Підготовка хворих з ускладненнями до операції - гострі захворювання органів черевної порожнини

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ І НАРКОЗ У ХВОРИХ НА УСКЛАДНЕННЯМИ
Хворим, у яких, крім гострих захворювань органів черевної порожнини, є інші захворювання (туберкульоз, діабет, гіпертонічна хвороба, хвороби серця і ін.), Потрібна спеціальна підготовка до операції і особливий наркоз.
Хворі в літньому віці. Тактика лікаря щодо старих людей не повинна відрізнятися від поведінки щодо молодих. Сам вік не міняє ні показань до операції, ні тактики поведінки хірурга. Вони можуть бути змінені тільки в результаті таких захворювань, як артеріосклероз, емфізема легенів, хвороби серця і т. Д., Які частіше зустрічаються у людей похилого віку.
Раптові зміни тиску погано переносяться людьми похилого віку, в зв`язку з чим підготовка до наркозу повинна бути особливо послідовною. Необхідна іноді під час операції зміна положення тіла хворого також повинна проводитися повільно, поступово. Потрібно дуже ретельно проводити профілактику гіпоксемії, яка в похилому віці в зв`язку зі зменшенням дихального обсягу легень вирівнюється повільно, насилу. Ліки, що піднімають тиск, слід давати в дрібних дозах, так як судинний апарат у літніх людей повільно пристосовується до різких змін тиску. У зв`язку з цим наркоз повинен бути максимально поверхневим, щоб забезпечити більш раннє відновлення автономних рефлексів і щоб хворий міг якомога раніше самостійно дихати і откашливаться.
Загалом в подібних випадках при відсутності спеціальних протипоказань можуть застосовуватися всі наркотичні засоби. При загальній анестезії краще вживати ефірний наркоз, ніж наркоз, викликаний барбітуратами. При частих в цьому віці показаннях до місцевої анестезії потрібно пам`ятати, що дуже великі дози новокаїну хворі переносять погано. Під час і після операції необхідно налагодити подачу кисню.
Захворювання дихальних шляхів. При частковій непрохідності верхніх дихальних шляхів (загрудинное збільшення щитовидної залози, ураження голосових зв`язок, третя мигдалина, абсцес в горлі) у зв`язку з небезпекою гострих порушень дихання найкраще оперувати під місцевою анестезією або під Інтратрахеально наркозом, перед яким слід провести інтубацію (під місцевою анестезією кокаїном).
Гострі запальні процеси в легенях і бронхах є протипоказанням до наркозу. Потрібно робити так, щоб не погіршувати процесу в легенях і в умовах обмеженого дихального обсягу легень забезпечити хорошу вентиляцію і достатнє постачання легких киснем. Найкраще оперувати під місцевою анестезією, не забуваючи про подачу кисню. У деяких випадках можна оперувати і під наркозом, який слід викликати закису азоту, а не ефіром, так як останній подразнює дихальні шляхи. Якщо ми не володіємо цим засобом, хворого можна оперувати при внутрішньовенному барбітуратової наркозі з додаванням кураре або його похідних. У випадках запальних процесів дихальних шляхів найкраще застосовувати анестезію за наступною схемою: N2О + фенозін + долантін + флакседіл1.
Туберкульоз легень. Раніше вважалося, що ефірний наркоз протипоказаний всім хворим на туберкульоз легенів. Такий консерватизм, на думку Бруннера (Brunner), потрібно пояснити тим, що раніше не вміли так добре, як в даний час, читати рентгенівські знімки і оцінювати ступінь поширення і характер туберкульозного процесу. Однак тепер вважається, що третя стадія туберкульозного процесу не є перешкодою до ефірного наркозу. При цій стадії застосування ефіру не збільшує ризику операції в умовах интратрахеального методу введення його і в поєднанні з атропіном, барбітуратами і киснем, а також при хорошому дихальному обсязі легенів. Тому хворого стабілізованою туберкульоз легень можна оперувати, як і інших хворих, під ефірним наркозом. У випадках необхідності екстреної операції хворий ексудативним туберкульозом повинен бути оперований під місцевою анестезією.
Вибір наркозу у хворого з пневмотораксом при екстреної операції обумовлюється характером її. За втручання, що не вимагає сильного розслаблення м`язів стінки живота, наприклад при грижі, потрібно вибрати місцеву анестезію або анестезію барбітуратами. Якщо передбачається проводити важку операцію, що вимагає значного розслаблення м`язів, то слід застосувати ефірний наркоз з додаванням заспокійливих засобів, а також апаратуру з керованим диханням.
