Поведінка при механічній непрохідності - гострі захворювання органів черевної порожнини

1. Хворого з гострою механічною непрохідністю або з підозрою на неї слід якомога швидше доставити в хірургічну клініку.
2. Після визначення гострої непрохідності травного тракту і ретельної оцінки загального стану хворого лікар повинен встановити, з якою формою непрохідності він має справу - механічної чи динамічної. Для цього слід поставити високу клізму (під впливом якої дуже часто можна розправити заворот сигмоподібної кишки) і двосторонню люмбальную блокаду по Вишневському.

Якщо під впливом цих заходів спостерігається поліпшення стану хворого, виходять гази, зменшується здуття живота, живіт стає м`яким і безболісним при пальпації, тоді хворого не оперують. Однак його потрібно залишити в лікарні на кілька днів.
Якщо після клізми і через 2 години після блокади поліпшення не настає, то хворий повинен бути оперований, якщо дозволяє його загальний стан.
Безпосередньо перед початком операції слід:

1. Промити або спорожнити шлунок. Якщо не зробити цього, то згодом може виникнути аспіраційна пневмонія, так як при гострій непрохідності в шлунку накопичується велика кількість рідкого вмісту.
2. По можливості ліквідувати порушення водно-сольового обміну.
3. При непрохідності товстого кишечника ввести в задній прохід гумову дренажну трубку, через яку після знищення непрохідності лікар спорожнити товстий кишечник.
4. Провести переливання крові в міру необхідності під час операції і в післяопераційний період. Переливання крові є необхідним і особливо важливим при странгуляція.

операційне лікування

Розріз. Якщо локалізація непрохідності встановлена до операції, то:

1. При непрохідності високого ділянки тонкого кишечника найкраще підійти до місця непрохідності через серединний розріз в надчеревній області. Якщо лікар не впевнений в тому, що має справу з високою непрохідністю, тоді треба зробити серединний розріз вище і нижче пупка, обходячи його з лівого боку.
2. При непрохідності клубової і сліпої кишок найкраще провести серединний розріз в надчеревній області.
3. При непрохідності кінцевого відрізка тонкого кишечника найбільш зручний параректальної правобічний розріз (рис. 119).
4. При непрохідності товстого кишечника, викликаної пухлиною, доцільний серединний розріз. Він дає хороший доступ як до сліпої

кишці, так до ободової і сигмоподібної. З цього розрізу можна підійти тільки до печеночному і селезінкової кутку. Однак це не обов`язково, бо при такій непрохідності лапаротомія є тільки оглядової. Anus praeternaturalis проводиться з особливого розрізу.

Мал. 119. Шкірні розрізи при різної локалізації непрохідності.

1. При гострій непрохідності товстого кишечника в результаті завороту сигмовидної кишки найкращий доступ відкривається з параректальної лівостороннього розрізу. Однак і при серединному розрізі можна легко підійти до цього органу.
2. При неясною локалізації непрохідності найкраще провести правобічний параректальної або нижній серединний розріз, який дозволяє оглянути сліпу кишку і більшу частину тонкого кишечника.

При закупорці кишечника рідини зазвичай не виявляється, кишечник вище місця перешкоди роздутий, ніжеспавшійся. Роздутий кишечник відразу ж після розтину черевної порожнини виходить назовні. Іноді здуття досягає значних розмірів.
При странгуляции в черевній порожнині майже завжди виявляється характерний бордово-червоний прозорий ексудат. Каламутна, фібринозно-гнійна рідина свідчить про гангрену кишечнику і розлитому перитоніті. У ранній період непрохідності, коли ще немає перитоніту, є різко виражена межа між спавшегося і роздутим кишечником. Пізніше, коли до механічної непрохідності приєднується перитоніт і паралітична непрохідність, весь кишечник в більшій чи меншій мірі стає роздутим.

Мал. 120. Непрохідність в результаті закупорки жовчним каменем. Частина кишки вище непрохідності - роздута, а нижче - спавшаяся. При механічній непрохідності межа між роздутою і спавшейся петлями різко виражена і не викликає сумніву.

локалізація непрохідності. Для підтвердження діагнозу механічної непрохідності необхідно знайти чітку межу між роздутим і спавшегося кишечником. Пошуки локалізації непрохідності найкраще починати з дослідження області сліпої кишки, так як огляд цієї області з`ясовує ситуацію (табл. 14).

