Клінічна картина обмеження різних видів гриж - гострі захворювання органів черевної порожнини
Пахова грижа
Найчастіше порушуються косі грижі. З прямих гриж ущемляються тільки такі, які виходять поруч з подчревной артерією і веною і мішок яких своєю формою нагадує косі грижі. У більшості випадків хворі знають, що у них грижа, багато хто носить пояс. На противагу широко поширеній думці маленькі починаються грижі з вузькою шийкою (hernia incipiens) обмежуються частіше, ніж великі мошоночние грижі з широкими воротами. Це відбувається тому, що в початковий період утворення грижі її кільце є щільним, гострим. Якщо грижові ворота стають великими, а краю кільця слабкими і тонкими, тоді обмеження спостерігається рідше. Виключно рідко зустрічається обмеження наступних форм пахової грижі: hernia inguinalis interstitialis або hernia inguinalis praeperitonealis.
Першими симптомами обмеження є болі в області грижі. Остання раптово збільшується, стає болючою, напруженою і невправімой. Симптоми непрохідності кишечника, як правило, з`являються не відразу, а через 2-3 години, особливо в тих випадках, коли ущемляється ileum terminale (обмеження цієї ділянки кишечника зустрічається найчастіше).
Мал. 137. Водянка сім`яного канатіка- найбільша пухлина вільно пересувається при легкому зміщенні яєчка.
Клінічна картина буває характерною і рідко представляє труднощі при постановці діагнозу. При диференціальної діагностики необхідно пам`ятати про деякі захворюваннях.
- Запальні процеси в грижі, які охоплюють мішок або його вміст. Грижа, неболюча до останнього часу, стає болючою при пальпації. Болі іноді супроводжуються блювотою, однак при цьому немає ні симптомів непрохідності кишечника, ні характерною кишкової колікі- перистальтика залишається нормальною. Запалення зустрічається найчастіше у жінок, у яких є стегнові та пупкові грижі.
- Гостра водянка насіннєвих пухирців, при якій, як і при гострих запальних процесах грижі, немає симптомів непрохідності. Дуже характерним є пересування водянки при легкому потягування за яєчко.
- Париетальная обмеження кишечника (грижа Ріхтера). Іноді при виявленні хворобливої невправімой пухлини в області грижового отвору і при відсутності симптомів гострої непрохідності хірург, ставлячи діагноз ущемлення сальника і запального процесу, відкладає операцію. Така діагностична помилка веде до утворення кишкового свища з гнійним запаленням пахової області або до виникнення розлитого перитоніту. Відсоток операцій, занадто пізно проведених при парієтальних грижах, порівняно високий. Щоб уникнути цього, ущемлену грижу, навіть тоді, коли лікар підозрює обмеження сальника або запалення мішка, слід оперувати в екстреному порядку.
- Запалення лімфатичних вузлів поперекової і пахових областей. Пухлина, розташована в місці відповідної локалізації грижі, буває болючою, напруженою і може нагадувати ущемлену грижу. Однак вона відрізняється від останньої більш твердою консистенцією, помітною рухливістю при пальпації і добре пальпована краями. Крім того, немає чіткого переходу пухлини в шийку і виражені межі пухлини у напрямку грижового каналу. Немає також симптомів непрохідності. Діагноз підтверджують почервоніння верхівки пухлини і виявлення джерела інфікування, якими часто є невеликі осередки запалення між пальцями ніг. В окремих випадках запально змінений лімфатичний вузол може прикривати невелику ущемлену грижу.
- Перекрут або запалення неопущенного яєчка, при яких набряклий насіннєвий канатик може імітувати невеликий грижової мішок або обмеження сальника. Про це потрібно завжди пам`ятати в тих випадках, коли яєчко не виявляється в мошонці. Біль буває гострою, блювота з`являється швидко. Рефлекторна паралітична непрохідність може бути прийнята лікарем за механічну. Діагноз ускладнюється ще й тим, що неопущення яєчка досить часто супроводжується пахової грижі. Іноді правильний діагноз ставиться тільки під час операції.
- Запалення яєчка або придатка. Це захворювання не становить діагностичних труднощів при ретельному дослідженні, так як пухлина обмежена зверху і типово рухлива, а також при виявленні вільного пахового каналу і відсутності симптомів непрохідності.
- Тромбофлебіт вен сім`яного канатика. Виникає болючий набряк, який може імітувати пухлина. При диференціальної діагностики допомагає одночасна поява набряку і хворобливості яєчка.
- Гострі симптоми з боку черевної порожнини. За наявної пахової грижі може створитися враження, що причиною зазначених симптомів є обмеження грижі. Це може статися, наприклад, під час вагітності, при гострому апендициті, підшкірному розриві кишечника, непрохідності кишечника. Грижовий мішок може містити роздуті петлі кишечника. Незважаючи на наявність гострих симптомів з боку черевної порожнини, характерних для непрохідності, грижа буває вправімой і нехворобливу. Це удаване обмеження. Тому слід шукати інші причини такого стану, проводячи диференціальну діагностику з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини.
