Внутрішні ущемлені грижі - гострі захворювання органів черевної порожнини

Такі грижі рідко є причиною виникнення непрохідності. Вони найчастіше не діагностуються перед операцією, протягом їх нагадує клінічну картину странгуляційної непрохідності відповідної ділянки кишечника, найчастіше тонкого. До них відносяться:

1. діафрагмальна грижа,
2. грижі в області зв`язки Трейца,
3. обмеження в кишенях сліпої кишки,
4. обмеження в дивертикулах сигмовидної кишки,
5. обмеження в отворі сальника,
6. обмеження в отворах брижі,
7. грижа запирательного отвори,
8. обмеження в області широкої зв`язки матки,
9. околопузирного грижі.

Діафрагмальнагрижа (рис. 114) може порушуватися:

Мал. 114. Обмеження діафрагмальної грижі (Requarth).

1. в отворі стравоходу (в цьому випадку є грижової мішок);
2. в місцях неповного з`єднання частин діафрагми в ембріогенезі обмеження виникає:

а) ззаду між реберної і хребетної частиною діафрагми [отвір Бохдалецкого (Bohdalecki)] -
б) спереду, між реберної і грудинной частиною діафрагми [так зване foramen Морганьи-Ларрі (Morgagni-Larrey)], при цьому немає грижового мішка.

1. в посттравматичних розривах діафрагми (коле поранення або удар, про який хворий не пам`ятає) - при цьому немає грижового мішка.

Досить рідко обмеження настає з правого боку, так як можливі отвори закриваються печінкою. Утиски з лівого боку зустрічаються часто і відносяться зазвичай до товстого кишечнику, шлунку і сальнику. Крім того, можуть ущемити тонкий кишечник, селезінка і іноді хвіст підшлункової залози.
У кожному разі гострого захворювання органів черевної порожнини у хворого з діагностованою діафрагмальної грижею потрібно зважати на можливість обмеження її. Клінічна картина захворювання залежить від защемленого ділянки кишки. Зазвичай симптоми не бувають різко вираженими. Хворі швидше скаржаться на біль в епігастральній і поперекової області, внизу грудної клітини, а також на загрудинную біль виникає при цьому синюшність викликана тиском роздутих кишок на органи грудної порожнини. Іноді при пальпації болюча епігастральній ділянці. Задишка і синюшність бувають більш вираженими при обмеженні вроджених діафрагмальних гриж, так як в цих випадках значну кількість кишкових петель проходить через великий отвір в грудну порожнину. У разі здуття переміщених кишок при дослідженні грудної клітини іноді можна виявити тимпанічнийперкуторний звук, а при аускультації - перистальтичні шуми, які в початковий період мають характер шумів при непрохідності. Дихальні шуми і проведення голосу частіше ослаблені. Найважливішим методом дослідження є рентгеноскопія. У всіх опублікованих випадках обмеження діафрагмальної грижі хворі оперировались пізно, частіше з помилковим діагнозом. Смертність при цьому захворюванні велика.
Грижа в області зв`язки Трейца. В області кута дванадцятипалої кишки є 9 кишень, які можуть стати причиною обмеження кишкової петлі. З них практичне значення можуть мати 4 кармана1:

1. recessus duodenalis superior,

Мал. 115. Область flexura - duodeno-jejunalis: 1 - recessus duodeno-jejunalis superior- 2 recessus duodeno-jejunalis inferior- 3 - recessus paraduodenalis Landzarti- 4 - recessus mesenterico-parietalis Waldeyer.

1. recessus duodenalis inferior,
2. recessus paraduodenalis Landzarti,
3. recessus mesenterico-parietalis Waldeyeri.

Найчастіше обмеження відбувається в fossa paraduodenalis Landzarti.
Клінічна картина не характерна. Деякі дослідники вважають, що в більшості гриж такого типу затискання нижньої брижової вени в грижових воротах може викликати симптоми більшого або меншого застою в мережі ворітної вени. Однак це не слід вважати правилом. Клінічна картина найчастіше відповідає гострій або підгострій високою обтураційній непрохідності тонкого кишечника або, що буває частіше, странгуляційної непрохідності.
Хворі при цьому скаржаться на триваючі протягом кількох років колікообразние болю в епігастральній ділянці. Такі болі посилюються після тривалого ходіння, стояння, фізичної напруги, часто іррадіюють в спину і зникають в лежачому положенні. Спочатку блювоти зазвичай не буває, так як непрохідність не відразу буває повною. Якщо іноді виникає блювота, то найчастіше це буває вміст шлунка. Болі бувають глибоко в епігастральній ділянці, по середній лінії живота або в лівому підребер`ї. Ущемлення піддається зазвичай великий відрізок тонкого кишечника. При рентгенологічному дослідженні в неострой стадії виявляється повільне випорожнення шлунка. Видно характерне скупчення тонкого кишечника в обмеженому просторі, частіше з лівої сторони або по середній лінії. При пальпації живота під час просвічування не можна розділити кишкові петлі. Створюється враження, що вони знаходяться в мішку.
Обмеження в кишенях сліпої кишки клінічно протікають як обтураційна або странгуляційна непрохідність нижнього відрізка тонкого кишечника. Правильний діагноз ставиться під час операції.
Обмеження в кишені сигмовидної кишки частіше відноситься до нижнього відрізку тонкого кишечника. Клінічні симптоми такі ж, як будь-якої іншої обтураційній або странгуляційної непрохідності. Найбільш сильна хворобливість і болю на початку захворювання локалізуються зазвичай по лівій стороні.
Обмеження в отворі сальника буває дуже рідко і може виникнути тоді, коли існують порушення процесів розвитку:

1. загальна брижа кишечника,
2. НЕ стався другий поворот кишечника, нефіксована брижі висхідної кишки,
3. виключно велике отвір сальника,
4. занадто довга брижа тонкого кишечника і коротка брижа поперечноободочной кишки.

