Травми черевної порожнини - гострі захворювання органів черевної порожнини

РОЗДІЛ XV
ТРАВМИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
підшкірно ПОШКОДЖЕННЯ

У мирний час закриті травми черевної порожнини, тазу або нижній частині грудної порожнини зустрічаються частіше, ніж відкриті рани. Виникають вони головним чином при автомобільних і транспортних катастрофах, технічних і будівельних роботах, вибухи, в промисловості і спорті, здавленні тіла, засипанні камінням, землею і т. П., Внаслідок удару, нанесеного конем і т. Д.
Травми можуть викликати:

1. перитоніт при розриві органу, що містить просвіт (наприклад, шлунок, кишечник);
2. внутрішній крововилив при розриві паренхіматозного органу (наприклад, печінка, селезінка).

При дослідженні хворого після травми живота, таза або нижньої частини грудної клітки слід звернути увагу на деякі особливі риси такої травми.
Незважаючи на те, що в більшості випадків травм немає пошкоджень внутрішніх органів, потрібно завжди мати на увазі можливість виникнення їх.
Іноді маленька, незначна, яка не залишає навіть видимих слідів травма (синяк, подряпина) може викликати такі важкі наслідки, як розрив кишечника, печінки, відрив брижі і т. Д.
При визначенні локалізації пошкодження органів черевної порожнини слід утриматися від постановки діагнозу до зникнення симптомів шоку, який може маскувати внутрішні зміни і тим самим не дозволяє поставити правильний діагноз. З самого початку хворий повинен знаходиться під постійним наглядом лікаря, який досліджує його кожні 15-20 хвилин.
Необхідно зважати на те, що протягом кількох годин після травми може не з`явитися ніяких тривожних симптомів з боку черевної області. Навпаки, стан хворого після зникнення симптомів шоку помітно поліпшується. Лікар не повинен в таких випадках послаблювати увагу до тих пір, поки повністю не зникнуть симптоми з боку черевної порожнини.
При кожній травмі черевної порожнини, грудної клітини або тазу слід завжди умовити хворого відокремити сечу або в разі утруднення випустити сечу за допомогою катетера. Лікар, провідний спостереження над хворим, повинен сам переконатися в наявності або відсутності крові в сечі.

Після травми з подальшим кровотечею в клітковину розташовану поза очеревини, при пошкодженні або переломі хребта може з`явитися паралітична непрохідність і навіть симптоми подразнення очеревини. У таких випадках постановка правильного діагнозу буває важкою і помилкова лапаротомія зустрічається досить часто. Здуття, яке з`являється відразу після травми і охоплює рівномірно всю черевну порожнину, говорить частіше про пошкодження кісткових частин хребта, тазу. Після зникнення шоку встановлення діагнозу полегшує ретельне клінічне дослідження, причому дуже цінні вказівки може дати екстрене рентгенологічне дослідження.
Слід прагнути до можливо швидкої постановці діагнозу. Лікар, ретельно спостерігає хворого, не відкладатиме операцію до тих пір, поки не з`явиться повна картина перитоніту або виражене збліднення хворого внаслідок кровотечі. У випадках прогресування симптомів лікар, знаючи про те, що результати операції залежать від часу, що пройшов до початку операції, зробить її своєчасно.
При закритих травмах найбільш часто пошкоджуються печінка і селезінка. При невеликому розриві печінки кровотеча може зупинитися самостійно. При розриві селезінки ніколи не можна сподіватися на такий результат. З органів, що мають просвіт, найчастіше пошкодження піддається сечовий міхур, як правило, це буває внебрюшинний розрив. При пошкодженні органів, що мають просвіт, виражені симптоми з боку черевної порожнини з`являються раніше, діагноз буває легшим, ніж при пошкодженні паренхіматозних органів.

РОЗРИВИ ОРГАНІВ, ЯКІ МАЮТЬ ПРОСВІТОК

Клінічна картина підшкірних ушкоджень окремих органів представляєтьсянаступної.

