Тактика хірурга при травмах черевної порожнини - гострі захворювання органів черевної порожнини
При сумнівному діагнозі або при вогнепальні поранення, коли лікар не може точно визначити напрям раневого каналу або підозрює множинні пошкодження внутрішніх органів, найкраще провести лапаротомію. Після того як визначено тип і розмір пошкодження, в необхідному випадку можна продовжити розріз догори або вниз. Однак якщо при дослідженні виявиться пошкодження нерухомих частин кишечника, печінки, нирки, селезінки, на нашу думку, найкраще зробити додатковий розріз. З метою ретельної ревізії районів вигину товстого кишечника, печінки, селезінки слід проводити розріз під відповідною реберної дугою. При пошкодженні нирки необхідна люмботомія або додатковий поперечний розріз в середній частині живота.
Якщо поранення проникає в черевну порожнину, операцію слід починати з лапаротомії. Рана січуть після операції. Винятки становлять рани області сідниць і таза, при яких може бути забрюшинное пошкодження прямої кишки. При висічення рани можна отримати хороший доступ до цієї кишці. Якщо, крім вогнепального поранення або підшкірного розриву, виявляються інші пошкодження, особливо ззаду, слід ліквідувати їх також через розріз черевної порожнини, бо повертання хворого на живіт після розтину черевної порожнини небажано. Виняток становить кровотеча в черевну порожнину, при яких слід насамперед зупинити його.
У випадках з невизначеним напрямком ранового каналу, як і при підозрі на множинні поранення внутрішніх органів, найкраще провести серединний розріз, обходячи пупок зліва. Після розтину черевної порожнини майже завжди виявляється кровянистая рідина. Велике крововилив вказує на пошкодження брижі, печінки або селезінки, яке слід зупинити перш за все. Смердючий запах або каловое вміст кажуть про пошкодження товстого кишечника. Якщо немає великого крововиливу, найкраще почати з дослідження товстого кишечника, при пошкодженні якого слід обробити отвір з метою зменшення інфікування. Можливе роз`єднання кишечника слід відкласти. Потім перевіряють тонкий кишечник, починаючи з flexura duodenojejunalis. Тонкий кишечник після анестезії брижі витягають невеликими ділянками (по 15-20 см) і оглядають по всьому колу, звертаючи увагу також на стан брижі. Невеликі пошкодження кишечника, які не потребують резекції, зшивають відразу ж, великі обробляють. Резекцію відкладають, неушкоджені ділянки кишечника після їх перевірки знову вправляють в черевну порожнину, потім перевіряють селезінку, печінку і нирки. При контролі печінки слід обов`язково перевірити її купол.
пошкодження шлунка. Найкращий доступ при пошкодженні шлунка забезпечує серединний розріз в надчеревній області. При вогнепальних пораненнях у фронтальній площині, особливо тоді, коли є підозра на пошкодження сусідніх органів, зручним є поперечний розріз. Пошкодження шлунка слід вшивати поперечними двоярусними швами. При великих поширених пошкодженнях шлунка потрібно спробувати зшити або навіть з`єднати розірвані частини. Резекція проводиться тільки за виняткових обставин. При ранах передньої стінки шлунка слід обов`язково перевірити його задню стінку, ділянки кривизни і lig. hepatoduodenale, в якій часто виявляються великі гематоми, що виникли внаслідок пошкодження великих судин шлунка. Внутрістінні гематоми шлунка слід оглядати особливо ретельно у зв`язку з можливістю виникнення подальшого некрозу. Гематому треба прикрити складкою шлунка або сальником. Дуже старанно слід прошити кровоточать судини пошкодженої слизової шлунка. Невиконання цього може бути причиною виникнення пізніх кровотеч після операції. Якщо пошкодження стосується тільки шлунка, черевна порожнина не дренується.
Пошкодження дванадцятипалої кишки. Невелике пошкодження першої частини дванадцятипалої кишки закривається поперечними швами, як при перфорації шлунка. При дуже великих пошкодженнях цієї області показана резекція шлунка по типу Більрот II. Невелике пошкодження передньої стінки другій частині дванадцятипалої кишки можна вшити після мобілізації дванадцятипалої кишки. Вшиваються кишка поперечно або поздовжньо в залежності від величини пошкодження. При великих пошкодженнях передньої стінки другій частині дванадцятипалої кишки слід провести резекцію типу Більрот II. Отвір в дванадцятипалій кишці закривається щільно, в разі необхідності дванадцятипалу кишку мобілізують. При пошкодженнях задньої стінки другій частині дванадцятипалої кишки слід мобілізувати її за методом Кохера, роблячи рухомим печінковий кут ободової кишки і частина поперечноободочной кишки. Шов в місці пошкодження повинен бути двоярусним, вузлуватим і накладено ретельно. Дренаж заочеревинного простору необхідний. При повному розриві дванадцятипалої кишки в області flexura duodeno-jejunalis слід закрити периферичний ділянку дванадцятипалої кишки і провести анастомоз тонкої кишки з дванадцятипалої, додаючи анастомоз Брауна (Braun).
