Гострий апендицит - гострі захворювання органів черевної порожнини
РОЗДІЛ VI
Гострий апендицит
Гострий апендицит є найбільш частим гострим захворюванням органів черевної порожнини, що вимагає негайного хірургічного втручання. Результати хірургічного лікування у хворих, оперованих в ранній стадії апендициту, є хорошими (за даними статистики, летальність не перевищує 1,5-2%). Зустрічаються іноді невдачі, як правило, пояснюються пізнім встановленням діагнозу. Щоб уникнути помилок при діагностиці цього захворювання потрібно пам`ятати, що клінічна картина гострого апендициту дуже різноманітна, а то, що зазвичай вважається класичною симптоматикою апендициту, відповідає найчастіше більш пізнього періоду захворювання, виникнення якого чекати не слід. Хірург повинен діагностувати гострий апендицит якомога раніше, т. Е. Тоді, коли запальний процес обмежується тільки червоподібного відростка, що поєднується іноді з гіперемією і набуханням найближчого ділянки очеревини, а не тільки тоді, коли виникає гнійнийексудат, фібринозні нальоти або, що ще гірше , коли є розлитої перитоніт.
Клінічна картина гострого апендициту залежить насамперед від патологоанатомічних змін в червоподібному відростку або його оточенні і анатомічної локалізації органу.
Патологоанатомічні зміни у випадках гострого апендициту:
гострий катаральний апендицит (appendicitis catarralis);
- виразковий апендицит (appendicitis ulcerosa);
- велике, найчастіше гнійне запалення всієї стінки червоподібного відростка (appendicitis phlegmonosa);
- гангрена частини або всього червоподібного відростка (appendicitis gangraenosa);
- перфорація червоподібного відростка (appendicitis perforative), внаслідок якої може виникнути:
а) обмежений перитоніт в формі аппендикулярного абсцесу або аппендикулярного інфільтрату;
- розлитої перитоніт.
Анатомічна локалізація червоподібного відростка може бути різною (рис. 50). Найбільш часто зустрічаються наступні положення: 1) червоподібний відросток спускається в малий таз (так званий тазовий червоподібний отросток- 2) червоподібний відросток розташований за сліпою кишкою або паралельно їй (ретроцекальное положення або висхідний відросток) - 3) червоподібний відросток розташований близько гребеня клубової кістки ( так званий клубової відросток) - 4) червоподібний відросток розташований між петлями кишок, спрямований вгору або вліво (селезінкове положення відростка).
Мал. 51. Болі в животі при апендициті.
А - початкові катаральні зміни слизової (хворий може не відчувати ніякого болю) - В - непрохідність відростка, викликана калових каменем, набряк слизової, перегин відростка, нагромадження в просвіті запального ексудату (хворий відчуває розлиту болючість в епігастральній ділянці) -
З - залучення до процесу серозної оболонки, парієтальної очеревини або перфорація відростка (хворий скаржиться на різку, частіше гострий біль у правій клубової області).
Однак клінічні симптоми апендициту залежать не тільки від локалізації червоподібного отростка- вони також обумовлені його розмірами (довжиною і товщиною) і розмірами його брижі. Тазовий відросток може давати симптоми ураження сечового міхура, якщо він досить довгий і стикається з ним-клубової відросток стикається з клубовими судинами і т. Д.
Для спрощення діагностики ми вважаємо основними наведені вище чотири локалізації червоподібного відростка, пам`ятаючи, однак, що це не виключає можливості інших локалізацій його.
Мал. 50. Анатомічне розташування червоподібного відростка.
1 - відросток, що звисає в малий таз: 2 - відросток в висхідному положенні, розташований за сліпою кишкою: 3 - висхідний відросток, розташований уздовж сліпої кишки: 4 - відросток, розташований на клубової кістки- 5 - відросток, розташований між кишковими
петлями.
