Порушення сечовипускання - гострі захворювання органів черевної порожнини
Порушення сечовипускання виражаються в:
а) хворобливому і частому сечовипусканні,
б) затримки сечі.
Хворобливе і часте сечовипускання
Хворобливе і часте сечовипускання може нагадувати гостре захворювання черевної порожнини або супроводжувати його. Воно завжди вимагає проведення ретельного аналізу. Ці симптоми з`являються при:
- запаленні ниркових мисок (pyelitis) *,
- запаленні сечового міхура і уретри,
- ниркової кольки,
- гострому апендициті,
- гострих гінекологічних захворюваннях,
- запаленні тазової очеревини.
* Назва pyelitis не зовсім правильне, так як воно означає sensu stricto тільки запалення мисок. Найчастіше є не тільки запалення мисок, але також чашок, пірамід і прилеглої паренхіми (pyelonephritis). Клінічно така диференціювання неможлива.
Ми наводимо тільки найбільш важливі захворювання, які потрібно мати на увазі при діагностуванні гострих захворювань органів черевної порожнини. Крім них, хворобливе і часте сечовипускання є при:
- психічних розладах,
- охолодженні,
- захворюваннях прямої кишки (гемороїдальні шишки, розриви слизової),
- новоутвореннях, запаленні придатків,
- зміни положення матки,
- гіперемії судин малого таза перед менструацією,
- запаленні простати,
- гіпертрофії простати,
- каменях в сечовому міхурі.
Запалення ниркових мисок (pyelitis) означає бактеріальне запалення мисок, чашок, пірамід і прилеглої частини паренхіми. Найбільш часто воно викликається кишковою паличкою, рідше стрептококами, стафілококами, вульгарним протеєм, паличкою синьо-зеленого гною. Гонококи майже ніколи не бувають причиною пиелита. У 85% випадків першими симптомами гострої ниркової інфекції є симптоми з боку сечового міхура. До них належать часте сечовипускання, що супроводжується болем різного ступеня і палінням. У чоловіків симптомів з боку міхура можуть передувати болю в уретрі і в області промежини, а також поява виділень з уретри. Якщо симптоми з боку міхура супроводжуються іншими симптомами в подчревной області, тоді захворювання може помилково діагностуватися як цистит, запалення тазової очеревини і т. Д.
Диференційно-діагностичні ознаки запалення червоподібного відростка, розташованого на сечоводі, на закупорки сечоводу каменем
Апендикс, розташований на сечоводі | Камінь в сечоводі |
Спочатку болю в епігастріуме, які затемлокалізуются в правої клубової області або у випадках ретроцекальногорасположенія відростка - в поперековій області | Початок гострий, раптовий біль в пояснічнойобласті з характерною іррадіацією з самого початку в сечовий міхур, женскіеполовие органи, стегно |
Інтенсивність болю різна, дуже редкооні можуть бути настільки ж сильними, як у випадках сечокам`яної хвороби. Дляуспокоенія болю не потрібно морфіну | Біль дуже сильна. Іноді для успокоеніятребуется ввести морфін |
Загальний стан важкий, інтенсівностьболей відповідає загальним і місцевим симптомам | Болю не можуть прирівнюватися до загальних і местнимсімптомам, загальний стан хворих частіше хороше |
Характерна черговість появи симптомів: біль, нудота або блювота, напруга м`язів, температура, болючість пріпальпаціі | Ні характерною черговості появи сімптомов.Болі з самого початку дуже сильні, а блювота або рефлекторна тошнотавознікает разом з болями |
При ретроцекальном розташуванні отросткаочень рідко в ранній період може зовсім не бути перитонеальних симптомів-зазвичай вони спостерігаються. Здуття, напруга стінок, прекращеніеперістальтікі. З перебігом процесу перитонеальні симптоми посилюються | Перитонеальнісимптоми виражені набагато слабее.Несмотря на те, що спочатку паралітична непрохідність визиваетрефлекторное здуття і навіть напруга м`язів живота, перистальтика частіше всеговислушівается. Перитонеальнісимптоми не підсилюються, навпаки, швидше за современем зменшуються |
