Тактика хірурга при масивних кровотечах з травного тракту - гострі захворювання органів черевної порожнини

Поведінка хірурга, засноване на рентгенологічному дослідженні.
Негайної операції підлягають тільки такі хворі з рясною кровотечею, у яких при рентгеноскопії була виявлена виразка шлунка і дванадцятипалої кишки або кровоточить пухлина шлунка. Тих хворих, у яких не знайдено виразки, а рентгеноскопічне дослідження виявилося негативним, в основному оперувати не слід. Однак ці хворі вимагають постійно спостереження, бо серед них можуть знаходитися і такі, у яких кровотеча може виникати з рентгенологічно нерозпізнаної виразки, ерозії або запально зміненої слизової шлунка, що, як і виразка шлунка, підлягає оперативному лікуванню (резекція шлунка).
Якщо, незважаючи на негативне рентгенологічне дослідження, кровотеча продовжується, хворого необхідно готувати до екстреної лапаротомії, мириться з можливістю діагностичної помилки.
Хворим, у яких при рентгеноскопії були виявлені варикозні розширення вен, виразка, катар, пухлина або дивертикул стравоходу, потрібно консервативне лікування. Кровотеча, викликане туберкульозним процесом, треба лікувати в терапевтичній клініці або, ще краще, в спеціальній лікарні.
Поведінка хірурга без рентгенологічного дослідження. Чіткі свідчення до екстреної лапаротомії у хворих з рясною кровотечею бувають тоді, коли:

1. клінічно або на підставі старого рентгенівського знімка можна з упевненістю діагностувати виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки;
2. кровотеча виникає в разі звуження воротаря або дванадцятипалої кишки;
3. одночасно з кровотечею існує перфорація шлунка (таке поєднання зустрічається рідко).

Відносні показання бувають тоді, коли:

1. клінічні симптоми вказують на можливість існування виразки шлунка, хворому 50 років і більше або є симптоми загального атеросклерозу;
2. кровотеча вже неодноразово повторювалося протягом виразковій хворобі;
3. хворий скаржиться на сильні болі до, під час і після кровотечі;
4. кровотеча продовжується тривалий час.

Останній пункт дуже важко перевірити, особливо якщо лікар бачить хворого вперше. Якщо ми маємо можливість спостерігати хворого тривалий час, то можемо судити про триваючу кровотечу на підставі:
а) частою, минаючий рвоти-
б) триваючого зниження кров`яного тиску і прискорення пульсу, які вимірюються кожні 15-20 хвилин-швидке падіння тиску, раптове збліднення хворого або втрата свідомості надзвичайно характерні для наростаючого кровотеченія-
в) морфологічного дослідження крові і гематокриту (цей симптом слід оцінювати критично, див. вище) -
г) наростаючого день у день рівня сечовини в крові, який при виключенні захворювань нирок і розладів водно-сольового обміну буває пропорційним кількості крові, що знаходиться в травному тракті.

