Поведінка лікаря при гострому апендициті - гострі захворювання органів черевної порожнини
Відео: Досвідчений лікар-остеопат
Операційне лікування гострого апендициту показано в кожному випадку. На відміну від колишніх поглядів, за якими не можна оперувати хворого після закінченні 48 годин від початку захворювання, в даний час вважається, що хворого слід оперувати за умови хорошого загального стану і відсутності аппендикулярного інфільтрату.
ОПЕРАЦІЯ
Гострий апендицит найкраще оперувати, виробляючи розріз по зовнішньому краю правого прямого м`яза живота при дотриманні загальноприйнятих методів поведінки. Найбільш часто труднощі під час операції зустрічаються з наступних питань:
- як знайти червоподібний відросток;
- що робити, якщо після розтину черевної порожнини виявляється гострий перитоніт, але немає змін в червоподібному відростку або вони незначні;
- що робити, якщо після розтину черевної порожнини виявляється не діагностований раніше аппендикулярний інфільтрат;
- коли слід проводити дренаж;
- чи потрібно зашивати рану наглухо.
Мал. 59. При труднощах в знаходженні відростка слід йти вздовж taenia.
Як знайти червоподібний відросток. Виявлення червоподібного відростка навіть досвідченому хірургу може доставити значні труднощі. Щоб уникнути їх вигідніше спочатку знайти сліпу кишку, шукати яку потрібно в напрямку клубової ості (spina iliaca).
Якщо в цьому місці сліпа кишка не знайдена, слід шукати вгорі і донизу, пам`ятаючи про те, що вона може змінювати положення, особливо в разі рухливості її (coecum mobile). На противагу тонкому кишечнику, який має рожево-фіолетового відтінку, сліпа кишка представляється пофарбованої в зеленоголубой колір. Повна впевненість в тому, що ми знайшли сліпу кишку, виникає з моменту виявлення стрічок (taenia). Якщо слідувати пальцем по ходу taeniae liberae, то червоподібний відросток буде як би продовженням її (рис. 59). Якщо і в цьому випадку відросток не знайдений, слід пошукати область баугиниевой заслінки (поблизу її завжди знаходиться підставу відростка) і потім обмацати нижню і по можливості задню поверхню сліпої кишки. Тоді можна відчути відросток, покритий задньою поверхнею сліпої кишки або занурений в неї. Іноді можна помилитися і прийняти висхідну і поперечну ободову кишки за сліпу. Цього можна уникнути, якщо пам`ятати, що до поперечноободочной кишці прикріплюється сальник, а висхідна частина кишки має у великій кількості відростки серозної оболонки, які тільки зрідка зустрічаються на сліпій кишці. У всіх випадках, коли знаходження апендикса представляє труднощі, слід розширити розріз, краще в верхньому напрямку.
У дуже рідкісних випадках може наступити так зване самознищення або самовідокремлення відростка. Цей надзвичайно відповідальний діагноз можна поставити тільки тоді, коли хірург уважно огляне всю сліпу кишку, а особливо ретельно місце сходження taenia. Зазвичай у випадках подібного самовідокремлення відростка в цьому місці можна виявити зарослу культю або, що буває ще рідше, відпали відросток вільно лежить в черевній порожнині.
Застосовується багатьма хірургами витягування за допомогою пальця червоподібного відростка наосліп таїть в собі небезпеку, так як хірург може
випадково відірвати відросток, особливо коли останній буває спаяним або загнутим під кутом. По можливості відросток потрібно виділяти під контролем очі. Слід остерігатися залишати частину відростка, що може легко статися, якщо його кінець, розташований вглибині, спаяний з тазової стінкою або сусідніми органами. У сумнівних випадках віддалений відросток треба розрізати по просвіту. Відсутність на кінці характерного конусообразного замикання просвіту відростка має змусити продовжувати пошуки решти. