Жовчний перитоніт без перфорації жовчних шляхів - гострі захворювання органів черевної порожнини
На противагу існуючій думці жовчний перитоніт без перфорації жовчних шляхів зустрічається нерідко, і той лікар, який пам`ятає про це, може діагностувати його навіть перед операцією.
Жовчний перитоніт без перфорації жовчних шляхів виникає в результаті переходу жовчі в черевну порожнину через стінку міхура, проникність якої збільшується в результаті хвороби, а також впливу панкреатичного соку. Останній потрапляє в жовчний міхур і жовчні шляхи тоді, коли камінь, що знаходиться в фатерова отворі або спазм сфінктера Одді ускладнюють або повністю припиняють правильний відтік жовчі в дванадцятипалу кишку. Ця хвороба розвивається швидше при більш вираженому застої жовчі, при посиленій дії панкреатичного соку і при супутньої інфекції жовчних шляхів. Кількість ексудату в черевній порожнині і клінічне протягом не залежать від ступеня патологічних змін в стінці жовчного міхура. Просочування жовчі виникає не тільки тоді, коли існує повний некроз стінки міхура. Досить, якщо некротичні зміни з`являються тільки в слизовій оболонці, а іноді навіть обмежуються верхнім шаром її (Буткевич).
Панкреатичний сік може викликати також некроз стінок жовчних проток. При цьому жовч протікає в навколишнє сполучну тканину заочеревинного простору або в вільну черевну порожнину. Залежно від напрямку просочування жовчі зміни локалізуються головним чином в заочеревинному просторі. Там виникає такий же інфільтрат, як при перфорації міхура.
клінічна картина. Хвороба починається сильними болями в надчеревній області, рідше в подчревной. Болі бувають постійними, поступово наростаючими і досягають найвищої інтенсивності до кінця 1-2-го дня. Іррадіація болів в лопатку спостерігається дуже рідко, жовтяниця - у 25% випадків. Блювота буває майже завжди, спочатку харчовими масами, потім жовчними, а в пізніх стадіях навіть каловими. Часто виникає затримка газів і стільця. Температура може підвищитися до 38-39 ° або в деяких випадках знизитися. Пульс найчастіше прискорений. Лейкоцитоз зазвичай високий, рівень діастази підвищений. Живіт зазвичай роздутий, болючий при пальпації, особливо в області правого підребер`я. Іноді виявляється виражене напруження м`язів живота, перистальтичні шуми не прослуховуються. Печінкова тупість збережена, жовчний міхур зазвичай не визначається. При жовчному перитоніті без перфорації жовчних шляхів досить швидко утворюється вільний ексудат, який досить рано можна визначити перкусією. Характерно поступове наростання запальних симптомів і кілька більш легкий перебіг, ніж при інших перитоніту, що виникли в результаті перфорації.
Іноді такий перитоніт обмежується областю правого підребер`я.
Жовчний перитоніт без перфорації жовчних шляхів слід припускати тоді, коли:
- хворий тривалий час відчуває біль в області правого підребер`я;
- болю в животі локалізуються в правому підребер`ї або епігастральній ділянці;
- постійно виникає блювота;
- в черевній порожнині виявляється вільна рідина;
- клінічний перебіг хвороби повільне, а симптоми наростають протягом кількох днів.
Діагноз перед операцією поставити важко. Часто припускають перфорацію жовчного міхура, гострий апендицит, гострі захворювання панкреатичної залози або інші захворювання органів черевної порожнини. Правильний діагноз встановлюється найчастіше під час операції.
ВКАЗІВКИ ДО ПОВЕДІНКИ ЛІКАРЯ ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ
Постановка діагнозу під час операції є необхідною для вибору відповідної техніки. Цього можна досягти, грунтуючись на наступних даних.
Мал. 89. Найбільш часті місця перфорації жовчного міхура в шийці і в дні.
ексудат. Відразу після розтину черевної порожнини ще перед відкриттям області жовчного міхура слід звернути увагу на характер і обсяг ексудату. Ексудат буває яскраво-жовтим в ранній період після перфорації жовчного міхура, при жовчному перитоніті без перфорації. У бол Л пізній період рясний ексудат (іноді кілька літрів) може бути каламутним, серозно-гнійним, з домішкою фібрину. При гострому холециститі без перфорації в ранній період є трохи каламутною опалесцирующей рідини з невеликою кількістю фібрину. У більш пізній період захворювання характер і обсяг ексудату залежать від прогресування перитоніту.
Жовчний міхур. Після обкладання операційного поля марлевими серветками хірург повинен оглянути шлунок, дванадцятипалу кишку, підшлункову залозу, верхню і нижню поверхню печінки, жовчні ходи. Особливу увагу потрібно звернути на забрюшинную тканину в області дванадцятипалої кишки, воріт печінки і lig. hepatoduodenale.
Вільний, запально змінений жовчний міхур найчастіше сам виходить в рану, причому він буває яскраво-червоний, малиново-червоний, матовий, з товстими стінками. На поверхні міхура можна виявити серозно-гнійний ексудат або фібринозні плівки. При непрохідності протоки міхура або присутності каменю в шийці міхура останній буває переповнений і його стінки напружені.
перфорація. Місцезнаходження перфорації потрібно шукати перш за все в типових місцях, т. Е. В області шийки і дна. Місце перфорації має темний синьо-чорний або коричнево-брудно-зелений колір, іноді виявляється різної величини отвір, з якого випливає жовч.
