Гостра непрохідність травного тракту - гострі захворювання органів черевної порожнини

РОЗДІЛ XI
ГОСТРА НЕПРОХОДИМОСТЬ травного тракту
Симптоми і клінічна картина гострої непрохідності травного тракту служать зовнішнім проявом патологічних змін і процесів, що відбуваються в кишечнику в черевній порожнині. Розуміння сутності цих змін дуже важливо як для діагностики, так і для лікування гострої непрохідності. Цілеспрямоване лікування повинно ґрунтуватися не тільки на правильному діагнозі, але і на ретельній оцінці патологічних процесів, найбільш важливі з яких наводяться нижче.
Непрохідність поділяється на:

1. механічну (ileus mechanicus):

а) обтураційну (ex obturatione),
б) странгуляционную (ex strangulatione);

1. динамічну (ileus dynamicus):

а) паралітичну (ileus paralyticus),
б) спастическую (ileus spasticus),
в) супроводжуючу перитоніт.

ГОСТРА МЕХАНІЧНА НЕПРОХОДИМОСТЬ

Гостра обтураційна непрохідність

Гостра обтураційна непрохідність виникає внаслідок закупорки кишечника зсередини або здавлення його зовні. Летальність в цій групі хворих сягає 24,5%.
Кишечник, що знаходиться вище перепони, буває роздутим, а нижче спавшегося. Причиною здуття є збираються в кишечнику рідину і газ. При короткочасної гострої непрохідності у здуття кишківника виявляється перш за все газ, при триваючої непрохідності у здуття кишківника превалює рідина.
Газ у здуття кишківника відбувається з трьох джерел. Він буває:

1. газом, дифундують із крові в непрохідну петлю кишечника (22% випадків);
2. повітрям, що потрапили в шлунок і кишечник в зв`язку з дихальними рухами грудної порожнини (68% випадків);
3. газом, що виникли в кишечнику внаслідок ферментації або процесу гниття (10% випадків).

Рідина в кишечнику відбувається з двох джерел. це:
1) невсосавшійся кишковий сік * і 2) запальнийексудат.
* Протягом доби в травний тракт виділяється:
Слини ............................................ 1500 мл
Шлункового соку ........................ 2500 мл на
Панкреатичного соку ................. 700 мл
Жовчі ............................................. 500 мл
Кишкового соку ............................ 3500 мл
Всього ....................................... 8200 мл
(За даними Кетуракіса (Kieturakis), XXXVII з`їзд польських хірургів в 1954 р в Лодзі).
Внаслідок скупчення в кишечнику газу і рідини виникають такі зміни:
1. Перистальтика кишечника, прагнучи подолати перешкоду, стає все сильнішою, проявом чого бувають типові вісцеральні болю, що носять характер кишкової коліки.

Мал. 100. При непрохідності товстого кишечника сліпа кишка, що має найтоншу стінку, піддається найбільшому здуття (Bailey).
Через деякий час перистальтика припиняється, так як ослаблений кишечник не в змозі більше скорочуватися. Стінка кишечника розтягується, колька зникає, з`являється значна здуття, іноді слабка біль.
2. Супутня блювота, яка може бути:
а) рефлекторної у відповідь на вісцеральні болю (ранній період),
б) так званої антіперістальтіческіе блювотою *.
У зв`язку зі скороченням довгастих м`язів і розтягуванням круглої мускулатури довжина роздутого кишечника зменшується на 20-33%, а вага в результаті зростає на 114%. Здоровий тонкий кишечник лопається при надування під тиском 140- 260 мм ртутного стовпа. Найбільш податливу стінку має сліпа кишка, яка роздувається першої. Вона лопається вже при тиску 80 мм. При непрохідності стінка кишечника буває більш податлива і лопається ще швидше. У людини при непрохідності тонкого кишечника, що триває 38-96 годин, тиск в ньому дорівнює 4-14 мл водяного стовпа. Під час посиленої перистальтичні хвилі воно збільшується до 20-30 мм водяного стовпа. При непрохідності товстого кишечника тиск досягає 15-20 мм водяного стовпа.

