Огляд хворого - гострі захворювання органів черевної порожнини
STATUS PRAESENS
ОГЛЯД ХВОРОГО
При деяких гострих захворюваннях органів черевної порожнини характерним є вираз обличчя хворого. Дуже бліде обличчя з краплями поту на лобі і в області брів характеризує гостру анемію. Апатичний особа з світло-сірим олов`яним відтінком, з запалими очима відзначається у хворих під час шоку, що виник в результаті розриву шлунка, странгуляційної недостатності, гострого некрозу підшлункової залози або забиття черевної порожнини. Особа з загостреними рисами, втягнутими щоками і запалими сумними очима є типовим для хворих з гострим перитонітом, важкої токсемией або зневодненням.
З іншого боку, діагноз, встановлений «з першого погляду», часто буває помилковим. Іноді дуже важке захворювання органів черевної порожнини не відбивається на обличчі хворого. Зовнішній вигляд у великій мірі залежить від реакції хворого і від часу, що пройшов від початку шоку. При деяких захворюваннях, наприклад гострому апендициті, гострому холециститі і т. Д., Вираз обличчя може бути незмінним.
Іноді хворі з розлитим перитонітом самі приходять в поліклініку. Гарний настрій, збудження і ейфорія можуть бути симптомом важкого токсичного перитоніту.
Мал. 14. Вимушене положення нижньої кінцівки, зігнутої в тазостегновому суглобі. Такий стан виникає в результаті запальних змін, розташованих близько m. iliopsoas.
Рух крил носа у хворого з високою температурою змушує підозрювати запалення легенів. Однак не можна переоцінювати цей симптом, тому що будь-яке захворювання органів черевної порожнини, яке викликає розлад дихання, може стати причиною цього симптому.
Слід звернути увагу на колір обличчя. Рум`янець, особливо на одній стороні, дозволяє припустити у хворого температуру, залежну від змін в легенях. Синюшність губ, особливо рано наступає незначне посиніння вушних раковин і кінчика носа, частіше за все говорить про розладах кровообігу серцевого походження. Дуже важливо визначити субжелтушное стан. На жаль, значна більшість хворих з гострими захворюваннями органів черевної порожнини надходить в лікарні і клініки у вечірній або нічний час і їх оглядають при електричному освітленні, при якому навіть чітко виражену жовтяницю важко визначити.
Прикладаючи тильну частину долоні до носа і обличчя хворого, визначають температуру і вологість шкіри. Холодний, спітнілий ніс і щоки можуть бути проявом загрозливою судинної недостатності або непритомності. Холодний липкий піт, що покриває відкриті частини тулуба і обличчя, повинен звернути на себе дуже серйозну увагу.
Пильне спостереження над поведінкою хворого в ліжку іноді може полегшити постановку діагнозу.
Хворий з вісцеральними болями, з печінковою і нирковою коліками, а також в перший період кишкової непрохідності поводиться дуже неспокійно, весь час змінює положення, займаючи найбільш часто становище на боці із зігнутими колінами, часто кричить або стогне. Іноді, почувши крик хворого, можна вже припустити існування гострої непрохідності або коліки. Хворий на прохання лікаря без великих труднощів сідає або змінює положення.
Зовсім по-іншому поводиться хворий з гострим перитонітом. Він лежить без руху, уникаючи будь-якого зусилля. У відповідь на прохання лікаря змінити положення робить це неохоче, шукає допомоги та щадить м`язи живота. При далеко зайшов перитоніті хворий іноді підгинає коліна для зменшення напруги м`язів черевної стінки. У разі існування запального процесу недалеко від стегнових м`язів, хворий згинає ногу в тазостегновому суглобі.
При спостереженні над хворим у лікаря створюється певне враження. Однак з цього не можна робити далекосяжних висновків щодо діагнозу або прогнозу, так як дуже багато залежить від стану хворого, ускладнень іншими захворюваннями, дії прийнятих ліків і інших невідомих нам умов.
Пульс. Безпосередньо після поверхневого огляду хворого треба досліджувати пульс. При цьому не слід забувати, що правильний пульс доброго наповнення і напруження може зустрічатися навіть при дуже важких захворюваннях органів черевної порожнини. Дуже часто в перші години хвороби пульс буває правильним і погіршується тільки разом із загостренням або поширенням її. Мабуть, немає такого хірурга, який би у хворого з гангренозний апендицитом не прощупується перед операцією пульс доброго наповнення. Правильний пульс не може з`явитися синонімом нормального стану черевної порожнини і не звільняє лікаря від подальшого дослідження.
Прискорення пульсу, як правило, супроводжує гострого перитоніту, кровотеч і шоку. Дуже швидкий, майже не відчутний пульс слабкого наповнення наголошується в останніх стадіях перитоніту. Поєднання такого пульсу з поганим виглядом хворого, покритого холодним потом, становить «signum mali omnis».
Найбільше значення має періодичне сосчітиваніе пульсу при неясному діагнозі. У таких випадках слід вимірювати пульс кожні 15-30 хвилин, записуючи його в історії хвороби. Прискорення пульсу і погіршення його наповнення зазвичай вказує на загострення або поширення запального процесу або на посилення кровотечі. Уповільнення ритму зустрічається часто в ранній період перфорації виразки шлунка, а потім іноді після перфорації червоподібного відростка при черевному тифі і в початковій стадії менінгіту.