ОПЕРАЦІЯ

Не слід починати операції у хворого з рясною кровотечею з травного тракту в тому випадку, якщо ми не маємо 1000- 1500 мл донорської крові, перевіреної в перехресної реакції.
Якщо попереднє або екстрене рентгенологічне дослідження встановило наявність виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, виробляють типову резекцію шлунка, обов`язково з видаленням виразки.
Якщо ми не знаємо локалізації виразки або не впевнені в тому, що виразка є причиною кровотечі, то при операції огляд треба починати з тонкого і товстого кишечника, в якому знаходиться кров відсвічує синюватим кольором. Синювата забарвлення вищих відділів тонкого кишечника вказує на те, що причина кровотечі знаходиться в шлунку або дванадцятипалої кишці, така ж забарвлення тільки нижчих відрізків тонкого або товстого кишечника вказує на те, що кровотеча відбувається з низькорозташованих відділів. Однак ці висновки можуть бути помилковими, якщо кров зі шлунка частково пішла при блювоті або коли кровотеча припинилося, а згустки просунулися далі по кишечнику.
Потім слід ретельно оглянути і пропальпувати спереду весь шлунок і початкову частину дванадцятипалої кишки. Характерні втягнуті виразкові рубці з типовими косо йдуть судинами на серозної оболонці, які виявляються на початку огляду, зустрічаються порівняно рідко. Набагато частіше хірург не може відразу знайти виразку і повинен ретельно і обережно пропальпувати ділянку за ділянкою. Особливо уважно слід оглянути і промацати всю малу кривизну шлунка, область воротаря і початок дванадцятипалої кишки. Дуже маленькі виразки можна виявити тільки по невеликому рубцю або ділянці інфільтрації, які не дозволяють пересувати серозную оболонку по відношенню до слизової. Іноді в області виразки видно стягнуті перекручені судини. Якщо виразка знаходиться на кривизну, то до цього місця прилягають збільшені, запально змінені лімфатичні вузли або сальник. Початківець хірург досить часто приймає воротар за виразку. Справа в тому, що воротар при пальпації справляє враження кільцеподібного ущільнення, захоплюючого рівномірно як передню, так і задню стінку. При введенні пальця чітко відчувається, що він проходить глибоко в дванадцятипалу кишку.
Якщо при огляді та пальпації кривизни спереду ніхто не почув жодних результатів, слід відкрити lig. gastroduodenale, витягнути задню стінку шлунка і воротаря і спробувати знайти виразку на задній стінці.
Якщо описаний хід дослідження не дає результатів, потрібно перед пробним відкриттям шлунка перевірити, чи немає симптомів підвищення тиску в ворітної вени. Слід пропальпувати печінку, селезінку, уважно оглянути область воріт селезінки і склепіння шлунка, намагаючись знайти розширені і збільшені венозні сплетення. Потрібно прищепити жовчний міхур і головку підшлункової залози, тонкий кишечник і особливо клубову кишку, в якій може перебувати Меккеля дивертикул. Досліджуючи товстий кишечник, треба намагатися виявити ущільнення та інші освіти.
Якщо і ці дослідження не пояснюють причини кровотечі, тоді слід відкрити шлунок в області воротаря, розвести краї рани гачками, оглянути і пропальпувати пальцем найближчу область. Особливо уважно треба пальпувати дванадцятипалу кишку, намагаючись знайти зміни на передній і задній стінці.
Якщо масивна кровотеча виникає у хворого з шлунково-кишковим анастомозом або після резекції, найкраще переконатися в існуванні виразки шляхом гастротомии. Палець проходить через анастомоз, потрапляючи в район виразки. У цих умовах дослідження зовні може не дати жодних результатів ..
Кровотеча з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки є показанням до екстреної операції. Її слід проводити типово, завжди з видаленням виразки. При цьому треба зважати на великими технічними труднощами, особливо у випадках виразки, пенетрирующей в головку підшлункової залози. Всі інші операції, випробувані при кровоточивих виразках (перев`язка шлункових артерій, перев`язка a. Gastroduodenale при виразці дванадцятипалої кишки, коагуляція дна виразки, зашивання країв вирізаної виразки, обколювання країв виразки) можуть мати застосування тільки у виняткових випадках, коли раптове погіршення стану хворого на початку операції не дозволяє провести резекцію.

Мал. 73. А, В, С - пробна гастротомія, яка іноді робиться в пошуках
місця кровотечі.
Кровотеча з пухлини шлунка є показанням до екстреної операції, якщо останню можна зробити. У випадках, що кровоточить неоперабельний пухлини слід після гастротомии перев`язати або обколоти кровоточить місце, а при інфільтрації стінки шлунка, коли гастротомія неможлива, вдатися до перев`язці шлункових артерій.
При кровотечі з виразки тонкого кишечника найкраще починати операцію з ліквідації анастомозу, резекції та анастомозу тонкого кишечника, після чого слід резецировать куксу шлунка, а у випадках, якщо ми маємо справу з хворим після шлунково-кишкового аностомозов, провести резекцію шлунка.
Кровотечі з варикозних вен стравоходу. Якщо хірург не має в своєму розпорядженні трубки Сангстекена, а кровотеча продовжується, незважаючи на консервативне лікування, якщо варикозні вени кровоточать, незважаючи на вставлену трубку Сангстекена, або помилково проведена лапаротомія, слід приступити до операції, яка в умовах важкої анемії хворих на цироз буває дуже ризикована. При цьому можна робити такі операції:

1. ретельну перев`язку всіх вен, по яких кров стікає з ворітної вени в вени стравоходу: а) всіх вен малого сальника від серозної оболонки шлунка до нижньої стінки печінки і вен великого сальника, б) коротких шлункових судин, в) екстирпацію селезінки у випадках, якщо вона технічно здійсненна, в іншому випадку - перев`язку всіх вен, які проходять від верхньої частини селезінки до діафрагми і дну шлунка, г) перев`язку всіх вен, що йдуть до стравоходу через діафрагму, д) діатермічні коагуляцію всіх малих вен, видимих в області склепіння;

Мал. 74. А, В, С, D - резекція шлунка при кровотечі і виразка тонкої кишки при шлунково-кишковому анастомозі.

Мал. 75. А, В, С, D - резекція шлунка при кровотечі з виразок тонкої кишки після резекції по Poly.

1. резекцію нижньої частини стравоходу і дна шлунка;
2. езофаготомією нижній частині і перев`язку варикозних вузлів під контролем очі.