Якщо немає аппендикулярного абсцесу ілівоспаленія заочеревиннійклітковини, натискання в реберно-хребетному куті безболісно (рис. 197) | Якщо приступ коліки викликаний каменем, застряглим в місці переходу балії в сечовід, або якщо напад колікісопровождается запаленням правої балії, натискання в ребернопозвоночномуглу болісно |
Апендикс, розташований на сечоводі | Камінь в сечоводі |
високий лейкоцитоз | Кількість лейкоцитів нормально |
Кров в сечі не виявляється | Іноді чітко виявляється кров у сечі |
В результаті ретроцекального расположеніяотростка виникає роздратування товстого кишечника, що викликає іноді пронос, що передує приступу болю або супутній йому | Пронос не характерний, може з`являтися тольков результаті інших причин |
хромоцистоскопия нормальна | З хворої сторони виразне зменшення іліпрекращеніе виділення барвника |
В анамнезі немає характерних нападів болів, не відзначається кров або камені в сечі | В анамнезі нирковокам`яна хвороба, возможнакровавая сеча, виходження каменю або піску з сечею |
В інших 15% випадків захворювання починається раптово, гостро, не супроводжується симптомами з боку міхура. Такий перебіг захворювання спостерігається у жінок під час вагітності та після пологів, у дітей. Диференціальний діагноз дуже важкий.
У випадках «блискавичного запалення» ниркових мисок захворювання починається ознобом, раптовим підвищенням температури, прискоренням пульсу, непритомним станом і явищами токсемії, які супроводжуються нудотою і блювотою. Хворобливість при постукуванні області нирок іноді не виявляється, а напруга люмбальних м`язів буває слабо вираженим. Перитонеальнісимптоми в ранній період захворювання нетипові. Ні частого сечовипускання, лейкоцитоз тільки незначно збільшений. У сечі виявляються невелика кількість лейкоцитів в полі зору і сліди білка. Клінічна картина створює враження сильної токсемії, яку можна помилково діагностувати як перитоніт, гострий гастроентерит або черевний тиф. Діагноз буває важким. Тільки той лікар не зробить помилкову операцію, який пам`ятає про те, що іноді у випадках важкої токсемії з підвищеною температурою і при відсутності симптомів з боку сечових органів причиною процесу може з`явитися інфікування цих органів. Підтвердження діагнозу слід шукати в ретельному дослідженні сечі, в посівах сечі. Якщо лікування не дає ефекту, тоді після 1-2 днів з`являються характерні симптоми інфікування сечових органів: болі в ділянці нирок, хворобливість при постукуванні області нирок, часте і хворобливе сечовипускання, гнійна і інфікована сеча.
Питання з`ясовується при появі повного симптомокомплексу, характерного для пієлонефриту. До цього комплексу належить:
- початок з високою температурою, з попереднім ознобом,
- піт, прискорений пульс, симптоми гострої інфекції,
- біль в реберно-м`язовому кутку і поперекової області,
- напруга m. erector trunci і верхніх м`язів живота,
- болючість при постукуванні поперекової області,
- хворобливість, а іноді перитонеальні симптоми при пальпації живота,
- хвороблива, збільшена нирка (іноді вона пальпується),
- підвищений лейкоцитоз,
- гній в сечі, часто спочатку з`являється слиз.
Вирішальним у постановці діагнозу є виявлення гною і бактерій в сечі. Постановка діагнозу полегшується в тому випадку, якщо лікар пам`ятає про умови, що сприяють виникненню пиелита. До них відносяться:
- вагітність: пієліт виникає частіше у жінок, які народжували кілька разів, частіше з правого боку, починається, як правило, на IV місяці вагітності;
- стан після всіляких маніпуляцій на сечових шляхах (найчастіше після катетеризації сечоводів, іноді після урографии).
