Тактика хірурга при пошкодженні паренхіматозних і сечової системи органів - гострі захворювання органів черевної порожнини
ТАКТИКА При пошкодженні паренхіматозних органів
Тактика при пошкодженні печінки.
При малих пошкодженнях, що не супроводжуються шоком, кровотечами і перитонеальними симптомами, можна застосувати консервативне лікування. Хворому призначають абсолютний спокій, через кожні 15-20 хвилин вимірюють пульс і тиск. При більш великих пошкодженнях, особливо що супроводжуються симптомами великого кровотечі, обов`язково проведення лапаротомії.
При діагностуванні пошкодження печінки до операції найбільш зручним є розріз Кохера або верхній правий параректальної розріз. Маленькі некровоточащій рани не вимагають зашивання. Більш поверхневі ушкодження і розриви, розташовані в краї печінки, можна зашити. При великих пошкодженнях, що йдуть в глибину паренхіми органу, спроби накладення швів зазвичай закінчуються невдачею: шви, незважаючи на підкладання шматків м`язів або фасції, не тримаються. Тому, якщо одна або дві спроби накладення швів не дають результату, слід зупинити кровотечу гемостатической губкою, а якщо її немає, потрібно обмежитися ретельним тампонуванням. Видимі кровоточать судини слід перев`язати. Дренування подпеченочной області та черевної порожнини є обов`язковим.
Тактика при пораненнях селезінки.
Єдино правильним в таких випадках є проведення екстреної спленектомії. Пам`ятаючи про можливість пізнього кровотечі, слід видалити поранену селезінку навіть якщо стан хворого поліпшується. Спроби зшивання паренхіми селезінки малоуспішні. Після проведення спленектомії слід перевірити сусідні органи. При лівосторонніх пораненнях грудної клітки і живота в зв`язку з можливістю ушкодження інших органів операційна тактика залежить від інших симптомів.
Тактика при пошкодженнях жовчних ходів.
У разі пошкодження жовчного міхура найбільш часто проводиться холецистектомія. У виняткових випадках, коли пошкодження невелике, отвір можна зашити або накласти екстрений свищ, сподіваючись на подальше закриття його. Дуже рідко зустрічаються пошкодження загального протоки слід в міру можливості відновити в порядку екстреної операції.
Тактика при пошкодженнях підшлункової залози.
Рідина в черевній порожнині прозора, безбарвна, іноді каламутна, як при гострому некрозі підшлункової залози. Через lig. gastrocolicum просвічує гематома. У черевній порожнині, як і при гострому некрозі цієї залози, виявляються множинні маленькі осередки некрозу жирової тканини. Вони можуть виникати вже через 6 годин після травми.
Хірург доходить до підшлункової залози найкраще через lig. hepato-gastricum або gastrocolicum. Кровоточать судини залози прошиваються. Розірвана підшлункова залоза або її капсула зашивається, якщо операція проводиться незабаром після травми. Пізніше паренхіма і капсула стають крихкими, шви не тримаються. Шов накладається шовковими нитками і прикривається сальником або листком lig. gastrocolicum. Область підшлункової залози слід ретельно дренувати, вводячи також марлеві тампони.
Якщо накласти шов не представляється можливим, то слід обмежитися дренированием. Якщо під час лапаротомії хірург переконається в тому, що капсула залози залишилася неушкодженою, він не повинен розкривати її навіть тоді, коли побачить просвічують через капсулу осередки некрозу.
Аналогічно гострого некрозу підшлункової залози слід дренувати кишеню сальника, вводячи дренаж і марлеві серветки.
Тактика при поєднаних вогнепальних пораненнях грудної та черевної порожнин досі повністю не визначено. Тактика більшою мірою залежить від постачання чергового хірургічного відділу.
При вогнепальних пораненнях зі вхідним отвором в черевній області операцію слід починати з лапаротомії. У тих випадках, коли отвір в діафрагмі невелике і накласти шви з боку черевної порожнини неможливо, не слід намагатися його закрити par force.
Вогнепальні поранення зі вхідним отвором в області грудної клітини. При пораненнях невеликих розмірів з правого боку лікування може бути консервативним у тих випадках, коли:
а) немає великого пошкодження стінки грудної клітки (перелом ребер, великий розрив стінки грудної клітини) -
б) напрямок ранового каналу, певне клінічним і рентгенологічним дослідженням, вказує, що куля не пройшла через печінку, що не викликала великого печінкового кровотечі (необхідно постійне спостереження) -
в) немає симптомів крововиливу або перитоніту, стан хворого задовільний.
У всіх інших випадках обов`язково операційне лікування.
При правобічних вогнепальні поранення з великим ушкодженням грудної клітини операцію слід починати з обробки рани і з можливою торакотомии, під час якої слід перевірити стан органів грудної клітини.
При пораненнях із значним лівостороннім пошкодженням грудної клітки, коли рентгенологічне дослідження вказує на присутність кулі в лівій надчеревній області або коли клінічним дослідженням виявляються перитонеальні симптоми, потрібно проводити торакотомию через нижні міжребер`я, контролюючи органи черевної порожнини через діафрагму.