Мал. 76. Запропонована Вогеш операція трансторакальной перев`язки вен стравоходу.
Пропоноване деякими авторами введення через езофагоскопа в варикозні вузли речовин, що викликають заростання їх, в умовах кровотечі буває дуже важким. Перев`язка навколостравоходну вен або тампонада середостіння також є дуже важкими операціями і також не дають впевненості в зупинці кровотечі.
Спленектомію, вироблену екстрено при неостанавлівающемся кровотечі з варикозних вузлів стравоходу, деякі хірурги вважають найбільш доцільним заходом. Це є правильним тільки тоді, коли варикозні розширення виникають в результаті тромбозу в селезінкової вени і головним чином у випадках тромбозу тільки в самій селезінкової вени. При тромбозі стовбура ворітної вени і при цирозі печінки, що є найчастішою причиною кровотечі з варикозних вен, видалення селезінки не є причинним лікуванням. Воно може тільки на короткий час і побічно впливати на зменшення тиску в ворітної вени, завдяки тому що:
а) разом з видаленням селезінки і перев`язкою a. lienalis- на 40% зменшується кількість крові, що надходить в ворітну вену-
б) при видаленні селезінки перетинають короткі шлункові вени і з`єднання поддіафрагмальних вен з селезінкової веною, через які кров з ворітної вени притікає до варикозним розширенням.
Екстрена спленектомія, вироблена при кровотечі з варикозних розширень, що виникли в результаті тромбозу стовбура ворітної вени або цирозу печінки, має той недолік, що в подальшому ускладнює або унеможливлює накладання анастомозу між селезінкової і ниркової веною. Тому, якщо консервативне лікування при кровотечі з варикозних вузлів не дає позитивних результатів, а клінічно визначається цироз печінки, слід, незважаючи на колосальний ризик, зробити операцію трансторакального відкриття нижнього відрізка стравоходу і перев`язати вузли.
Однак якщо перед операцією немає підозр на цироз печінки, а скоріше існує можливість тромбозу селезінкової вени, операцію треба починати з лапаротомії. Якщо виявиться, що причиною кровотечі є цироз, то можна продовжити розріз на грудну клітку, якщо дозволяє стан хворого, або перемістити стравохід в черевну порожнину і після відкриття його перев`язати вузли.
Лапаротомія може підтвердити передопераційний діагноз тромбозу селезінкової вени. За такої умови:
а) якщо тромб знаходиться в головному стовбурі ворітної вени, слід вчинити так само, як у випадку цирозу печінки, або при дуже важкому стані хворого: зупинитися на перев`язці селезінкової артерії з можливою перев`язкою коротких шлункових вен- цей захід є рівноцінним спленектомії і одночасно зберігає селезеночную вену;

Рис 77. Схема Leger, що ілюструє тактику поведінки хірурга після спленектомії, виробленої у хворої з розширеними венами стравоходу.
В, С і D - після спленектомії тиск в селезінкової вени залишається повишенним- в разі А після спленектомії тиск падає, що залежить від різних анатомічних соотношеній- в разі А - у. соronaria ventriculi впадає в ворітну вену нижче перешкоди, а в разі В - вище.
б) якщо тромб розташовується недалеко від селезінки, слід провести спленектомію- питання про діагноз вирішується в залежності від тиску в селезінкової вене-
в) якщо, як це буває найчастіше, в умовах чергування ми не в змозі визначити локалізацію тромбу в ворітної або селезінкової вени, то правильніше буде перев`язати селезеночную артерію з можливою додаткової перев`язкою коротких шлункових вен.
У тому випадку, коли така екстрена операція не ліквідувала варикозних вузлів, показано накладення анастомозу між ниркової і селезінкової або нижньої порожнистої ворітної венами *.
* Перед операцією накладення портокавального анастомозу необхідна спеціальна і тривала підготовка хворого. В умовах екстреної допомоги цю операцію проводити не слід. - Ред.
Однак найчастіше не доводиться робити таких складних операцій, бо під впливом консервативного лікування кровотеча зупиняється.
Кровотеча, причин якого не вдалося визначити. У таких випадках хірургу дуже важко прийняти рішення. Одні, вважаючи, що причиною кровотечі може бути гастродуоденіт (gastroduodenitis haemorrhagica) або недоступні для дослідження до і під час операції ерозії, виробляють так звану сліпу резекцію шлунка. Інші перев`язують шлункові судини (аа. Gastrica dex. Et sin., A. Gastroepiploica), треті взагалі не оперують хворих. Слід ставити точніше передопераційний діагноз на підставі клінічних, гематологічних і рентгенологічних досліджень. Останнє є найбільш важливим.
З іншого боку, в результаті завжди існуючої можливості кровотечі з нерозпізнаних ерозій або в результаті гастродуоденита резекція шлунка може бути повністю виправдана при ретельному виключення інших причин кровотечі. Чим краще і правильніше буде передопераційний діагноз, тим рідше будуть спостерігатися важкі ситуації.