ПОШКОДЖЕННЯ ЖЕЛУДКА

При підшкірних травмах розрив шлунка зустрічається найчастіше в тих випадках, коли шлунок наповнений, черевні стінки м`які, дно скорочено і превратніка звужений. При прямих травмах лівого підребер`я, надчеревній області, стисненні, размозжении, розрив найбільш часто розриву піддається частина шлунка, стінка якої найбільш тонка. Розрив починається в тій частині серозної оболонки шлунка, яка буває найбільш натягнута в момент удару. При непрямій травмі, як, наприклад, при падінні з висоти на випрямлені ноги або на сідниці, розриву contre coup піддається найчастіше область малоїкривизни або може мати місце розрив lig. hepato-duodenale. Непряма травма може також спостерігатися при ударі грудної клітини і задньої стінки черевної порожнини.
Найбільш часто розриву піддається передня стінка, ближче до воротаря, зазвичай на малій кривизні або поблизу її.
Клінічна картина повного розриву шлунка нагадує перфорацію виразки. При розриві передньої стінки шлунка початкові дуже сильні болі супроводжуються зазвичай шоком. Крім того, як і при перфорації виразки, в подчревной області з`являється різкий біль, доскообразное напруга м`язів, симптоми розлитого перитоніту, який поширюється вздовж характерного напрямку стікання рідини і охоплює все більший простір. Притуплення в області печінки найчастіше зникає. Пульс спочатку уповільнений, але через кілька годин, у міру розвитку перитоніту, прискорюється. Симптоми більш виражені при розриві передньої стінки, менш при розривах задньої стінки. Хворий відчуває біль глибоко в надчеревній області, вона іррадіює в хребет. Хворий дихає грудною кліткою, якщо розрив шлунка не супроводжується її пошкодженням. При розриві шлунка блювота містить домішки крові. При неповних розривах клінічна картина менш характерна, перитонеальні симптоми зазвичай менш виражені. При неясному діагнозі потрібно більш ретельне спостереження над хворим.

ПОШКОДЖЕННЯ дванадцятипалої кишки

Розриви дванадцятипалої кишки виникають найчастіше внаслідок удару або удару в надчеревній області або навколо пупка. Підшкірний розрив дванадцятипалої кишки може бути з ушкодженням очеревини або без нього. Понад половину випадків складають зачеревні розриви задньої стінки дванадцятипалої кишки. Дванадцятипала кишка найчастіше розривається в області flexura duodenojejunalis поблизу отвори загального протоки і протоки підшлункової залози, а також в частині, розташованій біля воротаря. Пошкодження дванадцятипалої кишки складаються з забиття, внутрішньостінних гематом, неповних розривів. Ці зміни викликають некроз стінки дванадцятипалої кишки, приводячи до розриву її.
Розриви дванадцятипалої кишки з пошкодженням очеревини протікають подібно перфорації виразки цієї кишки, розташованої на передній стінці. Клінічно вони характеризуються гострою раптової болем, доскообразний напругою м`язів живота, присутністю вільного газу в черевній порожнині, прогресуючим перитонітом. Стан хворих важкий. Вивести хворих зі стану шоку дуже важко.
Заочеревинні розриви дванадцятипалої кишки дають велику летальність, бо вони досить часто не діагностуються. При таких пошкодженнях дванадцятипалої кишки може не бути перитонеальних симптомів, інші симптоми дуже слабо виражені. Дуже характерним є гадане поліпшення стану хворих після початкових симптомів шоку, причому хворі ходять, мають апетит. Перші місцеві симптоми, що виражаються в самостійної болю глибоко в подчревной області і в області поперекової частини хребта, можуть з`явитися тільки після 12-24 годин. Іноді виникає наполеглива, іноді кривава блювота. Глибока хворобливість при пальпації в надчеревній області або навколо пупка повільно наростає, розширюється іноді уздовж і нижче реберної правої дуги до правої поперекової області, правого яєчника, охоплюючи поступово всю праву сторону черевної порожнини. Деякий час перистальтичні шуми залишаються нормальними. Через 10-20 годин від початку захворювання з`являються важкі загальні симптоми внаслідок витікання крові і травних соків в заочеревинного простору. Одночасно розвивається і прогресує важка інфекція заочеревиннійклітковини. Стан хворих помітно погіршується. У цей період перитонеальні симптоми бувають вже виражені. Дуже цінні дані може дати оглядовий знімок черевної порожнини, на якому вже через кілька годин після розриву видно скупчення пухирців газу в заочеревинному просторі. Залежно від розміру розриву і тривалості процесу кількість газу буває різним. Іноді на рентгенівському знімку видно контури нирки, газ може спуститися навіть в малий таз. Лейкоцитоз зазвичай високий.
Повний розрив дванадцятипалої кишки. Клінічна картина з самого початку дуже важка, перитонеальні симптоми сильно виражені.
Підшкірні травми товстого і тонкого кишечника виникають головним чином внаслідок прямого удару живота, рідше після непрямої травми, при пошкодженні грудної клітини або тазу. Дуже характерно, що при невеликій травмі можуть спостерігатися значні пошкодження кишечника. Травма може викликати в кишечнику забій з виникненням внутрістеночних гематом неповний і повний разриви- в брижі забій, поперечний або поздовжній розрив, відрив в місці прикріплення до кишечнику (частіше) або хребту (рідше).
Розрив кишечника навіть при невеликій травмі виникає в тих випадках, коли травма нанесена під прямим або косим кутом до петлі кишечника, роздутою рідиною або газом, фіксованою під час удару або менш рухомий. Розрив кишечника найчастіше відбувається в області переходу дванадцятипалої кишки в худий кишечник, ileum terminale, печеночном кутку (частіше), селезінковому кутку (рідше), області переходу низхідній ободової кишки в сигмовидну, сигмовидної - в пряму і кишкових дивертикулах. Часто піддається розриву тонкий кишечник у хворих з паховими грижами.
Потрібно пам`ятати також про можливість вторинних розривів кишечника, в яких безпосередньо після травм з`являється неповний розрив, забій, анемія стінки, тромби або пошкодження судин брижі. Відразу після травми хворі відчувають себе добре, іноді навіть працюють і тільки через 2-3 дня виникає раптове прорив пошкодженої стінки з перитонітом.
Симптоми і діагноз. У значному відсотку випадків травма супроводжується шоком, після зникнення якого спостерігається різна клінічна картина в залежності від роду змін, величини отвору, локалізації пошкодження і стану кишечника в момент удару. У тих випадках, коли розрив кишечника не супроводжується кровотечею в вільну черевну порожнину, коли кишечник був порожнім в момент прориву, коли пошкоджуються ділянки кишечника, містять сформований кал, або коли перфорація відбувається в районі спайок, тоді симптоми можуть бути слабо вираженими або значно запізнилися. Вони з`являються пізно і вже тоді, коли травний сік разом з жовчю і панкреатичним соком виливається в достатній кількості або коли повільне, але прогресуюче фекальне зараження захопить ширший простір. До цієї групи належать хворі з порівняно хорошим самопочуттям, іноді працюють безпосередньо після травми. Пульс може бути нормальним або кілька прискореним, загальний стан хворих хороше. На можливість перфорації кишечника можуть вказувати постійний біль і глибока болючість при пальпації, які постійно наростають, не змінюючи локалізації. Перистальтичних шумів немає або вони помітно ослаблені. При поверхневій пальпації живіт протягом декількох годин буває не напружений, не роздутий і безболісний.
При пошкодженні правої половини ободової кишки і ileum terminale рідкий вміст швидко поширюється на великій поверхні і забезпечує появу ясно виражених перитонеальних симптомів. Хворі дуже часто добре локалізують типові перитонеальні болю. Наведена Монком схема може полегшити передопераційний діагноз локалізації перфорації. Однак вона не завжди є правильною. Хворобливість при пальпації, м`язова захист і перитонеальний симптом Блюмберга добре виражені. Перистальтические шуми не прослуховуються. Живіт найчастіше роздутий, є затримка газів і стільця, іноді блювота. Пульс прискорений. Печіночне притуплення іноді зникає. При рентгенологічному дослідженні під діафрагмою видно вільний газ. який частіше виявляється при пошкодженні високих ділянок тонкого кишечника, ніж при пошкодженні ileum terminale. При ректальному дослідженні часто спостерігається кров на рукавичці, кривавий стілець зустрічається рідко. Лейкоцитоз високий, збільшується в міру прогресування процесу.

