Лікування гострих захворювань підшлункової залози - гострі захворювання органів черевної порожнини
Відео: Ехосеміотіка ехоструктурних змін підшлункової залози
Проф. Буткевич, як і більшість польських хірургів (XXXIII з`їзд польських хірургів у Варшаві, 1949 г.), вважає, що найбільш доцільним лікуванням гострих захворювань підшлункової залози є оперативне лікування. Виняток становлять хворі: а) запаленням підшлункової залози в стадії набряку, яке протікає легко, б) хворі, які не можуть бути оперовані через погане загального стану.
Метою оперативного лікування є:
- дренаж черевної порожнини з метою видалення панкреатичного соку і запального ексудату назовні;
- накладення свища на жовчні шляхи.
Черевну порожнину розкривають за допомогою розрізу в надчеревній області, причому слід звернути увагу на такі риси, характерні для гострого некрозу підшлункової залози:
- Ексудативна рідина, кількість якої коливається, має характерний вигляд. Вона буває каламутною, темно-коричневої, нагадує м`ясні помиї, рідше підфарбована кров`ю.
- Кишечник звичайно роздутий, особливо в надчеревній області, стінка його гіперемована, на її поверхні видно розширені судини.
- Перед розтином lig. gastro-colicum слід ретельно оглянути забрюшинную тканину в області lig. hepato-duodenale і під печінкою, а також брижі ободової кишки і тонкого кишечника. У цих областях виявляється ясно-зелений склоподібний набряк тканини, такий же, як при жовчному перитоніті без перфорації жовчних шляхів. Все це створює враження, що дана область инфильтрирована зеленувато-жовтою рідиною. Описані зміни виявляються вже в ранній період гострого некрозу підшлункової залози і мають велике діагностичне значення під час лапаротомії. При операціях, проведених на початку захворювання, характерного вигляду тканин може бути єдиним переконливим симптомом, що підтверджує діагноз гострого некрозу підшлункової залози навіть у тих випадках, коли вогнища некрозу жирової тканини не виявляються.
- У черевній порожнині є типові осередки некрозу жирової тканини. Вони бувають білими, круглими, діаметром 2-4 мм, нагадують краплі стеарину, можуть бути одиничними або в скупченнях, створюючи враження великих білих плям. Їх слід шукати насамперед в області отвору сальника, уздовж lig. hepato-duodenale, на малому і великому сальнику, на брижі поперечноободочной кишки і тонкого кишечника, в підшлунковій залозі (просвічують крізь капсулу).
Відсутність вогнищ некрозу жирової тканини не виключає гострого некрозу підшлункової залози, так як іноді вони з`являються пізно - на 2-3-й день від початку захворювання або ще пізніше.
- Після розтину малого сальника або lig. gastrоcolicum і введенні черевних ложок слід оглянути спочатку підшлункову залозу, не розрізаючи її капсули. Діапазон спостережуваних хірургом патологічних змін незалежно від тяжкості клінічної картини буває широкий. Під капсулою виявляється характерний зеленувато-жовтий склоподібний, іноді кров`янистий набряк. У паренхімі підшлункової залози при огляді через капсулу видно дрібні крововиливи, ледь помітні неозброєним оком, обмежені або зливаються, більші, добре обмежені в формі кривавих точок. Іноді можуть бути дуже великі крововиливи, що охоплюють значну частину або навіть всю підшлункову залозу (так звана apoplexia pancreatis). Крововилив може супроводжуватися вогнищами розм`якшення залози з секвестрацією. У період прогресування процесу, ускладненого інфекцією, в підшлунковій залозі зустрічаються гнійні вогнища, абсцеси або навіть гангрена.
Мал. 97. Найбільш часта локалізація вогнищ некрозу жирової тканини.
А. 1 - в області отвору брижейкі- 2 - вздовж lig. hepatoduodenale- 3 - на малому сальніке-
4 - на великому сальнику.
В. 5 - в брижі поперечноободочной кишки- 6 - в брижі тонкого кишечника-
7 - в підшлунковій залозі (осередки просвічують через капсулу).
Тактика операції залежить від стану хворого.
У хворих з хорошим загальним станом слід зробити дренаж черевної порожнини і області підшлункової залози і накладення свища на жовчні шляхи.
Після постановки під час операції відповідного діагнозу хворому з хорошим загальним станом слід ввести через отвір в lig. gastro-hepaticum дві марлеві турунди і тонку (6-8 мм в діаметрі) гумову дренажну трубку, а потім покласти їх на передню стінку підшлункової залози. Капсулу розрізати не слід, вона є досить проникною і ніжною, а всякі маніпуляції з нею можуть викликати кровотечі, які досить важко зупинити. У разі, коли є достатня кількість ексудату в черевній порожнині, останню слід дренувати з додаткового маленького розрізу по Мак бурхливо, вводячи дві малі дренажні трубки - одну в область правої клубової області, другу - в дугласового простір.
Відведення жовчі з жовчних шляхів найлегше здійснити шляхом накладення свища, цю операцію слід проводити в усіх випадках, навіть якщо міхур, який не містить каменів, здається незміненим. Якщо в міхурі виявляються камені, то перед накладенням свища їх потрібно видалити, перевіривши прохідність протоки.
Однак в тих випадках, коли при контролі жовчних шляхів виявляється камінь в розширеному загальному жовчному протоці, слід провести холедохостомія і, якщо стан хворого дозволяє, потрібно видалити камінь, перевіривши прохідність фатерова сосочка. Аналогічно слід чинити при непрохідності протоки міхура. Холедохостомія треба проводити також хворим, яким робили холецистектомію.
Мал. 98. Тактика при гострому некрозі підшлункової залози.
1 - міхурово проток- дренаж і серветки введені в область жовчного міхура-2 - дренаж в області передньої стінки підшлункової залози-3 - дренаж, введений в простір Дугласа, так звана операція Breteche (Butkiewicz).
У хворих з важким загальним станом, з великою кількістю рідини в черевній порожнині потрібно обмежитися тільки дренажем правої клубової області і дугласова простору [так звана операція Бретеш (Breteche) по Буткевичу].
Мал. 99. Розрізи черевної стінки, використовувані при гострому некрозі підшлункової залози.
1 - розріз для холецістостоміі- 2 - серединний розріз, від якого зазвичай починається операція-через цей розріз вводиться дренаж в область підшлункової залози-3 - маленький розріз у правій клубової області (розріз Мак Бурнея), через який дренується простір Дугласа.
Хворих з гострим некрозом підшлункової залози слід оперувати під ефірним наркозом в поєднанні з місцевою анестезією парієтальної очеревини, брижі і області підшлункової залози. Під капсулу залози вводять 40-60 мл 0,25% розчину новокаїну.
Дуже важливим є післяопераційне лікування, яке вимагає переливання крові, плазми, амінокислот, глюкози, застосування вітамінів С, В1 і В2, а також відповідної кількості води і солей. Хворим призначається найсуворіша дієта, навіть без води, і вводиться кальцій і атропін. Останній послаблює видільну функцію підшлункової залози в зв`язку з його впливом на секрецію шлункового соку і секретину. Кальцій використовується з метою ліквідації дефіциту його.
Застосовуючи антибіотики і сульфаніламіди, потрібно пам`ятати, що тільки пеніцилін і сульфаніламіди виділяються у великих кількостях з панкреатическим соком.
Корисним є проведення околопозвоночних новокаїнові блокад (D7, D9) або блокади по Вишневському (по Буткевичу).
Летальність при оперативному лікуванні некрозу підшлункової залози, по Буткевичу (дані з`їзду польських хірургів в 1949 р), досягає 42,9%,
