Патологоанатомічна картина перитоніту - гострі захворювання органів черевної порожнини
Для хірурга дуже важливо знати взаємозалежність клінічної картини і патологоанатомічних змін. Черевна порожнина реагує по-різному в залежності від подразника і локалізації ділянки, в якому почалося запалення. У черевній порожнині розташований ряд рухомих і нерухомих органів. Вона поділена на велику кількість замкнутих просторів, борозен, каналів, по яких переміщається ексудат і які обмежують поширення інфекції.
За Микуличі (Mikulicz), гострі перитоніти протікають як:
- септичний розлите запалення очеревини у вигляді:
а) септичного,
б) гнійно-кров`янистого;
- прогресуючий фібринозно-гнійний перитоніт;
- запалення очеревини, що веде до утворення інфільтрату:
а) з абсцесом,
б) без абсцесу.
Септичний розлитої перитоніт іноді називають блискавичним розлитим перитонітом. Збудником його найчастіше є стрептокок. Клінічно такий перитоніт протікає дуже бурхливо. Загальне зараження виникає так швидко, що не встигають відбутися місцеві зміни. При відносно невеликих змінах через кілька годин може настати смерть.
Під час операції хірург або не може виявити ексудату або знаходить його в дуже невеликій кількості у вигляді жовтуватою, зеленуватою або світлої рідини, що містить мало лейкоцитів і багато бактерій. Кишечник при такому перитоніті не роздутий. Найчастіше немає характерної запальної гіперемії парієтальної і вісцеральної очеревини. При ретельному огляді можна побачити, що слизова мутна і дещо набрякла. Мікроскопічне дослідження вказує на помутніння і набряк зовнішнього шару клітин. Ці клітини в значній мірі слущить, під ними видно тонкі відкладення фібрину, а також безліч бактерій.
Кров`янисті-гнійний перитоніт найбільш часто зустрічається при екстрених операціях. Він виникає внаслідок розриву кишкового тракту тоді, коли є хоча б короткочасне повідомлення з просвітом кишки або при відсутності перфорації в результаті переходу анаеробних бактерій з гангренозний ділянки в черевну порожнину.
Безпосередньо після розтину очеревини роздуті кишкові петлі виходять назовні. Стінки їх тонкі, матові, кишечник наповнений рідким вмістом, особливо добре видимим на світло. При обмацуванні кишечник буває слизьким, як ніби намиленим.
Парієтальних очеревина гіперемована. Крім того, гіперемія прилеглих судин створює враження червоних плям.
Сальник найчастіше буває набряклим, матовим з гиперемованими судинами. Він майже завжди спаивается з запальним вогнищем.
Слизова кишечника, як і парієтальних очеревина, гіперемована, рожевого кольору, а іноді подекуди вкрита крапковими крововиливами. У ранній період перитоніту почервоніння очеревини спостерігається головним чином в тих ділянках кишкових петель, які спаяні один з одним.
Ексудат, що виник з розширених поверхневих судин слизової і парієтальної очеревини, може мати різний характер в залежності від періоду перитоніту і вірулентності інфекції. Він може бути рідким, прозорим, серозним, мутно-серозним, кров`янистим, фібринозним, фібринозно-гнійним, чисто гнійним, кров`янисті-гнійним.
Фібрин, що знаходиться в ексудаті, може бути у вигляді ниток оболонок або смуг, він також може зосереджуватися на поверхні кишечника у вигляді зерен. Нитки, оболонки або смуги відкладаються іноді на кишечнику. Якщо їх зняти, то під ними видно матова, кілька набрякла, іноді кровоточить. Кишки в місцях зіткнення часто склеюються фібрином, на кордоні виникають великі фібринозні нальоти. Іноді набрякла слизова покрита невидимим сіро-жовтим або жовто-червоний нальотом - ексудатом, в існуванні якого можна переконатися лише після висушування ділянки кишечника марлевим тампоном.
Залежно від швидкості поширення інфекції у одного і того ж хворого можна спостерігати одночасно різні форми ексудату. Наприклад, при перитоніті, яка виникла в результаті запалення жіночих статевих органів або червоподібного відростка, в тазі, бічних каналах черевної порожнини і глибоко між петлями виявляється гнійнийексудат. Одночасно в надчеревній області і на передній поверхні кишечника слизова буває злегка почервоніла і подекуди вкрита фібрином. Властивості ексудату залежать також від мікробів, які викликали перитоніт. При стрептококової інфекції ексудат буває рідким і містить мало фібрину.
При пневмококової інфекції фібрину багато. При зараженні анаеробними бактеріями, кишковою паличкою і анаеробними стрептококами ексудат має характерний запах, при зараженні кишковою паличкою часто з`являється гнійнийексудат.
Район первинного вогнища найчастіше покритий сальником, який в безпосередньому сусідстві буває інфільтрованою. Сусідні кишкові петлі іноді обмежують частково або повністю запальний ділянку від решти черевної порожнини.
Прогресуючий гнійно-фібринозний перитоніт. Цей вид перитоніту характеризується етапним перебігом. Запальний осередок, який викликав перитоніт, піддається часткового обмеження в результаті склеювання петель кишечника серозно-фібринозним або гнійно-фібринозним нальотом. Через деякий час бар`єр виявляється порушеним і інфекція поширюється далі, займаючи інші частини черевної порожнини, які, як і перша, можуть обмежитися тільки частково. Під час операції видно, що всі кишкові петлі гіперемійовані, набряклі, матові, роздуті і спаяні між собою. Між кишковими петлями зустрічаються розкидані гнійні вогнища різної величини і не дуже щільно обмежені оточуючими кишковими петлями і сальником. Кишечник роздутий. У черевній порожнині рідина каламутна, містить найчастіше тільки В. coli або В. coli в суміші з негемолитическими стрептококом. Прогноз при цій формі перитоніту найчастіше поганий, тому що в результаті діагностичних труднощів, пов`язаних з менш гострим перебігом, хворих зазвичай оперують пізно. В даний час, завдяки успіхам в діагностиці, ця форма перитоніту все рідше зустрічається при операціях.
Обмежене запалення очеревини з інфільтратом може виникнути навколо кожного запального вогнища. Прикладом цієї форми перитоніту є інфільтрат навколо апендикса, що розвивається зазвичай на 3-4-й день захворювання. Добре визначається запальна пухлина виникає в результаті склеювання запальним ексудатом червоподібного відростка сліпої кишки, сальника і сусідніх петель тонкого кишечника. Інфільтрат може розсмоктатися або нагноиться.
Обмеженим перитонітом буває також «пластичний тазовий перитоніт», який виникає при різних гнійних захворюваннях органів малого таза (частіше придатків). Знаходяться зазвичай в малому тазі петлі нижнього відрізка тонкого кишечника і тазовий відрізок товстого кишечника виявляються спаяними запальним ексудатом. Як і у випадках інфільтрату при апендициті, невеликий інфільтрат може всмоктатися або нагноиться. Абсцес, що знаходиться між петлями, містить іноді до 500 мл гною. В результаті залучення в інфільтрат тонкого і товстого кишечника виникає небезпека непрохідності. Звідси з`явився неправильний термін ileus duplex.