Жовчний перитоніт без перфорації. При жовчному перитоніті без перфорації жовчний міхур іноді містить камені, він буває яскраво-червоним, напруженим, поверхня його має плямистий вигляд, пофарбована в брудно-зелений і коричнево-червоний колір. Рідше жовчний міхур буває напружений, з тонкими стінками, з нормальною забарвленням і не містить каменів. Як правило, такий міхур буває вкритий характерною жовчної рідиною (так звана жовчна роса), що можна виявити, прикладаючи тампон до поверхні органу. Іноді видно краплі жовчі на поверхні жовчного міхура.
Другою характерною рисою цього захворювання є наповнення заочеревинного простору зеленуватим запальним ексудатом, що особливо добре видно в області дванадцятипалої кишки і lig. hepatoduodenale. Ексудат виникає внаслідок просочування жовчі з жовчних ходів.
Мал. 90. Анатомічні взаємовідносини в районі lig. hepatoduodenale.
жовчні ходи. При наявності загальної жовтяниці слід пропальпувати загальний жовчний протік, що проходить за дванадцятипалої кишкою, взявши його двома пальцями через отвір сальника. Потрібно перевірити, чи не викликана жовтяниця присутністю каменів.
Практичні зауваження. Якщо жовчний міхур склеєний з сальником, оточуючими органами або упаяний в інфільтрат або печінку, не слід поспішати з його відділенням. Спочатку необхідно прийняти рішення про тактику, т. Е. Чи потрібно в даному випадку видаляти жовчний міхур або обмежитися накладанням свища.
холецистектомія. Видалення жовчного міхура (cholecystectomia) є найбільш правильною операцією, до якої слід прагнути в тому випадку, якщо немає показань, що вимагають від лікаря обмежитися накладанням свища (cholecystostomia) або відстрочкою операції на більш пізній період.
Показання до холецістостоміі:
- поганий загальний стан хворого, яке вимагає проведення найбільш короткочасної і делікатної операції;
- обмежений перівезікальний абсцес;
- важка інфекція жовчних шляхів, яка вимагає застосування тривалого дренажу;
- супутній некроз підшлункової залози;
- технічні труднощі (поганий доступ у огрядних хворих).
жовтяниця. При поєднанні гострого холециститу з механічною жовтяницею, викликаної присутністю каменю в загальному жовчному протоці, краще провести видалення цього каменю під час екстреної операції, якщо є відповідні умови. Однак якщо хворий знаходиться в дуже важкому стані, слід обмежитися тільки холецістостомія, відкладаючи видалення каменю із загального протоки до поліпшення загального стану хворого і припинення гострих запальних симптомів.
Технічні зауваження. У технічному відношенні видалення міхура або накладення свища на міхур не відрізняється в основному від ходу таких же операцій, вироблених в плановому порядку хворим без гострих симптомів.
Видалення (cholecystectomia) міхура при яких завгодно технічні труднощі слід починати від дна міхура. Найкраще відкрити міхур і видалити камінь, а потім після обробки йодом і спиртом знайти шийку і протоки міхура під контролем введеного пальця. Така поведінка дозволяє уникнути пошкодження загальної жовчної протоки.
Мал. 91. Перевірка загального протоки. II і III палець вводять в отвір сальника, підійти до якого найлегше, пересуваючись по нижній поверхні печінки або уздовж жовчного міхура.
Свищ (cholecystostomia) проводиться таким шляхом, що трубка, забезпечена манжетою, зміцнюється в розрізі міхура одним кетгутовим швом, який проходить через стінку міхура і манжети. Міхур не пришивається до черевній стінці (рис. 92, по Буткевич).
Технічні помилки і виникають при цьому небезпечні для життя ускладнення зустрічаються найчастіше при поспішному проведенні операції в результаті поганої видимості в операційному полі, залитому кров`ю. У тих випадках, коли раптово з міхурово артерії з`являється кров, яка заливає операційне поле, не слід «ловити» судину, що кровоточить в рані, залитої кров`ю. Потрібно знайти пальцями печінкову артерію в lig. hepatoduodenale, затиснути її і тільки після цього зупинити кровотечу зажимами у відповідному місці.
Мал. 92. Техніка холецістостоміі.
Не слід також забувати про те, що в кожному випадку потрібно обов`язково брати жовч і ексудативну рідина, а також шматочок стінки міхура для бактеріологічного і хімічного аналізу. При виникненні запальних ускладнень результати аналізів дозволять в подальшому застосувати відповідний антибіотик, а в разі визначення в жовчі або ексудативної рідини панкреатичних ферментів підтвердити діагноз перитоніту без перфорації жовчних шляхів.
Мал. 93. Найбільш часті технічні помилки:
А, В - загарбання в шов загального протока- С - загарбання загального протоки при зупинці кровотечі з міхурової артеріі- D - сильна кровотеча з неперев`язаному міхурово артерії, під час якого хірург найчастіше намагається наосліп захопити артерію серед вилитої крові-Е - пошкодження загального протоки (Mamgot).
Мал. 94. Кровотеча з міхурово артерії найкраще зупинити, затискаючи пальцем через отвір сальника печінкову артерію.
Дренування черевної порожнини. Черевну порожнину завжди слід дренувати, вводячи в область міхура або воріт печінки дві марлеві турунди і дренажну трубку.