- каменнопочечная хвороба,
- у жінок гіперемія, що утрудняє відтік сечі (наприклад, предменструальная гіперемія),
- опущення нирки, пороки розвитку,
- захворювання товстого кишечника,
- інфекційні захворювання, вогнищеві інфекції і захворювання статевих органів у жінок,
- застуда,
- defloratio - пошкодження дівочої пліви є джерелом інфекції, що поширюється звідти по лімфатичних судинах в верхні сечові шляхи. Гіперемія статевих органів сприяє розвитку інфекції сечових шляхів.
Запалення сечового міхура і уретри (cystitis, urethritis) майже завжди є наслідком висхідної інфекції. Виникає воно в результаті гонококової інфекції неправильної катетеризації сечового міхура, збільшення простати, звуження уретри, захворювань спинного мозку, гострих інфекційних захворювань (у хворих, що знаходяться в несвідомому стані). Іноді вторинне запалення сечового міхура, що виникло на тлі захворювання нирок або ниркових мисок, приймається за первинний висхідний цистит. Відповідний діагноз в окремих випадках, що викликають сумнів, ставиться на підставі ретельного клінічного дослідження і трехстаканной проби. У випадках, коли підозрюється гонококові інфекції, слід в екстреному порядку досліджувати мазки.
Скарги хворого циститом характерні: це часті, хворобливі, посилені позиви на сечовипускання, біль до, під час і відразу після нього. Сеча мутна, гнійна, іноді смердюча. Температура не завжди підвищена.
Часте хворобливе сечовипускання, що нагадує чи ідентичне такому при циститі, може з`являтися також при гострому апендициті і запаленні тазової очеревини.
При гострому апендициті причиною такого і хворобливого сечовипускання є безпосереднє роздратування ниркових мисок, сечоводу або сечового міхура запально зміненим червоподібного відростка. Якщо симптоми з боку сечового міхура викликаються зіткненням з запаленим червоподібного відростка, то при ректальному дослідженні виявляється хвороблива ригідність з правого боку, хворобливість в подчревной області при ротації в тазостегновому суглобі.
При розташуванні зміненого червоподібного відростка на сечоводі виникають типові болі з характерною іррадіацією в стегно і статеві органи.
Гостре запалення ретроцекального червоподібного відростка, що стикається з ниркової миски, викликає поява симптомів, аналогічних пиелита: біль у ділянці нирок, хворобливість при постукуванні цій галузі, часте сечовипускання, симптоми подразнення сечового міхура. У сечі з`являються лейкоцити, білок, поодинокі еритроцити.
Диференціальний діагноз може викликати труднощі, тим більше, що така анатомічна локалізація червоподібного відростка може бути причиною виникнення навколониркового абсцесу. При диференціальному діагнозі слід брати до уваги чинники, наведені при диференціюванні з каменем в сечоводі, температуру, склад сечі, анамнез, фактори, що сприяють виникненню процесу і деякі інші (табл. 20).
Диференційно-діагностичні ознаки гострого запалення червоподібного відростка, розташованого біля миски, і запалення балії
Гострий апендицит (відросток розташований окололоханкі) | Запалення ниркової балії |
Початок з болями в епігастріуме, коториезатем локалізуються в ділянці нирок | Хвороба починається з дуже важкого токсіческогосостоянія, навіть без болю в поперековій ділянці або відразу болями в ній |
Температура спочатку невелика. Якщо сільноповишается, тоді виникає запалення балії шляхом контакту або паранефріт.Характерная черговість виникнення симптомів: біль, нудота або блювота, болючість при пальпації, напруга м`язів, температура | Починається відразу високою температурою і ознобом |
Іррадіація в стегно і рідше в жіночі половиеоргани | Іррадіація в стегно і жіночі статеві органичаще |
Поступове погіршення загального состояніябольного | Загальний стан відразу важке |
Якщо спочатку немає виражених перітонеальнихсімптомов, то вони з`являються через деякий час. Перитонеальні сімптоминосят характер перитоніту | Перитонеальнісимптоми з характером паралітіческойнепроходімості |
Може виникнути пронос в результатераздраженія товстого кишечника | Пронос не типовий |
Менш виражені зміни в сечі (невелика кількість лейкоцитів, трохи білка, часто еритроцити) | Велика кількість лейкоцитів в сечі, відповідно більшу кількість білка |
Немає певних чинників | Сприятливі фактори: вагітність, воспаленіелоханок, захворювання товстого кишечника (особливо правої його половини), запалення і травма області нирки і заочеревиннійклітковини, почечнокаменнаяболезнь |
При дуже великих діагностичних труднощах діагноз ставиться після спостереження хворого протягом декількох годин. Показанням до операції є виражені або посилюються перитонеальні симптоми. При такому червоподібний відросток помилки зустрічаються часто, летальність буває високою.
