Неврологічне дослідження - гострі захворювання органів черевної порожнини
Досліджуючи хворого з гострими захворюваннями черевної порожнини, необхідно пам`ятати, що при деяких хворобах нервової системи можуть з`являтися симптоми з боку кишкового тракту. До цих хвороб відносяться всі гостро протікають або сильно розвинені ураження спинного мозку:
- мієліт або менінгомієліт,
- гематомієлія,
- субарахноїдальний крововилив,
- туберкульоз хребта з гостро виникли стисненням спинного мозку (spondylitis tuberculosa),
- пухлина спинного мозку,
- гостра форма розсіяного склерозу,
- сифіліс спинного мозку, особливо атрофія (tabes dorsalis). Перераховані захворювання спинного мозку, крім виражених симптомів з боку черевної порожнини, супроводжуються ураженнями нижніх кінцівок, а іноді одночасно верхніх і нижніх кінцівок. У дуже гострі моменти, що протікають з сильними болями, симптоми з боку черевної порожнини можуть превалювати, особливо на початку захворювання.
При збиранні анамнезу слід з`ясувати, чи не поширюються болю в нижні кінцівки або крижі, чи не мають вони оперізуючого характеру, не підсилюються чи при кашлі, а також не супроводжує їх здерев`яніння, охолодження або ослаблення нижніх кінцівок. Незважаючи на відповідь хворого, треба завжди робити неврологічне дослідження, пам`ятаючи, що хворий може не помітити наростаючого парезу кінцівок, особливо якщо вся його увага звернена на гострі болі в животі.
Неврологічне дослідження повинно включати дослідження рухливості суглобів, сили і напруги м`язів кінцівок, фізіологічних і патологічних рефлексів, чутливості, симптомів ураження мозкових оболонок.
При визначенні обсягу активних рухів хворого просять виконати активний рух кожною кінцівкою окремо, після чого перевіряють пасивну рухливість в окремих суглобах, звертаючи увагу на існування контрактур або збільшеного м`язового напруги. Неврологічним молотком намагаються викликати колінний рефлекс і рефлекс з ахіллового сухожилля, звертаючи увагу на їх посилення або ослаблення. Гострим предметом, найкраще шпилькою або голкою, потрібно перевірити симптом Бабинського. У випадках спинномозкових поразок замість нормального рефлексу (підошовне згинання всіх пальців) виникає тильне згинання великого пальця (позитивний симптом Бабинського). Для дослідження чутливості гострою голкою поколює шкіру підошви, гомілки, стегна і тулуба (почуття болю). Пальцем або холодним предметом визначають тактильну і температурну чутливість. При цьому треба встановити, як хворий сприймає укол з різних сторін тіла, після чого перевірити, чи немає у хворого гиперестезии.
Особливо ретельно досліджують шкірні рефлекси черевної стінки. Для цього перевіряють три рефлексу: верхній, середній і нижній за допомогою швидкого руху голкою з боків до середньої лінії живота. Верхній рефлекс викликається роздратуванням шкіри між пупком і реберної дугою, середній - на рівні пупка, а нижній - нижче пупка. При цьому треба звернути увагу на ступінь скорочення м`язів з двох сторін живота.
гіперстезія. Дослідження гиперестезии стінки черевної порожнини може мати деяке значення при діагностиці апендициту. Це дослідження можна зробити двома шляхами: голкою або слабким пощипування шкіри. Голку слід тримати перпендикулярно до поверхні шкіри, уколи повинні бути слабкі і рівномірні. Спочатку досліджується ліва подчревного область, потім права. Не треба питати хворого, чи відчуває він біль, так як в тих випадках, коли з`являється гіперестезія, біль буває настільки сильною, що хворий відразу реагує на неї. Найчастіше гіперестезія виявляється в правій подчревной області, в межах трикутника: найбільш високий пункт тазової кістки, пупок і правий лонний горбок (трикутник Шерр). Гиперестезию можна виявити також при стисненні двома пальцями шкірної складки разом з підшкірної клітковиною. При оцінці цього симптому не можна забувати, що він не завжди з`являється на всій області трикутника. Зазвичай цей симптом з`являється в початковий період гострого апендициту і зникає разом з перфорацією червоподібного відростка. Гіперстезія не визначається у випадках різко токсичного перебігу хвороби. Наявність гиперестезии в подчревной області у хворого з передбачуваним гострим апендицитом може полегшити діагностику, але відсутність його не повинно впливати на постановку діагнозу (рис. 33).
Мал. 33. Зародження шкірних рефлексів.
Крім того, досліджуються симптоми мозкових оболонок: чи немає ригідності потилиці, вільно чи підборіддя хворого торкається до грудній клітці, чи не виникає в цьому випадку згинання кінцівок в стегновому або колінному суглобі (симптом Брудзінекого), а також чи можна повністю випрямити нижню кінцівку в колінному суглобі при одночасному максимальному згинанні її в стегновому суглобі (симптом Керніга).
На закінчення з`ясовують:
а) чи немає розладів з боку сечового міхура, вільно чи сечовипускання у хворого. За допомогою перкусії визначають збільшення сечового міхура. Крім того, лікаря повинно цікавити, чи немає у хворого самовільного мочеіспусканія-
б) стан зіниць, їх форму і реакцію на світло.
Перевіряють симптом Аржіль-Робертсона (відсутність реакції зіниці на світло при збереженні реакції на акомодацію), який допомагає виявити сифіліс нервової системи.
Якщо у хворого немає скарг на розлад функції кінцівок, активні і пасивні рухи кінцівок правильні, сухожильні рефлекси збережені і не посилені, немає симптомів ні Бабинського ні з боку мозкових оболонок, можна виключити захворювання спинного мозку як причину гострого живота. На противагу цьому, якщо поряд з симптомами з боку черевної порожнини є невеликі зміни в русі кінцівок, зменшення черевних рефлексів, посилення сухожильних рефлексів, збільшене напруга м`язів живота і кінцівок, позитивний симптом Бабинського або мозкові симптоми, слід подумати про захворювання спинного мозку та встановити приблизний діагноз його. Для цього потрібно провести спинномозкову пункцію і ретельно досліджувати отриману рідину, а також, якщо можливо, зробити рентгенівський знімок хребта.