Характер патологоанатомічних змін, тривалість їх існування, анатомічна локалізація червоподібного відростка - все це впливає на клінічну картину апендициту. Дещо спрощуючи питання, можна вважати, що до моменту переходу інфекційного процесу на очеревину клінічні симптоми повністю обумовлені ступенем паталогоанатомій змін червоподібного відростка. Клінічна картина цього періоду не залежить від локалізації відростка. З моменту охоплення очеревини запальним процесом клінічні симптоми залежать від обох цих факторів. Найбільш характерні для цього періоду болю в черевній порожнині тісно пов`язані з локалізацією червоподібного відростка.
У клінічному перебігу апендициту можна виділити два періоди.
Перший період - ранній. Найчастіше хворий в цій стадії ще не знаходиться в лікарні, він відповідає катаральному, язвенному і дуже рідко гнійного апендициту.
Другий період, більш пізній, відповідає гнійного, гангренозному або перфорованому апендициту. Під час чергування хірург найчастіше має справу з такими формами апендициту.
Патологоанатомічні зміни клінічно проявляються наростанням загальних симптомів як в ранній, так і пізній період захворювання. До них відносяться: загальне самопочуття хворого, пульс, тиск, температура, рефлекторна блювота, лейкоцитоз, погано локалізовані болі в епігастріуме. Ці симптоми залежать тільки від вірулентності інфекції, прохідності червоподібного відростка і резистентності організму-на них не впливає локалізація червоподібного відростка. Різна ступінь вірулентності інфекції і резистентності очеревини є причиною різної клінічної картини, яка не завжди відповідає ступеню патологоанатомічних змін червоподібного відростка. У зв`язку з цим про ступінь таких змін у відростку важко судити на підставі клінічних симптомів і наші висновки носять тільки гаданий характер.
Як уже зазначалося, локалізація червоподібного відростка має вирішальний вплив на клінічну картину апендициту в разі, якщо процес зачіпає очеревину. Різна локалізація і неоднакова ступінь патологоанатомічних змін створюють основи для досить різноманітною симптоматологии, що часто ускладнює діагноз. До цього потрібно додати, що і реакція очеревини може бути різною. Навколо червоподібного відростка, стінки якого інфіковані, можуть виникати обмежують його конгломерати або з`являється гнійний, серозний, серозно-гнійно-фібринозний ексудат. Хворий відросток може бути оточений і обмежений від інших районів черевної порожнини сальником. В інших випадках виникає аппендикулярний абсцес або інфекція поширюється на очеревину, створюючи картину розлитого перитоніту.
Особливо ретельно слід проаналізувати болю, що з`являються при апендициті. Вони можуть мати двоякий характер.
Слабо локалізовані розлиті вісцеральні болю, що відчуваються хворими в області епігастріума або навколо пупка (рис. 51), характерні для раннього періоду апендициту і виникають внаслідок непрохідності червоподібного відростка, яка може бути викликана грудкою калу, спайкою, набуханням слизової, нагромадженням запальних виділень в відростку і т. д. Ці болі настільки типові, що деякі автори на підставі клінічних симптомів розрізняють гострий апендицит і непрохідність відростка. Такий поділ має певну цінність, так як пояснює, чому гострий апендицит часто починається болями і в епігастріуме, які не можна відразу ж віднести за рахунок гастриту або шлункового розладу. Типова вісцеральний біль в епігастріуме може свідчити про гострий апендицит, при якому добре відомі болі в правої клубової області виникають тільки тоді, коли запальний процес захоплює очеревину.
Добре локалізовані соматичні болю в правої клубової області відповідають подразнення парієтальної очеревини. У період, коли запальний процес обмежується тільки червоподібного відростка, ці болі не спостерігаються. Запальні виділення з перфорованого червоподібного відростка або швидкий охоплення інфекційним процесом очеревини супроводжується дуже сильними соматичними болями.
Клінічна картина залежить від існування перфорації відростка, захоплення патологічним процесом очеревини і т. Д. Знання зв`язку клінічних симптомів з патолого змінами значно полегшує діагноз.