У випадках запалення дихальних шляхів потрібно безпосередньо перед витяганням трубки з трахеї (при Інтратрахеально наркозі) провести відсмоктування ексудату і ввести 50 000-100 000 ОД пеніцілліна2.
1. При поєднанні препаратів курареподібних дії з N2O закису азоту досить в співвідношенні з киснем 3: 1 або 2: 1. - Ред.
2. Туалет бронхіального дерева повинен проводитися не тільки при запалення дихальних шляхів, але у всіх випадках интубационного наркозу. - Ред.
При хронічних захворюваннях органів дихання (поширені спайки, обмежена рухливість діафрагми, хронічні бронхіти, астма, емфізема) найнебезпечнішим ускладненням є зменшення дихального обсягу легень, який навіть у здорових людей після лапаротомії зменшується на 20-30%. Якщо у хворого перед операцією дихальний обсяг легенів зменшений, то падіння його після операції може повести до недостатності дихання. Найбільш правильно в подібних випадках застосовувати ефірний інтратрахеальний наркоз з розслаблюючими засобами, кисень і під час операції штучне дихання. Після операції потрібно забезпечити хворому кисневе дихання. При добре проведеному наркозі і гарній підготовці хворого атропіном можна застосовувати ефір з киснем і розслаблюючими засобами. Бронхіальна астма не є протипоказанням до застосування ефіру після підготовки хворого еуфіллін, атропіном і фенерганом.
Ураження серця у хворих на гострі захворювання органів черевної порожнини можуть в значній мірі збільшити ризик операції, який залежить від виду захворювання, а перш за все від функціональної здатності серцево-судинної системи під час операції. Хворий з компенсованим пороком серця і сильними шумами вселяє менше побоювань, ніж той, у якого, незважаючи на правильні тони серця, кілька місяців тому був інфаркт, або той, у якого відзначається ішемія серцевого м`яза. Пошкоджена серцевий м`яз погано переносить гіпоксемії), падіння кров`яного тиску і може погано реагувати на токсичну дію анестезуючого речовини. При екстреної операції у пацієнта з хворим серцем може наступити смерть, гостра серцева недостатність або погіршення хвороби серця. Післяопераційний період у серцевого хворого часто ускладнюється захворюваннями з боку органів дихання і тромбозами.
Найбільшому ризику під час операції піддаються хворі із захворюваннями вінцевих судин серця (стенокардія, інфаркт) і стенозом аортальних клапанів.
Лікар повинен бути дуже уважним при різного ступеня блокаді серця, мерехтінні і тріпотіння передсердь, ритмі галопу. При стенозі аортальних клапанів пульс буває слабкої напруги, верхівковий поштовх переміщений вліво і вниз, біля основи серця прослуховується систолічний шум, другий тон над аортою повністю відсутня або послаблюється. Іноді хворі згадують про спостерігалися у них втрати свідомості, запаморочення, болі типу стенокардических. Смертність серед хворих, оперованих через 3 місяці після першого інфаркту, доходить до 44,5%, а після повторного - до 60%. Операція, проведена через 3 місяці або більший період після інфаркту, дає 5-8% смертності через серцевого захворювання. Тому показання до операції у хворих, які перенесли інфаркт, ставляться надзвичайно обережно. Не можна оперувати таких хворих, які мають наростаючі симптоми стенокардії. Під час наркозу у серцевих хворих можуть спостерігатися поодинокі додаткові систоли, тахікардія, переміщення центрів збудження, роздвоєння серцевого ритму. Якщо вони мають тимчасовий характер і виникають одноразово, то не повинні порушувати побоювання у хірурга. На електрокардіограмі хворих з ураженої серцевим м`язом під час наркозу часто змінюються зубці S і Т і подовжується інтервал Р-R. Смертність після лапаротомії у серцевих хворих значно зростає після операцій, що тривають більше Q 60-90 хвилин.
Мерехтіння передсердь виникає на грунті ревматизму, при гіперфункції щитовидної залози, в пізній період артеріальної гіпертонії, при стенокардії. При миготливої аритмії без тахікардії не показано застосування дигіталісу. Безпосередньо перед операцією не слід давати хінідин. Тріпотіння передсердь розцінюється як мерехтіння. При мерехтінні або тріпотіння передсердь з тахікардією безпосередньо перед операцією слід дати наперстянки у вигляді дигитоксина (0,075 мг).
