Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки - гострі захворювання органів черевної порожнини

Розділ VII
ПЕРФОРАЦІЯ виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки проявляється настільки характерним комплексом клінічних симптомів, що діагностичні труднощі при ній виникають дуже рідко.

Мал. 61. Що спостерігається часто при перфорації шлунка переміщення вмісту шлунка, а потім і запального ексудату з епігастральній ділянці в праву клубову область (Bailey).
Перфорація виразки з наступним проходженням вмісту шлунка в вільну черевну порожнину виникає майже завжди на передній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки. Виразки, локалізовані на задній стінці, зазвичай пенетрируют в сусідні органи, перш за все в підшлункову залозу, і рідко вимагають негайного хірургічного втручання. Найбільш часто зустрічається локалізація перфорації шлунка і дванадцятипалої кишки показана в табл. 9. Диференціальний діагноз між перфорацією виразки шлунка і дванадцятипалої кишки дуже складний. Питання зазвичай вирішується під час операції. У жінок перфорація зустрічається рідше, ніж у чоловіків. У більшості випадків анамнез буває характерним для виразкової хвороби. Не можна забувати, що у деяких хворих перфорація може бути першим симптомом виразкової хвороби. Клінічна картина змінюється в залежності від поширення запального процесу і інфікування очеревини, починаючи від періоду появи раптових різких симптомів, періоду тимчасового удаваного поліпшення стану хворих і закінчуючи періодом прогресуючого перитоніту.
Період раптових різких болів. Вміст шлунка або дванадцятипалої кишки, виливаючись після перфорації, потрапляє на очеревину, викликаючи в ній дуже сильну реакцію в формі запального процесу. Цей процес, протягом перших годин (близько шести) в зв`язку з бактерицидною дією шлункового соку має характер небактериального хімічного запалення. Стан хворого в цей період зазвичай буває дуже важким, іноді спостерігається шок.

Період тимчасового удаваного поліпшення. Після зникнення початкових симптомів шоку загальний стан хворого і його самопочуття поліпшуються, що іноді є причиною діагностичних помилок. Хірург в цьому випадку може пропустити найбільш підходящий для проведення операції момент.

Мал. 62. Характерна іррадіація болів в область плечей. Вона виникає при подразненні середній частині діафрагми.

Період прогресуючого перитоніту. З моменту, коли бактерицидну дію шлункового соку припиняється, починає розвиватися бактеріальний перитоніт, викликаний найчастіше В. coli і стрептококами. Спостережуваний в перший період зелено-жовтий, в більшості випадків не містить бактерій ексудат замінюється типовим фіброзно-гнійним, інфікованим запальним ексудатом, характерним для розлитого перитоніту. Цей ексудат переміщається по певних шляхах (рис. 61), прямуючи до подчревной або поддіафрагмальной області. Клінічні симптоми відповідають типовій картині розлитого перитоніту.

Клінічна картина І ДІАГНОЗ

У 90% випадків захворювання починається раптово різким болем в животі, що з`являється на тлі повного благополуччя. Хворі порівнюють цей біль з «ударом ножа», «різким опіком кишок окропом», «різким витягуванням кишок» і т. П.
Біль з самого початку є дуже сильною, постійної, має характер соматичної болю.
Локалізована в початковий період в надчеревній області вище пупка, вона протягом невеликого часу охоплює всю черевну порожнину вздовж характерних просторів переміщення ексудату.
У 15-20% випадків хворі скаржаться на болі в плечах або надключичних областях-в правій - при перфорації розташованої до воротаря, в воротарі і дванадцятипалій кишці (рис. 62), в лівій - при виразці зводу і тіла шлунка. При перфорації дванадцятипалої кишки болі бувають сильнішими і локалізуються найчастіше в області правого підребер`я.
Хворі лежать спокійно на спині або на боці, зі злегка зігнутими колінами, уникають найменшого руху, яке може посилити їх страждання. На питання про локалізацію болів більшість з них вказує на надчревную область, іноді дуже точно визначаючи місце виникнення болю. У початковий період захворювання блювота - непостійний симптом. Пізніше, у міру прогресування перитоніту, вона буває більш багатою і частою. У початковий період, як уже згадувалося, сильні болі супроводжуються різким погіршенням стану хворих, які іноді в момент перфорації непритомніють. Пульс стає швидким, поганого наповнення і напруги, тиск падає, хворі покриваються холодним потом, кінцівки бувають холодними, дихання прискореним, грудним, з повною нерухомістю м`язів живота. При фізикальному дослідженні виявляється ряд характерних симптомів.
температура. У початковий період температура зазвичай буває нормальною і навіть зниженою. Вона підвищується пізніше, при прогресуванні перитоніту.
Пульс. У перші години шоку пульс буває прискореним, поганого наповнення. Однак він швидко повертається до норми і іноді стає навіть уповільненим (50-70 ударів в хвилину). У період прогресуючого перитоніту прискорюється пульс знову.