* Назва неправильне. Воно виникло в зв`язку з існуючими поглядами на те, що цей характер блювоти викликався антіперістальтікой (т. Е. Перистальтической хвилею в напрямку стравоходу). В даний час вважається, що такий перистальтики не існує. Блювота є наслідком переміщення вмісту кишечника від місця з більш високим тиском (яке є безпосередньо перед перешкодою) до місця з більш низьким тиском (яке знаходиться в більш високих відрізках кишечника).

Збільшення тиску в кишечнику викликає здавлювання судин, що є в його стінках, і тим самим поступово погіршує кровопостачання. Процес розвивається поступово. Спочатку, при незначному підвищенні тиску виникає венозний застій зі збільшенням тиску в капілярах, проникність яких сильно збільшується. При цьому з`являється підфарбований кров`ю транссудат, який накопичується в кишечнику, його стінках, а іноді навіть проходить краплями в вільну черевну порожнину. Надалі кровопостачання в кишечнику погіршується настільки, що артеріоли повністю стискаються. При цьому ставиться під загрозу життєздатність кишкової стінки.

Мал. 101. А - нормальні Взаимоотношения- В - у здуття кишечнику в результаті підвищеного тиску судини, що йдуть в кишкової стінки, піддаються здавлення (Elman, Cole).
Залежно від тиску зміни в кишечнику можуть бути різними: від поверхневого некрозу слизової до некрозу всієї стінки з перфорацією і наступним перитонітом. Найбільш виражені зміни виявляються зазвичай на краю кишечника, по протилежній стороні від брижі, в місцях найбільш поганого кровопостачання. швидше

Мал. 102. Хід судин в стінках різних ділянок кишечника (Wangensteen).
ці зміни виникають в дванадцятипалій кишці, що пояснюється різним розташуванням судин в окремих відрізках кишечника.
На підставі літератури створюється враження, що до теперішнього часу немає переконливих даних, що вказують на те, що роздутий кишечник стає проникний тільки тоді, коли в його стінці розвинувся некроз. Експериментальні дослідження підтверджують деякі припущення. Проникність стінки кишечника і некроз її залежать від ступеня здуття кишечника і тривалості непрохідності. При невеликому підвищенні тиску, але при тривалій непрохідності проникність підвищується.
Здуття кишечника впливає на венозний тиск. У нижніх кінцівках воно підвищується з 14-20 до 29 мм водяного стовпа, а час кровообігу в них подовжується з 35 до 52 секунд. Зменшення об`єму циркулюючої плазми при непрохідності, яка триває 4-6 годин, так само 36,4%, а після 24 годин досягає 55%.
Роздратування нервової системи, що виникло при непрохідності, можна зменшити під час операції введенням в брижі новокаїну.
Є багато прихильників так званої токсичної теорії непрохідності, по якій загальні зміни і можлива смерть є наслідком всмоктування в кровотік токсичної речовини або речовин, що знаходяться в кишечнику вище перешкоди. Правильність цього припущення до теперішнього часу не може вважатися доведеною. Токсичні речовини при непрохідності не виділені.
При непрохідності, якщо є здуття кишечника, всмоктування через лімфатичні і венозні судини погіршується.

Мал. 104. Анатомічна будова баугиниевой заслінки.
Клінічна картина і симптоми розладу організму при непрохідності залежать від локалізації її. При непрохідності в високих відрізках кишечника симптоми бувають сильно вираженими, в клінічній картині домінують симптоми порушення водного та сольового обміну. При непрохідності в нижній частині тонкого кишечника в клінічній картині переважають симптоми, пов`язані зі збільшенням тиску в кишечнику.