Гостра недостатність кровообігу може виникнути при стенозі мітрального і аортальних клапанів, гіпертонії, ослабленні діяльності серцевого м`яза. Безпосередньою причиною, що викликала подібну декомпенсацию, можуть бути гострі захворювання органів черевної порожнини. Гостру декомпенсацию лівого серця з набряком легкого, ритмом галопу слід лікувати до операції за допомогою строфантину. Гостра недостатність правого серця з венозним застоєм і набряком печінки вимагає застосування дигіталісу до визначення показань до операції.
Такі сильні порушення з боку серцево-судинної системи досить рідко спостерігаються у хворих з гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Найчастіше можна зустріти старих хворих з рівномірним порушенням функції серцевого м`яза, порушеннями легеневого кровообігу з незначним ціанозом або задишкою, що підсилюється під впливом здуття, з болями або обмеженою рухливістю грудної клітини. Цим хворим перед операцією треба відпочити, зняття болю, призначення строфантину і кисню. Їх слід оперувати тільки тоді, коли покращиться стан. Винятком служать хворі з гострими кровотечами, при яких першим обов`язком лікаря є зупинка його.
Під час операції і наркозу у серцевих хворих слід звернути увагу на гарне постачання киснем, щоб уникнути падіння кров`яного тиску.
Гіпоксія дуже погано впливає на хворе серце, яке при цьому швидко розширюється і починає неправильно скорочуватися. З`являються екстрасистоли, мерехтіння передсердь і при що триває гіпоксії мерехтіння шлуночків. Дуже чутливі до гіпоксії хворі на стенокардію, з порушеннями серцевого ритму (наприклад, пароксизмальною тахікардією), кальциноз клапанів аорти і сифилитическим аортитом. Анестезіолог повинен постійно пам`ятати про це, стежити за правильним постачанням киснем, не допускати навіть незначне збільшення вмісту вуглекислоти в крові. Якщо виникли симптоми кисневого голодування, ліквідувати їх іноді буває дуже важко.
Іншим основним питанням при підготовці серцевого хворого до операції і під час ведення наркозу є профілактика падіння кров`яного тиску. Гарне постачання коронарних судин серця в кінцевому рахунку обумовлюється достатнім рівнем кров`яного тиску в аорті. Навіть короткочасне зниження тиску може викликати значну ішемію серцевого м`яза, ліквідувати яку не завжди вдається.
Для підтримки тиску на рівні принаймні 90 мм ртутного стовпа слід застосувати протишокову терапію з переливанням крові, плазми і т. Д. Якщо причиною падіння тиску є слабка серцева діяльність, потрібно налагодити краплинне переливання з норадреналіном (4 мл левофеда розводять в 500 мл глюкози , швидкість 20-40 крапель в хвилину). Замість норадреналіну можна вводити стрихнін, кофеїн. Адреналін і ефедрин при падінні тиску краще не застосовувати, тому що змінені коронарні судини серця реагують на ці препарати не розширенням, як в нормі, а спазмом, що ще більше погіршує кровообіг. Крім того, адреналін, впливаючи безпосередньо на серцевий м`яз, може викликати порушення ритму і мерехтіння передсердь.
Морфіну діє негативно на серце. Його можна застосовувати у серцевого хворого без побоювання, як і скополамін, який дещо прискорює діяльність серця.
Якщо хворий спокійний, слід застосувати місцеве знеболення. В іншому випадку можна використовувати барбітурати або ефірний наркоз. Оперувати таких хворих потрібно якомога швидше, уникаючи різких і сильних рухів і піклуючись про хороше гемостазе. Слід рівномірно ліквідувати дефіцит крові. При появі аритмії під час операції потрібно швидко ввести внутрішньовенно крапельним методом 5-10 мл 1% розчину новокаїну.
Хворі атеросклерозом і есенціальною гіпертонією. Такі хворі в зв`язку з атеросклерозом коронарних судин особливо чутливі до кисневого голодування і падіння тиску. Вони постійно мають потребу в кисні і контролі кров`яного тиску. При анестезії слід уникати великих доз барбітуратів, особливо що володіють пролонгованою дією (евіпан). Ці препарати в випадках атеросклерозу мозкових судин можуть викликати мозкові розлади, що зберігаються тривалий час. Найкраще в цих випадках застосовувати ефірно-кисневий наркоз з додаванням кураре або його похідних з більш коротким терміном дії.