стегнова грижа
При обмеженні стегнової грижі головною перешкодою є овальне затискати кільце, яке утворюється щільною і твердою зв`язкою Джімбернате (Gimbernat). Це є причиною частих випадків гангрени кишечника і париетального обмеження (грижа Ріхтера). Рідше спостерігається утиск в щілинах fascia cribiformis, в овальному отворі або в області шийки мішка.
Вражена стегнова грижа легше діагностується у худих хворих. У місці типової локалізації нижче пупартовой зв`язки (лінія, що з`єднує tub. Pubicum з spina iliaca ant. Sup.) Виявляється еластична пухлина, рідко більше курячого яйця, хвороблива при пальпації, іноді злегка рухлива. Якщо раптова поява вправімой пухлини в місці розташування була раніше вправімой грижі супроводжується типовими болями живота, затримкою газів і стільця, тоді постановка діагнозу не повинна представляти труднощів.
У деяких випадках діагностування обмеження стегнової грижі утруднено.
- Якщо грижа дуже мала або виникла у людини з товстою жировою клітковиною, тоді при швидкому дослідженні лікар може не помітити її. Тільки при уважному огляді виявляється хвороблива область (пункт) або маленька, не різко обмежена пухлина, розташована на середині від стегнових судин.
Невелика, важка для пальпірованіе пухлина защемленої стегнової грижі, що викликає неясну клінічну картину, призводить іноді до відстрочення операції до появи більш виражених симптомів. З цього можна зробити висновок, що в кожному сумнівному і важкому для діагностики випадку гострого захворювання органів черевної порожнини необхідно ретельно обстежити область стегнових каналів.
- Часто при обмеженні стегнової грижі протягом декількох годин і більше може не виявлятися ніяких симптомів непрохідності. Еластична хвороблива пухлина в області стегнового каналу приймається лікарями за утиск сальника, в результаті чого операція відкладається. Однак при цьому в результаті перфорації навіть невеликого відрізка кишечника може виникнути важкий перитоніт. Тому, як і при паховій грижі, слід в кожному випадку защемленої стегнової грижі негайно оперувати хворого навіть тоді, коли діагностовано тільки обмеження сальника.
- Велику стегнову грижу з круглим великим дном і вузькою шийкою можна легко пересувати (іноді навіть без болю), що справляє враження неущемленной грижі. Щоб уникнути помилки, слід вважати защемленої і негайно оперувати кожну свіжоутвореними стегнову грижу, а також грижу, яка раптово збільшилася і перестала вправлятися.
При диференціальному діагнозі защемленої стегнової грижі слід брати до уваги:
- Запально змінений пахової лімфатичний вузол. Він менш рухливий, шкіра під ним часто буває почервонілий, напруженою, іноді можна виявити запальні вогнища. Як правило, сусідні лімфатичні вузли в якійсь мірі залучені в процес. Немає симптомів з боку черевної порожнини.
- Холодний абсцес (abscessus frigiodus), який при туберкульозі хребта йде уздовж m. iliopsoas і виходить нижче lig. inguinale.
- Варикозне розширення вени в області овального отвору може іноді ускладнювати встановлення діагнозу. Varices, як і грижа, надувається при кашлі, а якщо виникає флебіт, то стає болючим (як і грижа) і не зникає при зміні положення хворого. Varices на відміну від грижі має синюватий колір, розташований трохи нижче і латеральніше від області, в якій зазвичай виявляється стегнова грижа. Якщо тромбофлебіт поширюється вище, переходячи на стегнові вени і вени тазу, тоді питання вирішує дослідження per vaginam або per rectum, при якому виявляється болючість глибоких тазових вен.
Мал. 139. Холодний абсцес, який слід диференціювати з стегнової грижею.
Мал. 138. пупартової зв`язки. Пахова грижа випинається над зв`язкою, а стегнова під нею.
Мал. 140. Іноді стегнова грижа переміщається по зовнішній фасції під шкірою над пупартової зв`язкою. Це може створити помилкове враження пахової грижі.
- Іноді пахова грижа може бути помилково діагностовано як стегнова і навпаки. Це зустрічається в тих випадках, коли грижової мішок дуже великий або коли стегнова грижа, пересуваючись по зовнішній фасції догори під шкірою, поширюється вище lig. inguinale. Іноді, навпаки, великий мішок пахової грижі проектується під пупартовой зв`язкою. Ці діагностичні труднощі, легко розв`язні при вправімих грижах, стають значними при ущемлених грижах. Деяку допомогу може надати хворі жінки на питання: «В якому напрямку виходила грижа перед утиском?» - При паховій грижі вказує на область лонного горбка і великих губ. При стегнових грижах напрямок грижі буває різним.
Це пояснюється характерним ходом грижових каналів: при паховій грижі канал йде догори назовні і вкінці, при стегнової - назад і догори (вправляється важче), при прямій паховій - назад і догори (вправляється легко).