Дихання. При правильному підрахунку кількість подихів становить 12-18 в хвилину. При диференціальної діагностики між захворюваннями черевної та грудної порожнини особливу увагу слід звернути на частоту і тип дихання. З деякими застереженнями можна керуватися таким правилом: якщо кількість подихів збільшено вдвічі, ніж зазвичай, це вказує на захворювання органів грудної порожнини. При розлитому токсичному перитоніті, при непрохідності, що протікає зі здуттям живота, або при важких внутрішніх кровотечах дихання може бути значно прискорено. Однак у деяких дуже збудливих людей дихання може бути вельми швидким і не відповідати змінам в черевній порожнині.
температура. Підйом температури є непостійним і нетиповим симптомом для окремих захворювань органів черевної порожнини. Вона взагалі часто змінюється при різних захворюваннях. У важких випадках гострих захворювань органів черевної порожнини, ускладнених шоком в перший період, температура рідко перевищує 37 °, частіше вона буває нижче 36 °. При ураженні очеревини, наприклад при апендициті, низька температура на початку хвороби через кілька годин піднімається, не перевищуючи, однак, 37,5-38 °. Як правило, у міру поширення процесу або загострення запалення температура підвищується. У пізній стадії гострих захворювань органів черевної порожнини спостерігається протилежне явище, коли в результаті всмоктування депресивно діючих токсинів температура тіла може бути нормальною і навіть нижче. При розриві труби в разі позаматкової вагітності, коли починається всмоктування крові, температура зазвичай підвищується до 37,8-38 °. При непрохідності температура зазвичай буває нормальною або дещо підвищеної. Гострі симптоми з боку живота, що починаються з підйому температури до 39 ° або вище, характеризують гостре запалення мисок, жовчного міхура, пневмонію або гострий плеврит. Така висока температура часто супроводжується ознобом.
Мал. 15. А - роздуті петлі тонкого кишечника-В - роздутий товстий кишечник.
Мова буває обкладеним рідко і тільки в початковий період гострих захворювань органів черевної порожнини. Характерні коричневі нальоти виникають пізніше. Перитоніт майже завжди супроводжується сухістю в роті. Мова буває сухим і матовим. Ми не вважаємо за необхідне досліджувати пальцем мову хворого, як роблять деякі лікарі, бо всі ці зміни і так добре видно. При уремії мову буває дуже сухим і покритий коричневим нальотом. Десни злегка опухлі, часто видно залишки їжі і як би бруд, що збирається біля коріння зубів.
огляд живота. Лікарі часто пропускають огляд живота, хоча такий огляд іноді може дуже багато дати при постановці діагнозу. При огляді хворий повинен лежати на спині з однією подушкою під головою. Рукою, подсунутой під спину, треба перевірити правильність його положення. Лікар сідає з правого боку. Хворого слід роздягнути і попросити його дихати спокійно. Необхідно, щоб погляд лікаря знаходився на рівні живота хворого, тому лікар повинен сидіти, а світло - падати відносно, бо тільки в такому випадку можна добре стежити за диханням хворого.
Контури нормального живота, видимі збоку, мають поглиблений вид (не рахуючи людей з сильно розвиненою жировою клітковиною). Абсцеси, великі пухлини матки, яєчника, шлунка, збільшену печінку і т. Д. Можна побачити іноді у формі обмежених випинань. У здорових людей (чоловіків) живіт рухається придихом, а при розлитому перитоніті залишається нерухомою, фіксованою. Хворий дихає виключно грудною кліткою. Іноді, уважно спостерігаючи за ним, можна виявити обмежене, збільшується випинання, відповідне сильним хвилях перистальтики. На противагу загальноприйнятій думці ця картина рідко зустрічається при гострій непрохідності кишечника. Вона частіше спостерігається у випадках хронічної і підгострої непрохідності його або хронічної непрохідності воротаря.
При сильному здутті живота у худих людей іноді можна бачити кишкові петлі у вигляді ступенів або паралельно йдуть поясів (рис. 15).
Роздування окремих кишкових петель найкраще можна виявити, злегка переміщаючи долоню з розставленими пальцями по поверхні живота.
Мал. 16. Вимірювання окружності живота.
Виявлення здуття живота дуже важливо для діагнозу гострого захворювання органів черевної порожнини. Ступінь його досить важко визначити при першому дослідженні хворого, тому необхідно спостерігати за змінами, що відбуваються. Можна вимірювати сантиметром окружність живота на рівні пупка (рис. 16). Деякі визначають здуття за допомогою умовної лінії, проведеної від лона до мечоподібного відростка (рис. 17). Нормальний контур живота розташовується нижче цієї лінії, при невеликому здутті вона виявляється на рівні лінії живота (плоский живіт), при значному здутті - проходить вище лонного зчленування. Слід пам`ятати, що при визначенні ступеня здуття за допомогою цього методу потрібно визначити товщину підшкірної клітковини, яка буває дуже товстої у повних людей.
Контури роздутого живота при непрохідності товстого кишечника бувають симетричними, при непрохідності тонкого кишечника найчастіше здувається подчревного область. На початку запального процесу до виникнення динамічної непрохідності живіт зазвичай буває поглибленим або, частіше, плоским. У міру наростання перитоніту або триваючої непрохідності здуття збільшується.
Мал. 17. Визначення прогресування здуття за допомогою уявної лінії
А - норма В - здуття (Requarth).