Мал. 63. Зникнення печінкової тупості (Z. Сорі).
Напруга стінки живота. Напруга стінки черевної порожнини разом з болем є найбільш характерним симптомом перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Ця напруга дуже характерно- воно буває виражено сильніше, ніж при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини. М`язи передньої стінки, особливо прямі м`язи живота, дуже сильно напружені ( «доскообразний»), в зв`язку з чим у людей з тонкою жировою клітковиною стає видимим гострий бічний край апоневрозу прямих м`язів і навіть поглиблення, відповідні зв`язкам. М`язову напругу настільки виражено, що при дослідженні навіть слабке натискання черевної стінки викликає дуже сильні болі. М`язову напругу через деякий час після перфорації поширюється на всю передню стінку живота, а іноді і на люмбальную область. Ця напруга зникає тільки при глибокому наркозі, в третій фазі третього періоду. При перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки перитонеальні симптоми і болючість при пальпації виражені по всій стінці живота.
Вільна рідина. У зв`язку зі значним м`язовим напругою і небажанням хворого змінити позу дуже важко виявити при перкусії вільної рідини.
У перші години після перфорації вільна рідина в малому тазі може взагалі не виявлятися. Якщо рідина є в достатній кількості або хворий поступив в пізній період захворювання, то при ректальному або вагінальному дослідженні виявляється характерна болючість при пальпації очеревини через дугласового простір. При цьому не пальпується ні ригідність, ні інфільтрати.
печіночне притуплення. Зникнення печінкового притуплення у хворих, у яких немає здуття кишечника, викликається присутністю вільного газу в черевній порожнині в правому поддиафрагмальном просторі. Поява цього симптому є дуже характерним і найчастіше говорить про перфорації шлунка. Для виявлення цього дуже цінного для діагностики симптому хворого потрібно перкутіровать в положенні на боці, по середній пахвовій лінії. Дослідження хворого, лежачого на спині, іноді може взагалі не дати позитивних результатів або привести до діагностичних помилок. Поява цього симптому є найчастіше свідченням перфорації, відсутність його не виключає можливості перфорації.
Якщо в разі існування перфорації не відзначається зникнення печінкового притуплення, то можна думати про:

1. відсутності повітря в перфорованому органі,
2. спайках в поддиафрагмальном просторі,
3. локалізації перфорації нижче рівня рідини, що міститься в шлунку (наприклад, при дуже рідкісної перфорації виразки, розташованої на великій кривизні),
4. малому перфорацію.

Зникнення печінкового притуплення, що спостерігається при перфорації шлунка і дванадцятипалої кишки, можна виявити також при:

1. здутті товстого кишечника, наприклад при обтураційній непрохідності в разі новоутворення лівої половини ободової кишки;
2. при здутті кишечника в разі перитоніту;
3. при положенні ободової кишки перед печінкою (так зване interpositio colonis),
4. при перфорації червоподібного відростка (рідко) і тонкого кишечника (наприклад, черевний тиф).

Кількість повітря в черевній порожнині залежить від:

1. величини перфорационного отвори;
2. локалізації перфорації (при виразках дванадцятипалої кишки і області зводу шлунка зникнення притуплення зустрічається рідше);
3. можливості склеювання отвори в шлунку і дванадцятипалої кишки сальником, сусідніми органами і спайками.

