Непрохідність судин брижі - гострі захворювання органів черевної порожнини
РОЗДІЛ XVII
ДУЖЕ РІДКІСНІ ГОСТРІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
У цьому розділі наведено короткий перелік рідкісних або дуже рідкісних гострих захворювань органів черевної порожнини, які вимагають негайного оперативного лікування.
НЕПРОХОДИМОСТЬ судин брижі
Закупорка судин брижі майже завжди викликає геморагічний інфаркт кишечника і тільки у виняткових випадках може стати причиною виникнення негеморрагических інфаркту кишечника. При геморагічних інфарктах кишечника первинним зміною є непрохідність вен брижі. Дуже часто зміни з`являються одночасно як в артеріях, так і в венах.
Непрохідність артерії брижі може виникнути внаслідок тромбу, звужує склерозу або облітеруючого ендоартеріїтах. Непрохідність артерії брижі зустрічається найчастіше в a. mesenterica sup.
Непрохідність вен брижі викликається утворенням венозного тромбу після лапаротомії, під час інфекції, у випадках новоутворень черевної порожнини і малого таза, при позанирковим або внутрипеченочном застої ворітної вени або хворобах крові.
Виключно рідко з невідомих причин може виникнути інфаркт брижі без змін вен або артерії. Можливо, що цей тип інфаркту є наслідком судинного розладів.
При геморагічному інфаркті кишечника, що виник внаслідок непрохідності артерій або вен, зміни протікають аналогічно.
У перші години стінка кишечника стає набряклою, синюшного, гіперемійованою, переповнені капіляри лопаються, кров з них накопичується в стінці кишечника, в його просвіті або стікає в черевну порожнину. У цей період вміст водянки може бути бурштинового кольору, ділянку кишечника, що піддався інфаркту, синюшний з блискучою серозної оболонкою, перистальтических рухів немає. Після 4-8 годин транссудат стає кров`янистим, кишечник - синім або темно-фіолетовим з товстою стінкою, імбібована кров`ю. Брижа потовщена, синя, наповнена кров`ю, в ній пальпуються товсті вузлуваті судини. Вся ділянка інфаркту чітко представлений у формі характерного темного трикутника, своєю основою стикається з кишечником. У цей період перитоніт вже виражений. Пізніше виникає некроз кишечника з розлитим перитонітом.
Клінічна картина змінюється в залежності від величини інфаркту і типу судин, в яких виникли первинні зміни. При розгорнутому інфаркті клінічна картина одноманітна незалежно від локалізації первинних змін в вені або артерії.
Захворювання починається появою гострої, раптового болю по типу кишкової коліки, яка переходить в постійний біль. Вона зазвичай локалізується е середині живота, в поперековій або в правої клубової області. Іноді біль не зникає навіть під впливом введення пантопона або морфіну. При великому інфаркті в клінічній картині домінують симптоми колапсу. Живіт іноді роздутий, дуже хворобливий при пальпації. Дуже характерно те, що може не бути м`язового напруги, яке з`являється лише в період розлитого перитоніту. Перистальтические шуми швидко зникають. Температура підвищена, блювота нехарактерна. У ранній період може з`явитися кривавий пронос, пізніше в період некрозу кишечника більш характерним є затримка газів і стільця. При інфаркті кишечника перкусією зазвичай не вдається виявити невеликої кількості рідини в черевній порожнині. Найчастіше немає і тимпаніту. При ректальному дослідженні іноді пальпується ригідність, відповідна товстої імбібована кров`ю петлі кишечника. При цьому дослідженні на пальці залишається кров. Лейкоцитоз найчастіше виражений. Оглядовий знімок черевної порожнини не дає ясних результатів.
Інфаркт брижі на тлі первинної непрохідності артерії зустрічається найчастіше у людей похилого віку зі склерозом або у людей більш молодого віку, з вадами серця або облітеруючий ендартеріїтом. Захворювання починається найчастіше на тлі повного благополуччя.
Інфаркт брижі на тлі первинного тромбу вен брижі виникає у хворих після операції на черевній порожнині, інфекції в цій же порожнини і тазі (гострий апендицит, тазовий перитоніт, інфіковані гемороїдальні шишки), а також у людей, у яких було або є схильність до тромбоемболій ( тромби вен нижніх кінцівок, інфаркт легенів). Інфаркт кишечника, викликаний тромбом вен брижі, характеризується не таким гострим і бурхливим початком, як при артеріальній непрохідності. Гострий приступ болю з`являється іноді після періодичних, які проходять болю за типом короткочасної, слабо вираженою кишкової коліки. Такі болі поступово посилюються і стають гострими.
Діагноз. Постановка правильного діагнозу перед операцією дуже важка. Про інфаркті брижі слід думати тоді, коли:
- болю з`явилися раптово, дуже сильні і не зникають після застосування пантопона і морфіну,
- болю супроводжуються важким шоком,
- в ранній період виявляється виражена болючість при пальпації без м`язового напруги,
- при ректальному дослідженні на пальці залишається кров,
- захворювання з`явилося у хворого з атеросклерозом, облітеруючий ендартеріїтом, пороками серця, рідше іншими захворюваннями серця або у хворого після запальних процесів у черевній порожнині або малому тазі з симптомами збільшення тиску в ворітної вени, схильності до тромбоемболії.
Диференціальний діагноз. Потрібно виключити насамперед перфорацію виразки шлунка, гострий некроз підшлункової залози (рівень діастази), інфаркт міокарда (на підставі електрокардіограми).
Поведінка. Інфаркт брижі є безумовним показанням до операції, причому потрібно оперувати якомога швидше, відразу ж після виведення хворого з шоку. Операція зводиться до резекції зміненої ділянки. Перед резекцією для того, щоб визначити, чи не викликані ізмеізмененія порушенням судинно системи, слід ввести розчин новокаїну в брижі або в область plexus mesentericus.
При великих інфарктах не слід відмовлятися від значних резекцій (іноді видаляють кілька метрів кишок), так як відомі випадки одужання після видалення великих ділянок тонкого кишечника. У таких випадках летальність буває дуже високою.
При тяжкому стані хворого іноді слід обмежитися виведенням некротизированного ділянки кишечника назовні.