1. При локалізації непрохідності в якомусь відрізку товстого кишечника сліпа кишка буває шарообразно роздута. Ця картина є такою характерною, що, виявивши її, слід відразу приступити до пальпації товстого кишечника, починаючи зі сліпої кишки, з метою більш точного визначення роду і локалізації змін.
2. При локалізації змін в сліпій кишці або в ileum terminale причина непрохідності відразу кидається в очі.
3. При непрохідності клубової кишки кінцеву ділянку ileum terminale буває спавшегося. Пошуки місця непрохідності слід починати з правої клубової області від ileum terminale. Звідти, просуваючись у напрямку до дванадцятипалої кишки, можна без особливих зусиль знайти характерну, помітно виражену межу між спавшегося і роздутим кишечником.

Визначення місця непрохідності на підставі виду сліпої кишки і тонкого кишечник

Вибір операції є найбільш відповідальним і важким моментом. Необхідно діяти так, щоб кишечник став знову проходимо і не виник перитоніт.
При непрохідності, супроводжуваної здуттям кишечника, дуже легко виникає перитоніт. Це трапляється навіть в тих випадках, коли невелика кількість інфікованого кишкового вмісту проходить в вільну черевну порожнину. Потрібно пам`ятати про це при виборі тактики поведінки, а також при проведенні операції.
Рішення вимагає великого досвіду і правильної оцінки спостережуваних змін. Вибір методу операції залежить насамперед від:

1. стану кишечника (його життєздатності),
2. тривалості непрохідності і загального стану хворого,
3. анатомічних відносин.

Хірург має наступні можливості:

1. перерізати спайку або тяж, що здавлюють кишечник, видалити з просвіту кишечника закупорють його тіло, звільнити кишечник від здавлювання ззовні,
2. провести резекцію кишечника і анастомоз,
3. вивести петлю кишечника,
4. накласти свищ тонкого або товстого кишечника.

резекція. Гангрена кишечника є безумовним показанням до резекції або виведенню його. Це особливо відноситься до странгуляційної непрохідності. У випадках гангрени або гнійного запалення кишечника лікар приймає рішення без коливань. У сумнівних випадках оцінка життєздатності кишечника грунтується на кольорі і вигляді кишечника, добре відчувається пульсації судин брижі (після введення в брижі новокаїну), присутності видимих перистальтичних хвиль, скорочення кишечника після роздратування його пінцетом.
Кишечник, який на перший погляд створює враження вже нежиттєздатного, може змінитися при накладенні на нього теплого компресу. Аналогічні зміни спостерігаються іноді після введення новокаїну в брижі або після нетривалого вдихання хворим чистого кисню. Набрякла брижі, по краю якої не пальпується і не видно пульсація судин на всьому протязі зміненого кишечника, викликає підозру. Розріз серозної оболонки з метою визначення кровотечі з кишечника іноді створює хибне уявлення, так як з`явилася після розрізу кров може витікати з наповнених застійних капілярів омертвів кишечника.
У кожному сумнівному випадку слід підозрілий ділянку кишечника вважати омертвілим і вивести його або резецировать. Аналогічно слід чинити в разі странгуляційної непрохідності, коли змінена петля кишечника буває омертвілої.
Розріз спайок і тяжів. При непрохідності, викликаної спайками (в тих випадках, коли життєздатність кишечника не викликає сумніву), велику роль відіграють тривалість непрохідності, ступінь здуття кишечника і виявлення змін при операції.
У цих випадках ніколи не слід поспішати робити розріз або, що ще гірше, відривати спайку або спайки, що стискають кишечник. Проведення такої, здавалося б, логічного процедури іноді призводить до летального перитоніту. При триваючому 2-3 діб стисненні кишечника спайками його стінка внаслідок здуття і порушення кровообігу стає дуже крихкою і набряклої. Кордон між затискає спайкою і стінкою кишечнику згладжується, а спайка і кишечник стають м`якими, крихкими. У цих випадках потягування кишечника, розрив, відділення або навіть розріз спайки, що знаходиться безпосередньо у серозної оболонки, веде до розриву кишечника. Виник при цьому отвір може бути дуже невеликим, проте навіть воно є досить великим, щоб проходить через нього інфіковане токсичну вміст кишечника викликало летальний перитоніт. У зв`язку з викладеним вище при непрохідності, яка триває 3-4 діб і супроводжується значним здуттям кишечника, у хворих з поганим загальним станом слід обмежитися ентеростоміі, а при спайках з парієтальної очеревиною відокремити кишечник разом з очеревиною (рис. 125).