Мал. 181. Проекція кишечника на передню черевну стінку (Monk).
Пошкодження прямої кишки (Рис. 182, Л, В) завжди небезпечно для життя. Як правило, спостерігаються внебрюшінние розриви. Чи не проникають пошкодження виникають при сильній травмі області крижів або куприка. Дуже рідко пряма кишка розривається відразу ж після удару.
Найчастіше відбувається розрив сусідній внебрюшінние тканини і забій задньої стінки прямої кишки, які через кілька годин можуть викликати некроз стінки.
Діагноз грунтується на:

1. правильній оцінці динаміки травми і можливості виникнення пошкоджень прямої кишки при дослідженні кожного хворого з травмою поперекової і крижової області;
2. ректальному дослідженні хворого після травми. Виявлення крові на пальці вказує на велику можливість пошкодження прямої кишки, пальпірованіе розриву стінки ліквідує сумніви щодо діагнозу.

Мал. 182. Пошкодження прямої кишки.
А - внутрібрюшінние- В - внебрюшінние.
Присутність крові на пальці і пальпірованіе пошкодження прямої кишки (частіше на передній стінці) є можливим майже завжди при травмах нижнього забрюшинного відрізка кишки-при пошкодженні високого відрізка прямої кишки кров на пальці виявляється рідше;

1. неврологічному дослідженні, при якому часто виявляється ураження периферичних нервів, супутніх пошкодження прямої кишки;
2. рентгенологічному дослідженні, при якому дуже часто знаходять перелом кісток тазу. При пошкодженні очеревини в цьому випадку іноді можна виявити присутність міхура газу під діафрагмою, при заочеревинному пошкодженні - забрюшинную гематому з газом;

з`являється пізно і поступово посилюється хворобливості при пальпації і м`язової ригідності. Хворобливість дугласова простору при ректальному дослідженні може викликатися як симптомами проникаючого в черевну порожнину пошкодження ампули прямої кишки, так і заочеревинної гематомою в малому тазі.