Хронічна анемія збільшує ризик операції. Шок і симптоми серцевої недостатності при ній виникають набагато легше. Слід дбати про кисневому диханні і про постійне кров`яному тиску. Слід налагодити переливання крові і продовжувати його під час операції. Потрібно пам`ятати, що у хворих хронічною анемією через збільшеного обсягу серця при швидкому переливанні крові завжди може виникнути гостра серцева недостатність. Потрібно уникати застосування барбітуратів, наркоз дається ефірно-кисневий.
Хворі з гіпертіреотоксікозом. Необхідність операції на органах черевної порожнини у хворих на гіпертиреоз зустрічається рідко. При неминучості операції потрібно давати дуже великі кількості кисню. Хворим, звичайно потрібні збільшені дози анестезуючих препаратів. Під час наркозу слід завжди зважати на можливість появи судом на грунті кисневого голодування мозку. Медикаментозна підготовка повинна бути ретельною. Наприклад, хворому для зменшення обміну речовин і заспокоєння після попереднього введення барбітуратів можна ін`єктувати внутрішньом`язово 50 мл фенерган і морфіну або долантіна. Якщо не спостерігається гіпоксії, слід використовувати ефірно-кисневий інтратрахеальний наркоз з додаванням в разі необхідності кураре. Якщо в лікарні немає умов для интратрахеального наркозу, потрібно застосувати ефірно-кисневий наркоз з місцевим знеболенням. Не можна оперувати хворого на тиреотоксикоз під барбітуратной наркозом без інтубації.
Пошкодження печінки. Перед операцією потрібно вводити великі кількості глюкози (крапельне вливання 500 мл 20% розчину глюкози). При водному дефіциті кількість це може бути збільшено до 1000 мл 10% або 2000 мл 5% розчину глюкози.
Крім того, застосовується внутрішньовенно вітамін К.
Перед екстреної операцією хворим на механічну жовтяницю або гепатитом потрібно обов`язково перелити кров, краще свіжу (250-500 мл). При пошкодженнях печінки слід застосовувати не довготривалі барбітурати, а пентотал. Великі кількості ефіру, тривалий ефірний наркоз несприятливо діють на печінку. Безпечної є закис азоту. Так як кураре частково розпадається в печінці, слід уникати застосувань його. Його можна замінити похідними: флакседілом або сколіном, які більш нешкідливі. При ворітної гіпертонії (цироз, тромбоз ворітної вени) слід завжди зважати на можливість появи великої кровотечі. Під час такої операції потрібно завжди мати великі запаси крові.
Хвороби нирок, як правило, сильно погіршують прогноз операції. Як при нефриті, так і при нефрозе після операції може виникнути уремія. При нефрозе існує небезпека інфекції, а при нефриті - небезпека виникнення серцевих розладів. Хворому протягом декількох годин перед операцією потрібно вводити глюкозу в великих концентраціях (20, 10, 5%). Слід уникати введення хлористого натрію. При шоці треба застосовувати плазму, а не кров. Операцію краще всього проводити під місцевим наркозом або під наркозом закисом азоту, без застосування заспокійливих засобів. Ефір, особливо у великих дозах, пошкоджує паренхіму нирок. Похідні барбітуратів і кураре виділяються нирками, тому їх слід застосовувати обережно.
діабет. Хворий на діабет легко піддається всіляким інфекціям. Крім того, після операції у нього можуть настати розлади серцевої діяльності, викликані змінами в коронарних судинах, а також інсулінова гіпоглікемія, яка ускладнює виділення наркотичної речовини з організму. Тому разом з інсуліном треба давати глюкозу.
Діабетична кома є абсолютним протипоказанням до операції. Її слід лікувати за загальноприйнятими правилами. Екстрена підготовка нелеченого хворого на діабет до операції залежить від присутності кетонових тіл в сечі. Якщо їх немає, хворому слід ін`єктувати підшкірно 25 одиниць інсуліну і 50-100 г глюкози (10-30% розчину). Якщо в сечі присутні кетонові тіла, то в разі необхідної операції слід ввести краплинним шляхом 100 одиниць інсуліну в 1000 мл 10% розчину глюкози. Цей розчин потрібно застосовувати до зникнення кетонових тіл з сечі.
Вибір анестезії в цьому випадку утруднений. Незважаючи на те що ефір підвищує рівень цукру в крові, це не є небезпечним до тих пір, поки в сечі немає кетонових тел. Найменш шкідливим видом знеболювання є місцева анестезія або наркоз закисом азоту.