Мал. 125. А, В, С - рекомендований спосіб поведінки при непрохідності, що виникли в результаті припаювання петлі. Кишку відривати не слід. Потрібно звільнити її, вирізаючи очеревину, з якої спаяні кишка. Якщо цього не можна зробити, то треба вдатися до ентеростоміі.
Ентеростоміі слід накладати поблизу місця розташування непрохідності. Через кілька днів після цього, коли ентеростомія зменшить здуття кишечника вище непрохідності, виробляють другий етап операції. При цьому можна усунути причину непрохідності, піддаючи хворого значно меншому ризику інфікування очеревини. Стінка кишечника після усунення здуття повертається до свого попереднього стану і порушення кровообігу зникають. Щоб уникнути виникнення перитоніту при звільненні кишечника від спайок, не можна розрізати останні. Звільнення треба зробити так, щоб разом зі спайкою вирізати спаяний з нею шматок парієтальної очеревини.

Мал. 126. Відсмоктування вмісту шлунка при непрохідності.
При непрохідності тонкого кишечника, що супроводжується значним здуттям його, показано спорожнення отсосом, що видаляє здуття і знімає токсикоз. Виробляючи цю процедуру, слід пам`ятати, що жодна крапля кишкового вмісту не повинна потрапити в черевну порожнину. Тому відсмоктування можна виробляти в тих випадках, коли хірург має хорошим відсмоктуванням і відповідної канюлей з рядом отворів на кінці (рис. 126). Канюлю відсмоктування слід посунути якомога вище в просвіт кишечника, «одягаючи» петлі кишечника, або легко підняти роздуті петлі, переливаючи, таким чином, вміст кишки в петлю, в якій знаходиться відсмоктування. Щоб уникнути приклеювання стінки кишечника до отворів відсмоктування, потрібно захистити його кінцевий відрізок гратами або часто вимикати струм. Після кожного включення струму слід просунути відсмоктування вище. Хірург, який хоча б один раз бачив, як безпосередньо після відсмоктування роздутий, синюшний, гіперемований, з тонкою стінкою кишечник стає спавшегося, змінює колір, а стінка його знову набуває звичайну товщину, буде впевнений в доцільності цієї процедури.
Невідкладне виведення петлі кишечника показано:

1. при странгуляции з некрозом стінки кишечника у хворих, які знаходяться в поганому стані і яким протипоказана резекція;
2. при странгуляции товстого кишечника, коли резекція протипоказана;
3. якщо життєздатність тонкого або товстого кишечника викликає сумнів.

Петлі верхнього відділу тонкого кишечника потрібно виводити тільки у виняткових випадках, так як можливе виникнення свища в цих випадках супроводжується різким значною втратою води і солей і може загрожувати життю хворого.
Якщо після декількох днів кишкова петля неможливо некротизируется, її треба знову ввести в черевну порожнину. Незважаючи на гарне кровопостачання, кишечник може бути матовим, набряклим, іноді покритим дрібними нальотами фібрину. У цих випадках вирішальним буває колір кишечника і пульсація судин брижі.
Анастомоз, що обходить місце перешкоди, показаний при:

1. обтураційній непрохідності ileum terminale, сліпої кишки або висхідної ободової кишки. При непрохідності, викликаної новоутвореннями, такого роду анастомоз є першим етапом, що передує резекції;
2. гострої непрохідності тонкого кишечника, що виникла в результаті поствоспалітельной звуження просвіту кишечника або виразкових змін при короткочасному процесі і хорошому стані хворого. В протилежному випадку показана екстрена ентеростомія;
3. непрохідності тонкого кишечника, викликаної множинними спайками кінцевого відрізка тонкого кишечника. При хорошому загальному стані хворого деякі автори рекомендують проводити ілеотрансверзостомію.

Накладення кишкового свища показано при:

1. гострої обтураційної непрохідності товстого кишечника і важкого стану хворого;
2. гострої непрохідності тонкого кишечника в пізні терміни;
3. паралітичної непрохідності у виняткових випадках.