У випадках косою пахової грижі чоловіки вказують напрям до мошонки. При пахових грижах пухлина зазвичай лежить медіальніше, ніж при стегнових. Орієнтацією може служити tuberculum pubicum, який добре пальпується у худих людей. У хворих з товстої жирової клітковиною його можна виявити за допомогою m. adductor magnus, сухожильний кінець якої прикріплюється до сідничного бугра.
Пупкова грижа
У жінок буває частіше, ніж у чоловіків, причому виникає, як правило, у дуже здорових та багато жінок, які народили. Ожиріння збільшує тиск усередині черевної порожнини в результаті відкладання жиру в сальнику, брижі і передній стінці живота. Жир натискає на м`язи передньої стінки живота, призводить до їх ослаблення, подразнення, атрофії і розбіжності в найбільш слабкому місці, т. Е. В області пупка *.
* Ослаблення еластичних властивостей сполучної тканини виникає в результаті порушень обміну. Загальна ожіренеіе - момент предрасполагающий так само, як фізичні напруги, вагітність. - Ред.
Мал. 141. Ворота пупкової грижі. Грижового пухлина виходить в найбільш слабкому місці, в якому непрохідна вена прикріплюється вільно до краю кільця.
Грижа пупкового кільця утворюється в тому місці верхній його частині, в якому облітерірован пупкова вена прикріплюється до краю кільця. Крім того, збільшений тиск під час вагітності, різке фізичне напруження, абсцеси цій області, фіброми, кісти, пухлини живота, новоутворення яєчників також послаблюють м`язи передньої стінки живота.
Вражена грижового пухлина може мати різні розміри: від дуже маленьких, невидимих через товстий шар жиру до дуже великих добре видимих пухлин. Хворі з ущербною пупкової грижі, як правило, звертаються до лікаря пізно. У них в більшості випадків є більш-менш виражені симптоми непрохідності, які зникають під впливом клізми або проносного. Такі симптоми можуть повторюватися кілька разів. Хворі сподіваються, що їм вдасться вилікувати себе за допомогою домашніх засобів. Тільки перитоніт, що виник в результаті некрозу кишечника, змушує їх звернутися до хірурга. Великий грижової мішок може бути розділений на частини сполучною тканиною або спайками. При обмеженні грижі це може привести до діагностичної помилку, особливо в тому випадку, коли ущемляється тільки одна частина випинання. При неуважному дослідженні хворих можна виявити вільний канал і збільшення грижі при кашлі. Щоб уникнути такої помилки, слід дуже уважно дослідити всю грижу, звертаючи увагу на можливу присутність в ній осередків. Вміст мішка великий защемленої грижі полягає найчастіше з товстого шару набряклі сальника і товстого кишечника з брижейкой- тонкий кишечник ущемляється рідше. Обмеження пупкової грижі не характеризується настільки бурхливою течією, як обмеження інших гриж. Воно має характер неповної обтураційній механічної непрохідності або рідше странгуляційної непрохідності товстого кишечника. При обмеженні одного сальника симптоми з боку травного тракту нагадують такі при паралітичної непрохідності.
Найбільш часті помилки при дослідженні хворих з ущемленої пупкової грижі виникають через те, що в дуже товстому шарі жиру можна переглянути обмеження невеликого мішка. Крім того, недооцінюється тяжкість процесу в зв`язку з неясною клінічною картиною. При цьому забувають, що іноді за невеликими симптомами обтураційній або запальної непрохідності може ховатися странгуляція.
Обмеження пупкової грижі діагностується на підставі болів живота, блювоти, затримки газів і стільця. У людей з великою пупкової грижі діагноз не є важким. При маленьких грижах виявлення невеликої пухлини при ретельній пальпації області пупка глибоко під жировою клітковиною має разом з описаним вище симптомокомплексом полегшити постановку правильного діагнозу.
Грижа післяопераційного рубця
Розміри і локалізація того роду гриж бувають різними. Найчастіше ущемляється тонкий кишечник. При великих грижах в післяопераційних рубцях діагностичні труднощі бувають такими ж, як і при пупкових.
Мал. 142. Іноді грижової мішок, прикритий товстим шаром жирової клітковини, буває не помічений лікарем.
Грижі білої лінії
Утиски зустрічаються виключно рідко. У невеликому, як правило, розбіжності білої лінії живота ущемляються найчастіше сальник або тонкий кишечник. Характерний для цього роду гриж предбрюшинная жировик зазвичай стикається з мішком. Сам жировик без мішка може також викликати сильні болі в надчеревній ділянці. Постановка діагнозу у худих людей не викликає трудностей- пропальпировать маленьку пухлину в надчеревній області у товстих людей досить важко (рис. 142). Виявити таку пухлину легше при напруженні хворим м`язів черевної стінки. При цьому грижового пухлина стає більш вираженою. Зрідка при обмеженні грижі білої лінії болю бувають настільки сильними, що імітують перфорацію виразки шлунка або інші гострі захворювання органів черевної порожнини.
Пам`ятаючи про це, треба у кожного хворого з гострими симптомами з боку черевної порожнини досліджувати область білої лінії.