При гострих гінекологічних захворюваннях часте і хворобливе сечовипускання може спостерігатися при позаматкової вагітності, гематоми ретроутеріна, гострому запаленні придатків. Характерний анамнез, симптоми крововиливу і результат гінекологічного дослідження дозволяють поставити правильний діагноз. При запаленні придатків, особливо гонококкового походження, дуже часто є симптоми гострого циститу. Питання про діагноз в цих випадках вирішується після ретельного гінекологічного дослідження і аналізу мазків з піхви і гирла уретри.
Запалення тазової очеревини виникає найчастіше внаслідок запалення придатків. При цьому майже завжди є розлади сечовипускання. Діагноз ставлять на підставі гінекологічного дослідження, звертаючи особливу увагу на болючість очеревини в бічних склепіннях. Виявлення ексудату в малому тазі зазвичай з`ясовує причину захворювання.
затримка сечі
При раптовій затримці сечі сечовий міхур протягом декількох годин наповнюється і розтягується. Хворий стає неспокійним, відчуває сильні позиви на сечовипускання, але не може виділити сечу. При значному розтягуванні сечового міхура можуть виникнути вісцеральні болі в подчревной області, які посилюються в міру розвитку процесу. Іноді такі напади повторюються неодноразово. При першій затримці сечі, особливо у осіб, з якими важко встановити контакт, або в разі раптового її виділення хворий не усвідомлює причини розладів. Напруга м`язів стінки живота і симптоми паралітичної непрохідності можуть бути причиною постановки помилкового діагнозу гострого захворювання органів черевної порожнини, особливо тоді, коли хірург, побіжно оглядаючи хворого, не помічає збільшеного міхура. Ця помилка зустрічається нерідко тоді, коли хірург при дослідженні сильно і квапливо натискає на стінку живота. При такому дослідженні живота м`язи передньої стінки рефлекторно напружуються ще сильніше і тому лікар не виявляє розтягнутого міхура, верхній край якого може досягати навіть пупка, а нижній зливається з тазом.
У кожному разі болів і напруги м`язів черевної стінки в подчревной області слід пам`ятати про можливість затримки сечі, завжди питати хворого з симптомами з боку черевної порожнини, коли у нього була остання сечовипускання. У хворих без свідомості або тяжкохворих слід спустити сечу катетером. Гостра затримка сечі може бути рефлекторного походження, викликатися нервовими розладами або механічною перешкодою в міхурі і уретрі.
Рефлекторна затримка сечі спостерігається іноді при:
- гострому перитоніті,
- гострої странгуляции,
- перекручуванні ніжки кісти яєчника,
- ниркової кольки, гідронефрозі, піонефрозе і пиелите,
- обмеженні грижі (особливо у літніх людей),
- перекручуванні яєчка,
- запаленні органів і тканин, розташованих поряд з міхуром (запалення тазової очеревини, запалення придатків і околоматочной клітковини),
- пошкодженні під час операції на анус, промежини, прямої кишки rami pudendi n. pudendi interni, які беруть участь у функції спорожнення сечового міхура.
Затримка сечі при нервових хворобах може зустрічатися при:
- новоутвореннях, травматичних ушкодженнях головного мозку, крововилив в мозок,
- менінгіті,
- спинний сухотке, запаленнях, травмах спинного мозку, розсіяному склерозі,
- запаленнях і дегенеративних змінах периферичних нервів.