При лівосторонніх пораненнях з невеликими симптомами з боку грудної клітки і вираженими перитонеальними симптомами операцію слід починати з лапаротомії. Особливим показанням до лапаротомії є поранення, при яких є підозра на пошкодження товстого кишечника. Це правило обгрунтовано як при одиничних, так і при множинних вогнепальних пораненнях грудної та черевної порожнин.
При одночасному пошкодженні грудної клітини, нирки і товстого кишечника операцію доцільніше починати з люмботомія.
При вогнепальних пораненнях грудної клітки, які направляються в забрюшинную клітковину, тактика лікаря залежить від ступеня пошкодження грудної клітини. Лікування може бути консервативне. Іноді проводиться торакотомия.
При пораненнях грудної клітки з пошкодженням нирки без пошкодження інших внутрішніх органів черевної порожнини операцію треба починати з люмботомія.
При відсутності апаратури для операції на грудній порожнині в кожному випадку поєднаного поранення грудної та черевної порожнини, при якому є підозра на пошкодження органів черевної порожнини, слід виробляти лапаротомию. Отвір у стінці грудної клітини необхідно закрити, попередньо ввівши сульфаніламіди і антибіотики.
ТАКТИКА При пошкодженні ОРГАНІВ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Поведінка при пошкодженнях нирки.
У цих випадках лікування в основному оперативне. При ударах або пораненнях нирки показаннями до люмботомія є: з`явилися безпосередньо після поранення симптоми важкого небезпечного для життя кровотечі, постійне погіршення загального стану хворого, гематурія, що триває більше 48 годин, вогнепальне поранення, виявлення або підозра на пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини.
Мал. 194. Розріз для підходу до нирці, що дозволяє контролювати черевну порожнину.
Спроба консервативного лікування може бути проведено лише при підшкірному ушкодженні нирки і то лише в тих випадках, коли на підставі клінічного дослідження хірург може судити, що пошкодження є невеликим. Обов`язковою є постійний контроль за пульсом і тиском, а також порівняння чергових порцій сечі. Зменшення гематурії і поліпшення загального стану хворого говорить на користь продовження консервативного лікування. Вогнепальні поранення з гематурією ниркового походження завжди вимагають люмботомія.
При діагностуванні ізольованого пошкодження однієї нирки слід виробляти типову люмботомію. При діагностованому або передбачуваному пошкодженні органів черевної порожнини показаний більш широкий поперечний розріз в положенні хворого на боці - так, щоб один кінець розрізу доходив до зовнішнього краю прямого м`яза або навіть переходив через нього, а інший кінець досягав середньої пахвовій лінії. При вогнепальне поранення в випадках найменшої підозри на ушкодження органів черевної порожнини слід розкрити черевну порожнину і особливо ретельно перевірити прилеглий до нирці ділянку товстого кишечника. Необхідно провести мобілізацію фіксованих частин ободової кишки і проконтролювати передню і задню стінки кишечника. Така лапаротомія відкриває хороший доступ для огляду всієї черевної порожнини.
Винятком є ожирілі люди, у яких при пошкодженні нирки і органів черевної порожнини краще зробити поперечний розріз в положенні хворого на спині. Черговість операції на нирці і органах черевної порожнини залежить від тяжкості ушкодження. Зазвичай слід починати з зупинки кровотечі з нирки.
Якщо при лапаротомії в положенні хворого на спині несподівано виявлено пошкодження нирки, то після контролю органів черевної порожнини найкраще закрити рану, покласти хворого на бік і зробити люмботомію.
Перед проведенням операції на нирці слід переконатися, що у хворого є друга нирка. Аплазія однієї нирки зустрічається настільки часто, що дослідження іншої є обов`язковою умовою в кожному випадку пошкодження нирки. При відсутності достатніх доказів наявності іншої нирки після проведення хромоцистоскопии, оглядового знімка черевної порожнини, урографії слід під час операції перевірити пальпацией другу нирку.
Викорінення нирки показана у випадках:
- відриву ніжки нирки;
- розриву нирки в декількох місцях;
- розриву паренхіми нирки, що доходить до миски. При цьому ніжка нирки настільки коротка, що виведення нирки і накладення шва технічно дуже важко або навіть неможливо;
- ушкодження хворої нирки.
Якщо після накладення затискачів на коротку ніжку нирки і екстирпації нирки не можна добре перев`язати судини, слід залишити затискачі в рані. Через 4-5 днів їх знімають.
При менших пошкодженнях нирки слід завжди спробувати зашити її або провести часткову резекцію. Якщо шов розриває паренхіму, то кінці нитки потрібно пов`язувати на підкладений шматку м`язи або зв`язки. Резекцію легше проводити на нижньому полюсі. Для резекції верхнього полюса необхідна мобілізація всієї нирки і виведення її в рану. Слід завжди прагнути сікти частини нирок клинообразно, накладаючи кетгутовие шви на всю товщину.
Іноді, незважаючи на екстирпацію пошкодженої нирки, протягом декількох днів може тривати гематурія. Унеможлививши пошкодження іншої нирки, слід пам`ятати, що гематурія може викликатися виділенням згустків з сечового міхура.
