Діагноз гострого апендициту - гострі захворювання органів черевної порожнини

У типових випадках встановити діагноз гострого апендициту не складно. При неправильному положенні червоподібного відростка зробити це іноді дуже важко. Рідко помиляється той лікар, який слід правилу: «При постановці діагнозу потрібно перш за все думати про рідкісних відхиленнях частого захворювання, а не про рідкісні захворювання». Такий лікар, оглядаючи хворого з гострим захворюванням органів черевної порожнини, думає перш за все про апендицит.
Лікар засновує свій діагноз на симптомах, що передують виникненню гострого болю, аналізі стану хворого під час болів (скарги, status praesens), черговості появи симптомів.
Перед появою болів відзначаються симптоми розладу шлунково-кишкового тракту неясного походження, порушення стільця, печія, печіння в епігастральній ділянці і т. Д.
Під час болів:

1. болю (спочатку в епігастріуме, потім в правої клубової області або відразу локалізовані в цій області;
2. блювота, нудота, різка втрата апетиту (завжди);
3. характерне підвищення температури (майже завжди);
4. болючість при глибокій пальпації через черевну стінку або per rectum (майже завжди);
5. м`язову напругу (майже завжди);
6. симптом Блюмберга (майже завжди);
7. затримка газів і стільця (часто);
8. здуття в правої клубової області (рідко);
9. гіперестезія (рідко);
10. зникнення шкірних рефлексів (не завжди типово);
11. болю в яєчках (рідко дуже).

Характерна черговість появи симптомів. За Мерфі (Murphy), спостерігається постійна черговість появи клінічних симптомів апендициту:

1. болю (зазвичай в епігастріуме або в області пупка);
2. нудота або блювота;
3. місцева болючість при пальпації;
4. температура;
5. лейкоцитоз.

У тому випадку, якщо анамнез і дослідження не підтверджували цієї черговості, Мерфі заперечує діагноз гострого апендициту. Автор стверджує, що якщо підвищення температури передує виникненню болів або з`являється разом з ними, тоді діагноз гострого апендициту є сумнівним. Незважаючи на те що ми переконалися у правильності цього положення в багатьох випадках апендициту, є все ж виключення.

Диференціальний діагноз

При диференціальної діагностики слід брати до уваги:

1. хвороби, які не належать до гострих захворювань органів черевної порожнини;
2. гострий апендицит перед перфорацією (диференційний діагноз гострого апендициту після перфорації см. у відповідному розділі).