Затримка сечі у зв`язку з механічними причинами в:
- сечовому міхурі (камінь, новоутворення, згустки крові),
- шийці міхура (гіпертрофія, запалення і рак простати, ущільнення шийки),
- уретрі (гостре запалення найчастіше гонококкового, звуження, травми, камені).
Затримка сечі (по Беілі) найчастіше з`являється: у віці 18-20 років при уретриті, у віці 20-30 років при запаленні околоуретральной клітковини, при абсцесі і запаленні простати, при ущільненні шийки сечового міхура у віці 30-40 років при звуженні уретри , у віці 40-50 років при камені в уретрі, в віці 50-60 років при гіпертрофії або раку простати, у віці 60-70 років при циститі, непрохідності уретри внаслідок закупорки запальними виділеннями, у віці 70-80 років при атонії міхура і нервових розладах.
При діагностуванні гострих захворювань органів черевної порожнини дуже важливою є диференціація між рефлекторної затримкою сечі, яка виникла внаслідок гострих змін, що вимагають іноді екстреної операції, і затримкою сечі, викликаної нервовими розладами і механічними перешкодами в міхурі або уретрі, які рефлекторно могла виникнути через болі живота. Причину гострої затримки сечі при нервових захворюваннях має з`ясувати ретельне неврологічне дослідження.
Причина гострої затримки сечі внаслідок непрохідності (перешкоди в міхурі, шийці міхура або уретрі) з`ясовується на підставі клінічного дослідження і катетеризації міхура.
При каменях сечового міхура хворий колись уже мав труднощі при сечовипусканні, струмінь сечі під час сечовипускання іноді переривалася, а потім при зміні положення поновлювалася. Остання затримка сечі, незважаючи на зміну хворим позиції, не зникає. При введенні металевого катетера в сечовий міхур відчувається характерне тверде перешкоду, іноді чується або відчувається удар катетера об камінь.
При новоутвореннях міхура характерною є гематурія, яка з`являється раптово, незалежно від руху, фізичної напруги і зникає також несподівано. При новоутвореннях міхура гостра затримка сечі може викликатися згустками крові в міхурі.
Затримка сечі, що виникла внаслідок згустків крові в сечовому міхурі, характеризується періодичним відділенням через кілька хвилин крапель кривавої сечі.
При гіпертрофії простати, крім анамнезу, вирішальним є виявлення збільшеної залози при ректальному дослідженні. Простата представляється гладкою, еластичної пухлиною, характерно випинається через передню стінку прямої кишки.
При раку простати пальцевим дослідженням вдається виявити щільну тверду пухлина з нерівною, зернистою поверхнею.
Гостре запалення або абсцес простати зустрічаються найчастіше у молодих людей, які перенесли запалення уретри. При ректальному дослідженні простата є збільшеною, болючою, м`якою, іноді можна виявити флюктуацию. Найчастіше знаходяться також насінні бульбашки.
Ущільнення шийки міхура виникає в основному після запалення уретри, при ректальному дослідженні простата нормальна.
Гостре запалення уретри діагностується легко, якщо про нього пам`ятати. Найчастіше воно буває гонококкового походження. Нерідко хворі з гострою гонореєю, навіть чоловіки, потрапляють до хірурга з діагнозом гострого апендициту. Хворі, незважаючи на типові виділення з уретри, «не здогадуються» про причини появи цих симптомів. У сумнівних випадках питання вирішує дослідження мазка. Гостре гонококкового запалення уретри у жінок діагностувати важче.
При звуженнях уретри після гонореї або травми венозна застійна гіперемія і набряк можуть викликати появу гострої затримки сечі. Це зустрічається найчастіше у молодих людей, причому затримка сечі виникає раптово, несподівано для хворого. Діагноз визначається на підставі анамнезу і дослідження за допомогою гумового катетера.
Якщо камінь в уретрі не пропускає катетера, майже завжди раптової затримки сечі передують симптоми кам`яної хвороби сечового міхура або сечокам`яної хвороби.
Травматичний розрив уретри також може бути причиною затримки сечі.