Пошкодження сечового міхура.
Після типового внебрюшінного підходу до сечового міхура і видалення згустків значні труднощі можуть виникнути при пошуках раневого отвору. Його краю можуть настільки щільно закриватися, що дуже важко знайти отвір в набряклою, забитою скороченою стінці міхура. Так як поздовжні м`язи сечового міхура є сильнішими, ніж поперечні, то рани мають зазвичай поздовжнє розташування. У зв`язку з цим рану міхура слід шукати в поздовжньому напрямку, розсуваючи товсті складки спав, скороченого міхура.
Пошкодження передньої і бічної стінок сечового міхура часто супроводжуються переломами лонних кісток з подальшим остеомієліт. Такі відламки, стикаючись майже безпосередньо з захистом раною, затримують або навіть унеможливлюють її загоєння. Пам`ятаючи про це, рани сечового міхура слід ретельно зашивати двоярусним вузлуватим швом, уникаючи сильного затягування їх.
При переломах таза не можна допускати зіткнення рани з поверхнею зламаних кісток, покриваючи рану жирової клітковиною. Недоцільно пришивати міхур до передньої стінки черевної порожнини. Навпаки його треба якомога глибше занурити в малий таз. Кісткові уламки видаляють навіть в тому випадку, якщо вони тримаються на подкостніце. Якщо рану міхура вдалося добре зашити, тоді слід дренувати предбрюшинное простір і обмежитися залишенням в сечовому міхурі катетера a demeure. При великому, важкому для зашивання дефекті стінки сечового міхура потрібно виробляти цістостомію, прагнучи ввести дренажну трубку якомога вище над лобковим зчленуванням.
При пошкодженні підстави сечового міхура створюються великі технічні труднощі для накладень швів. Підстава сечового міхура і бічні поверхні шийки малорухливі або зовсім без листя. Іноді вони занурені в сполучну тканину, яка відокремлює сечовий міхур від країв таза і його дна, яке створюється m. levator ani. Ці слабо скорочуються частини сечового міхура дуже важко обробити і накласти на них шви, тому при таких пошкодженнях завжди може виникнути натяг швів. Накладення швів зсередини також важко і ненадійно, тому рану цієї частини сечового міхура зашивають без висічення її країв. Важкий доступ до нижніх частин сечового міхура можна полегшити, уклавши хворого головою вниз. У більшості випадків це дозволяє зробити гарне двошарове зшивання сечового міхура без натягу.
Пошкодження шийки і підстави сечового міхура вимагають особливо старанного дренування рани. Деякі лікарі не обмежуються дренуванням простору Ретціюса (Retzius) і вводять через промежину додаткові дренажі.
Свищ сечового міхура накладається виключно рідко, тільки в тих випадках, коли не вдалося вшити рану. У всіх інших випадках накладається катетер a demeure.
При вогнепальних внебрюшінний пораненнях сечового міхура часто пошкоджується також анус. В такому випадку, крім свища сечового міхура, слід накласти каловий свищ, найкраще на поперечноободочную кишку.
Мал. 195. Положення Тренделенбурга зі значним зниженням голови. Це дозволяє іноді зашити низькі поранення сечового міхура і шийки.
Якщо після внебрюшінного відкриття сечового міхура хірург переконається в тому, що міхур не пошкоджений, необхідно продовжити розріз вгору і оглянути міхур з боку черевної порожнини.
Внутрішньоочеревинні травми.
Лапаротомія в подчревной області. Після обробки зазвичай добре видимих і легко доступних ран дна і задньої стінки сечового міхура найкраще накласти на них кетгутовие двоярусні шви, які не захоплюючі слизової оболонки. Поранення сечового міхура, розташовані низько в районі plica vesicalis transversa і особливо нижче брюшинной складки, зручніше зшивати всередині сечового міхура, через додатковий розріз на дві або продовження розрізу вгорі. Якщо рану вдалося вшити добре, не слід накладати внебрюшинний свищ міхура, обмежуючись лише накладенням катетера a. demeure. Накладення свища міхура, розташованого якомога вище, є доцільним у разі, коли не вдається щільно вшити рану міхура. Під час лапаротомії ретельно перевіряється черевна порожнина, що особливо важливо при вогнепальні поранення.
Пошкодження задньої уретри.
Якщо стан хворого задовільний, то слід проводити екстрене відновлення уретри на катетері, введеному в сечовий міхур. Під час подібної операції зазвичай необхідна додаткова цистостомія, так як оголення пошкодженого місця з боку промежини, неважка при пошкодженнях передньої уретри, буває дуже складним при розриві задньої уретри навіть в тому випадку, якщо операція проводиться далеко назад в везико-ректальному просторі. Якщо можна, слід накласти шви, що стягують через паренхіму простати і через м`язи сечостатевого трикутника. Якщо не можна підійти до ушкодженого місця уретри, потрібно обмежитися введенням катетера в сечовий міхур.
Накладення свища сечового міхура, викликане необхідністю, може стати причиною пізніх рубцевих звужень. Однак іноді ми повинні обмежуватися накладенням свища, так як немає задовільних умов для екстреного відновлення пошкодженого каналу.