рентгенологічне дослідження. У 70-90% випадків перфорації шлунка або дванадцятипалої кишки за допомогою рентгенологічного дослідження можна виявити присутність газу в вільної черевної порожнини. Як уже згадувалося, знаходження вільного газу у хворого з гострими перитонеальними симптомами найчастіше свідчить про перфорацію виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Форма і величина міхура залежать від кількості повітря, будови грудної порожнини, форми діафрагми і печінки і від локалізації перфорації. На рентгенівському знімку можна відзначити вже 5-10 мл вільного повітря. Повітряний міхур може локалізуватися під печінкою, діафрагмою, перед печінкою (найчастіше) і збоку від печінки.
Просвічування або знімок виробляють в стоячому положенні (повітря видно під печінкою і під діафрагмою) і в лежачому на спині (повітря під печінкою) або на лівому боці (повітря близько печінки). Рентгенових промені направляють завжди горизонтально.
Вільний повітря на знімку представляється у вигляді менших або великих просвітлінь, в формі півмісяця (в стоячій позиції) або довгастих смуг (в лежачої позиції на спині і лівому боці). Просвітлення дуже добре видно по правій стороні. Деякі труднощі при діагностиці є в разі появи вільного повітря по лівій стороні, так як повітряний міхур в шлунку може імітувати вільний газ під діафрагмою. Це легко з`ясувати, якщо пам`ятати, що вільний повітря в лівому поддиафрагмальном просторі при положенні хворого стоячи знаходиться вище повітряного міхура в шлунку, відмежовуючи його стінку. У цих випадках видно також обмежений по обидва боки контур діафрагми товщиною 0,4-0,5 см.
Якщо до дослідження хворого в положенні стоячи є протипоказання, треба досліджувати в лежачому положенні на спині або на боці. Остання позиція є найкращою, так як дозволяє виявити навіть невеликі обсяги повітря, часто невидимого, якщо хворий стоїть. Якщо перше дослідження не дало позитивного результату, необхідно повторити його, залишаючи хворого в лежачому положенні на лівому боці протягом 1-2 годин. Незважаючи на присутність вільного газу в черевній порожнині, його можна не виявити в тих випадках, коли:

1. перфорація є невеликий,
2. рентгенівське дослідження проводиться в дуже короткий термін після перфорації,
3. шлунок не містить газу, на що вказує відсутність характерного повітряного міхура в шлунку під лівою діафрагмою.

Діагноз буває неважким в типових випадках. Він ґрунтується перш за все на:

1. раптовою появою дуже гострого болю,
2. доскообразний напрузі стінки живота,
3. зникнення печінкового притуплення,
4. типовому виразковий анамнезі.

Потрібно, однак, пам`ятати, що клінічна картина перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки змінюється в залежності від періоду захворювання.

1. В період появи раптових гострих симптомів є:
2. сильна раптовий біль живота, точно локалізуемое хворим,
3. поганий загальний стан хворого (нерідко шок),
4. нормальна або знижена температура,
5. поверхневе дихання,
6. блювота або блювотні рефлекси,
7. болю в області плечей або під ключицями.
8. У період тимчасового удаваного поліпшення:
9. блювота зникає,
10. болю живота слабшають,
11. вид хворого і його загальний стан поліпшуються,
12. температура нормальна,
13. пульс іноді нормальний або навіть уповільнений,
14. дихання поверхневе, грудне, з використанням допоміжних м`язів (рух крил носа),
15. доскообразное напруга стінки живота, болючість при пальпації, різко виражений перитонеальний симптом,
16. ректальное і вагінальне дослідження дугласова простору є болючим,
17. зникнення печінкового притуплення (досліджувати в положенні на боці),
18. присутність вільної рідини в черевній порожнині,
19. характерне положення хворого, який уникає будь-яких рухів.
20. У період прогресуючого перитоніту:
21. почастішання блювоти,
22. характерний вигляд хворого ( «перитонеальное особа»),
23. здуття живота, болючість, іноді послаблення м`язового напруги,
24. пульс швидкий, поганого наповнення,
25. підвищення температури,
26. прискорене і більш поверхневе дихання,
27. високий лейкоцитоз.