Мал. 116. Грижа запирательного отвори.

Клінічно захворювання протікає як висока непрохідність тонкого кишечника. Правильний діагноз можна поставити тільки під час операції.
Обмеження в отворах брижі.
Ці отвори є пороками розвитку і хоча найчастіше зустрічаються в області ileum terminale, таке обмеження може виникнути на всьому протязі тонкого і товстого кишечника. Непрохідність виникає найчастіше в результаті ущемлення петлі кишечника в отворі. Клінічна картина характерна для непрохідності відповідного відрізка кишки. Виникненню гострих симптомів іноді передує періодична поява здуття і болю живота.
Дуже різко причиною гострої непрохідності може бути обмеження поперекової, сідничної грижі, а також області промежини. Обмеження розпізнається після лапаротомії, виробленої з приводу странгуляційної непрохідності.
Грижа запирательного отвори (рис. 116) виникає найчастіше у худих, астенічних людей. Характерним симптомом вважається зустрічається в 50% випадків комплекс Хоушіп-Ромберга (Howship, Romberg), що викликається тиском грижового мішка на запірательний нерв. При цьому хворий скаржиться на печіння, втрату чутливості, поява мурашок навколо коліна. Натуживание або кашель підсилюють біль в животі і виразне виникнення симптомів з боку запирательного нерва. Для полегшення стану хворої тримає стегно зігнутим, наведеним та в положенні супінації.
Ці симптоми стають найбільш вираженими при обмеженні. Тоді можна виявити хворобливість або навіть пропальпировать невелику пухлину на внутрішній поверхні стегна нижче і кілька до середини від стегнового каналу або в області ськарповського трикутника. Найчастіше грижовий мішок можна прощупати при ректальному або вагінальному дослідженні.
поперекова грижа. Грижові ворота можуть перебувати у верхньому або нижньому поперековому трикутнику.
Верхній трикутник Гринфельд, Лесхофт, Баронч (Grynfeld, Lesshaft, Barocz) обмежений зверху нижнім краєм m. serati posterioris inferioris і XII ребром, ніжнебокових межа його утворюється внутрішньої косою м`язом живота, а медійна - m. erector trunci. Ворота грижі прикриті ззаду m. latissimus dorsi.
Задненижней край зовнішнього косого м`яза живота і передньонижні край m. latissimus dorsi утворюють нижній трикутник Петіта. Ворота грижі прикриваються волокнами m. quadratus lumborum і внутрішнього косого м`яза живота. Найбільш слабким місцем цього трикутника є маленький простір вгорі, трохи нижче XII ребра, в якому волокна зовнішнього косого м`яза не покривають поперечну м`яз. Через цю область проходить XII міжреберних нервів з судинами.
Поперекові грижі великих розмірів можуть бути добре видно у вигляді має форму овалу або півмісяця. Іноді вони чітко збільшуються при кашлі. При великих грижах мішок може перебувати під шкірою. Грижі невеликого розміру можуть бути невидимими, а їх мішок може прикриватися внутрішньої і зовнішньої косими м`язами живота. До грижового мішка прилягає предбрюшинная жирова клітковина.
Так як ворота поперекових гриж бувають відносно широкими, то такі грижі порівняно легко вправити рукою. Обмеження частіше настає в верхньому трикутнику.
Седалищная грижа може виникати у великому чи малому сідничного отворі. У великому отворі грижової мішок може перебувати над або під грушоподібної м`язом. При обмеженні грижове кільце складають седалищная кістка і lig. sacrotuberosum. Найчастіше седалищная грижа діагностується при лапаротомії з приводу зовнішнього стискання кишечника. Видима седалищная грижа зустрічається надзвичайно рідко. Іноді її можна виявити у вигляді незначної пухлини сідничної області, що викликає хворобливість в місці проекції сідничних отворів поблизу краю великого сідничного м`яза. Іноді хворий скаржиться тільки на біль, иррадиирующую уздовж сідничного нерва.
Промежинні грижі можуть бути передніми і задніми.
Передня грижа промежини виникає майже виключно у жінок. Вона проходить в напрямку промежини, в великі губи, через щілини в області m. levator ani, грижової мішок таких гриж дуже часто містить частину сечового міхура.
Задня промежностная грижа спускається в напрямку промежини: у чоловіків - між сечовим міхуром і прямою кишкою в напрямку крижово-ректального простору-у жінок - між прямою кишкою і маткою, через щілини в м`язі, що піднімає задній прохід, або між останньою м`язом і куприком. Грижі такого типу виявляються в сідничного-прямокишковому просторі або нижче великого сідничного м`яза так само, як сідничні грижі.
Обмеження промежинних гриж зустрічається виключно рідко. Іноді вони створюють великі діагностичні труднощі. Їх важко відрізнити від пахових і стегнових гриж, особливо у жінок.
Пахова грижа, яка у жінок спускається в великі губи, проходить уздовж пахового каналу в напрямку краю малого таза. Канал промежностной грижі йде назад в напрямку до матки.
При промежностной грижі завжди можна одночасно виявити вільний пахової канал. Промежностную грижу можна пропальпувати ректально, а іноді і вагінально.
Канал стегнової грижі в протилежність промежностной йде вгору. При диференціальному діагнозі допомагає ректальное і вагінальне дослідження.
Обмеження в районі широкої зв`язки виникає іноді при вроджених дефектах очеревини, що покриває широкі связкі- вони частіше виникають з лівого боку. Клінічно вона протікає як непрохідність.
Околопузирного грижі бувають дуже рідко. Правильний діагноз ставиться під час операції.