ТАКТИКА ПРИ УШКОДЖЕННЯХ ТОНКОГО І товстого кишечника
Тонка кишка. Значне звуження тонкого кишечника, що є причиною виникнення непрохідності, зустрічається рідко. Рідкий вміст зазвичай без утруднень проходить навіть через звужені ділянки. Якщо, проте, пошкодження є великим і хірург побоюється освіти великого звуження, то після зшивання кишечника слід накласти ентероанастомоз.
Резекція кишечника показана тільки в тих випадках, коли:
а) пошкоджений велику ділянку кишечника-
б) є кілька поранень кишечника, розташованих на невеликій ділянці близько один від одного-
в) спостерігається пошкодження судин брижі, загрозливе виникнення некрозу стінки кишечника;
Відео: Лапароскопічні операції у тварин. Операції у тварин в Свій Доктор
г) є удар стінки кишечника, підозрілий щодо виникнення некрозу.
Слід уникати множинних резекцій.
поранення брижі. Виключно рідко зустрічається пошкодження брижі без пошкодження тонкого кишечника. Кровотеча з судин брижі тонкого кишечника може бути рясним і його слід зупинити якомога швидше. Поранення брижі можуть перебувати в різних ділянках.
Пошкодження поблизу кишкового краю брижі, розташовані перпендикулярно по відношенню до довгої осі кишечника, можуть легко викликати некроз стінки кишечника. Резекція показана в тих випадках, коли довжина анемічного ділянки кишечника більше 5-6 см. У середній частині брижі такі рани в зв`язку з присутністю множинних артеріальних дуг викликають зазвичай велике крововилив, проте при цьому некроз стінки кишечника відбувається рідко.
Мал. 192. А, В - поранення брижі.
Крововилив у підстави брижі може бути великим. При пошкодженні великих судин є загроза омертвіння широкого ділянки кишечника.
Слід перев`язати кровоточать судини або обшити всю ділянку брижі, з якого тече кров. При пошкодженні великих судин слід перевірити життєздатність кишечника і в разі виявлення некрозу резецировать відповідну ділянку кишечника або, якщо стан хворого дозволяє, в крайньому випадку вивести підозрілий ділянку.
Товста кишка. Тактика хірурга залежить від розміру пошкодження і локалізації рани кишечника. У кожному разі вогнепальних поранень черевної порожнини слід перевірити товстий кишечник, особливо ті ділянки, які знаходяться поблизу раневого каналу. Перевіряти необхідно як рухомі, так і нерухомі частини кишечника і всю його поверхню. Якщо вогнепальне поранення мається на районі сигмовидної кишки, низхідній ободової кишки або її вигинів, слід ретельно переглянути всі знаходяться в цих місцях ділянки кишечника, перевіряючи чи немає пошкоджень на задній, невидимою з боку черевної порожнини поверхні ободової кишки. При підшкірних травмах для виявлення заочеревинної гематоми або синців слід контролювати відповідні ділянки товстого кишечника. Показанням до роз`єднання фіксованих частин товстого кишечника є: пошкодження передньої стінки, виявлення точкових крововиливів, гематом, заочеревинних синців, розташованих по сусідству з кишечником, а також вогнепальне поранення, коли напрямок каналу вказує на можливість пошкодження заочеревинних ділянок товстого кишечника.
Тактика поведінки залежить від розмірів ушкодження та локалізації рани. Застосовують наступні операції: резекцію, виведення, накладення
швів на кишечник з утворенням калового свища, зашивання товстого кишечника з дренажем черевної порожнини.
Резекція показана тільки при великих пораненнях сигмовидної висхідної ободової кишки і ілеоцекального кута. У цих випадках проводиться резекція правої половини ободової кишки з накладенням анастомозу клубової кишки кінець в кінці або кінець в бік. Заочеревинного простору слід дренувати з додаткового розрізу, вводячи при цьому сульфаніламіди, пеніцилін і стрептоміцин.
Мал. 193. Виведення товстого кишечника.
виведення. Цей метод під час другої світової війни був визнаний найбільш доцільним в більшості випадків пошкоджень товстого кишечника. Воно показано: при великих пошкодженнях рухливих ділянок товстого кишечника (поперечноободочная і сигмовидна кишки), пошкодженнях фіксованих ділянок товстого кишечника (крім висхідній кишки і печінкового кута), важких ударах, підозрілих щодо виникнення подальшого некрозу, відриві брижі, розрив заднього листка очеревини з травматичним отслаиванием кишечника, великий прогресуючої заочеревинної гематоми і дуже великий гематоми брижі.