Мал. 103. Схема Smith. Можлива роль токсемії і порушення водно-сольового обміну при непрохідності.
А - високої і В - низької тонкого кишечника (Smith).
До них відносяться розлади перистальтики, розлади кровообігу в стінці кишечника, розмноження бактерій, пошкодження проникності стінки кишечника з можливим проникненням через неї бактерій. Може бути, при цьому непрохідності грає роль і токсемія, викликана всмоктуванням гіпотетичного токсичного чинника. За Смітом, можна прийняти, що при непрохідності верхнього відрізка тонкого кишечника смерть в 95% випадків викликається від розладу водно-сольового обміну, а в 5% - токсемией. Чим нижче місце розташування непрохідності, тим роль токсемії стає більшою, так що в деяких випадках і на певній висоті співвідношення дефіциту, з одного боку, води і солей, з іншого - токсемії дорівнює 50-60%. При непрохідності нижнього відрізка тонкого кишечника це відношення дорівнює 80% для токсемії і 20% для порушення водно-сольового обміну.
Непрохідність товстого кишечника характеризується специфічним симптомокомплексом, при якому немає токсемії. Така непрохідність протікає повільніше, небезпечні для життя загальні симптоми з`являються пізніше. Мабуть, при цій формі непрохідності токсичний фактор не грає ніякої ролі. Товстий кишечник, відокремлений від тонкого баугиниевой заслінкою, не слід вважати тільки продовженням тонкого кишечника. Це зовсім обмежена, самостійна частина кишечника. Баугиниевой заслінка відкривається тільки в одному напрямку, переміщаючи їжу з тонкого кишечника в товстий. Рух в протилежному напрямку стає можливим тільки в тому випадку, якщо заслінка анатомічно сформована неправильно або тоді, коли виникають дискинетические розлади, що викликають її недостатність. У зв`язку з вищевикладеним при обтураційній непрохідності товстого кишечника поведінку тонкого кишечника може бути наступним:

1. При нормальному будові і функції заслінки, при дуже роздутий товстому кишечнику тонкий кишечник, добре нужду в товстий, буває невздутим і незміненим.
2. При анатомічної і функціональної недостатності заслінки здуття є як в тонкому, так і в товстому кишечнику.
3. При дуже рідкісних функціональних розладах заслінка може не пропускати вмісту тонкого кишечника в сліпу кишку. Згодом це викликає непрохідність товстого кишечника типу замкнутої петлі і звичайну непрохідність нижнього відрізка тонкого кишечника.

Гостра странгуляційна непрохідність

Странгуляционная непрохідність призводить не тільки до закупорки кишечника, але і до стиснення кишкових судин. У зв`язку з цим дуже швидко настає некроз стінки кишечника, що вже з самого початку процесу створює можливість виникнення перитоніту, симптоми якого є першою і основною рисою, що відрізняє клінічно обидва типи непрохідності. Летальність в цій групі хворих буває дуже високою (34,7%).
Значно гірший прогноз при странгуляційної непрохідності обумовлюється шоком, що виникають в результаті:
а) додаткової втрати циркулюючої крові в брижі і стінки странгулірованного кишечника-
б) залучення до процесу багато иннервирована брижі.
Втрата циркулюючої крові, тиск крові і прогноз бувають
прямо пропорційні увазі затиснутих судин і розміром відрізка кишечника, позбавленого кровообігу. Найбільші порушення кровообігу виникають при стисненні одних венозних судин. Експериментально доведено, що при перев`язці однієї вени втрата циркулюючої крові досягає 55%, при перев`язці кишечника з брижі - 35%, а при перев`язці артерії - 20%.
У патологічному процесі у людини, як правило, стискаються і артерії, і вени. Клінічна картина залежить від ступеня і взаємного відносини стиснення в кожному окремому випадку. Переважання недостатності артеріального кровообігу висуває на перший план симптоми перитоніту, переважання венозного застою - втрату циркулюючої крові і симптоми шоку.
Залучення до процесу багато иннервирована брижі підсилює шок і викликає ряд судинних порушень, що погіршують кровопостачання кишечника, а тим самим збільшує можливість виникнення перитоніту. Про це потрібно пам`ятати під час операції, прагнучи виключити спазматичний фактор застосуванням додаткової анестезії брижі.