ХВОРОБИ, які не належать до ГОСТРИЙ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Пневмоній запалення діафрагмальноїплеври. Болі в животі і рефлекторне роздратування стінок в правої клубової області, що спостерігаються в результаті роздратування міжреберних нервів D10-D12 при пневмонії і запаленні діафрагмальноїплеври, іноді можуть імітувати картину гострого апендициту. Ця порівняно часта діагностична помилка спостерігається не тільки при дослідженні дітей. Встановити правильний діагноз можна, грунтуючись на: 1) ретельному клінічному дослідженні грудної порожнини (в сумнівних випадках необхідно рентгенологічне дослідження) - 2) характерною задишки з типової рухливістю крил носа і часто участю м`язів шеі- 3) характерному для пневмонії черевному диханіі- 4) симптомах з боку черевної порожнини, які при односторонній пневмонії або плевриті виявляються тільки по відповідній стороні черевної порожнини. Це обумовлюється роздратуванням міжреберних нервів на запально зміненої стороні.
При симптомах, що викликаються перитонітом, локалізація болів і м`язову напругу залежать від поширення процесу по очеревині і тому майже ніколи не обмежуються тільки однією половиною тіла.
Черевний тиф, як і гострий апендицит, викликає іноді болю в животі, які не супроводжуються ні м`язовою напругою, ні хворобливістю при пальпації правої клубової області. Диференціальний діагноз на 2-й і 3-му тижні захворювання не представляє труднощі. Типова крива температури, збільшення селезінки, розеоли, лейкопенія і реакція Відаля говорять на користь діагнозу черевного тифу. Складніше встановити діагноз в ранній період черевного тифу, при якому спостерігаються: брадикардія, висока температура, негостре початок, лейкопенія. М`язову напругу і болючість при пальпації, якщо вони взагалі відзначаються при черевному тифі, менш виражені, ніж при гострому апендициті. Це відноситься до черевного тифу, які не ускладненого перфорацією кишечника, при якому є різко виражені симптоми перитоніту і показання і хірургічного лікування.
Хвороби спинного мозку. У випадках миелита, розсіяного склерозу та інших захворювань нервової системи, що супроводжуються пошкодженням пірамідної системи, иррадиирующие болю в праву клубову область і м`язову напругу в цій області іноді бувають настільки сильно виражені, що змушують помилятися навіть досвідченого лікаря, якщо той забуває про неврологічному дослідженні. При диференціальної діагностики захворювань цього типу дуже важливо ретельно збирати анамнез. Підгострий або хронічний перебіг з поліпшеннями стану хворого, що з`являються іноді періодично парези нижніх кінцівок або інші неврологічні симптоми, які супроводжують болі в черевній порожнині, можуть підказати правильний діагноз. Однак, як уже згадувалося, в цих випадках легко помилитися навіть після консультації з невропатологом. Нам двічі довелося видалити абсолютно незмінений червоподібний відросток у хворих, які лікувалися в неврологічній клініці з діагнозом миелита.
Малярія. Якщо болі в животі передують характерної картини гарячкових кризів, клінічна картина малярії іноді дуже нагадує гострий апендицит, тим більше, якщо погано локалізовані болю супроводжуються нудотою і блювотою, а селезінка не збільшена. Про наявність малярії свідчить велика болючість всього живота і непостійне, слабо виражене м`язове напруження, про гострий апендицит - лейкоцитоз, локалізація болю в правої клубової або в епігастральній ділянці. Помилковий діагноз ставиться часто.

Гострий апендицит ПЕРЕД перфорацією

Гострий апендицит у ранній період, коли може не бути помітно виражених перитонеальних симптомів, вимагає диференціальної діагностики з: 1) печінкової колькою, 2) харчової інтоксикацією, 3) гострим або підгострим гастритом і ентеритом, 4) непрохідністю травного тракту, 5) peritonitis pneumococcica.
Печінкова колька. Проти діагнозу гострого апендициту, на користь діагнозу печінкової коліки свідчать такі симптоми: анамнез, інша крива температури, що продовжуються болю в правому підребер`ї, позитивний симптом Мерфі, іррадіація болю під лопатку, більш часте, ніж при апендициті, обмеження або поразку руху діафрагми.
Харчова інтоксикація. Гастрит. Ентерит. Хворий найчастіше сам вказує на причину захворювання, що, однак, потрібно оцінювати критично. При харчової інтоксикації характерні пронос і блювота, які бувають сильнішими, ніж при апендициті, і з`являються разом з болем.
Непрохідність. Гострий колікоподібною характер болю, що спостерігається іноді при апендициті, може навести на думку про непрохідність.
При гострому апендициті є певна крива наростання температури, яка при непрохідності зазвичай не підвищується. Прискорення пульсу також більш характерно для гострого апендициту. При апендициті, як правило, не зустрічається здуття і характерного поєднання болю з бурчанням в кишечнику. Більш тривале спостереження (протягом декількох годин), усуває сумніви. У хворих гострим апендицитом болю локалізуються в правої клубової області, з`являються перитонеальні симптоми або характерна болючість, яку можна виявити при дослідженні per rectum.
У сумнівних випадках не слід поспішати з постановкою діагнозу гастриту, кольки або розлади шлунка. Потрібно пам`ятати, що за таким діагнозом може ховатися гострий апендицит, прогресування і розвиток якого ми не в змозі передбачити.