Ділянки кишечника, мають брижі, виводяться без праці. Фіксовані ділянки пошкодженого товстого кишечника виводяться після їх відшаровування. Як і рухливий кишечник, краще зшивати між собою дві ділянки тієї частини кишечника, яка залишається в черевній порожнині, створюючи щось на кшталт «шпори». При такому з`єднанні здорових ділянок товстого кишечника шов усередині черевної порожнини повинен мати довжину 5-б см, причому його слід накладати на НЕ натягнуту кишку. Якщо не можна дотримати цієї умови, що зустрічається особливо часто при пораненнях фіксованого ділянки кишечника, тоді слід обмежитися звичайним виведенням на скляній паличці. Паличку потрібно тримати протягом 10-14 днів до тих пір, поки не відбудеться хороше споювання кишечника. Для того, щоб уникнути інфікування стінки живота при виведенні, необхідно завжди зшивати парієтальних очеревину з шкірою, після чого пришивати кишечник до очеревині. Виведений ділянку з ушкодженнями відсікають через 48 годин. Слід завжди прагнути виводити кишечник через окремий розріз, найкраще через м`яз. Заочеревинного простору після відшаровування кишечника дренируется через додатковий розріз в ділянці нирок.
Зшивання товстого кишечника з накладенням калового свища можна виробляти при невеликих пошкодженнях рухливих ділянок товстого кишечника, т. Е. Головним чином поперечноободочной і сигмовидної кишок, і при невеликих пошкодженнях сліпої кишки, в тих випадках, коли хірург упевнений, що немає пошкоджень забрюшинного ділянки висхідній кишки . Свищ слід накласти якомога ближче до місця поранення. Шов повинен бути принаймні двошаровий і, якщо можна, прикритий сальником.
Накладення шва товстого кишечника з дренажем черевної порожнини проводиться виключно рідко при дуже маленьких пораненнях рухливих ділянок товстого кишечника.
ТАКТИКА ПРИ ПОРАНЕННЯХ прямої кишки
При внутрішньоочеревинних пошкодженнях або внутрішньо-і внебрюшінний діагностування або навіть підозра на поранення прямої кишки є показанням до лапаротомії в подчревной області. Кров, згустки, кал слід видалити, отвір в кишці закрити двоярусним вузлуватим швом.
У нижній ділянці сигмовидної кишки накладається каловий свищ. У таз вводиться сульфадіазин, 300 000 ОД пеніциліну, 0,5 г стрептоміцину. Таз дренируется з боку черевної порожнини, найкраще через додатковий розріз.
Якщо розрив в прямій кишці настільки великий, що зшивання його неможливо, так як місце поранення знаходиться дуже глибоко і недоступно, то слід ретельно закрити отвір в прямій кишці за допомогою сальника і ввести в цю область дренаж і марлеві тампони. Потім накладається каловий свищ, вводяться сульфадіазин і антибіотики.
Заочеревинні пошкодження прямої кишки. При діагностуванні забрюшинного пошкодження прямої кишки спочатку слід посікти якомога ретельніше і глибше краю рани. Якщо при обробці рани виявляється пошкодження прямої кишки, то треба накласти каловий свищ в сигмовидної кишці і одночасно перевірити, чи немає внутрибрюшинного пошкодження. Цей контроль особливо доречний при високих пошкодженнях прямої кишки, розташованих близько від складок очеревини дугласова простору.
Якщо при додаткової лапаротомії не виявляється змін, тоді дренаж черевної порожнини не проводиться.
При заочеревинних пошкодженнях прямої кишки дренаж заочеревинної тканини навколо цієї кишки необхідний у таких випадках:
а) при дуже великому пораненні прямої кишки, незалежно від того, чи вдалося зшити пряму кишку або тільки покрити сальніком-
б) коли при обробці рани або під час лапаротомії виявлена велика гематома, розташована за прямої кішкой-
в) коли спостерігається значне кровотеча в параректальную клетчатку-
г) коли прогресує зараження параректальної клітковини.
Найкраще проводити дренаж при гінекологічної позиції
хворого, видаляючи куприк, так само як це робиться при ампутації прямої кишки. Весь район прямої кишки ззаду і з боків ретельно дренируется за допомогою дренажної трубки або марлевих тампонів, просочених маззю Вишневського.
При пораненнях сідниці, розташованих поблизу крижів, можна вчинити по-іншому. Дуже хороший дренаж можна створити через широко оброблену рану. Хворий лежить на боці. Після обробки рани хірург доходить до параректальної простору збоку крижів через розріз уздовж куприка і II і III крижових хребців. З метою отримання хорошого дренажу слід розрізати з тієї ж сторони m. levator ani. У будь-якому випадку пошкодження прямої кишки треба ввести в неї дренажну трубку через розширений сфінктер. Пошкодження прямої кишки супроводжується зазвичай вираженим шоком. Велика травмує операція вимагає хорошої підготовки і постійного переливання крові під час операції.
При одночасному пошкодженні прямої кишки сечового міхура спочатку оперують сечовий міхур, накладають свищ міхура, потім зашивають пряму кишку і з додаткового розрізу накладають каловий свищ на сигмовидну кишку.
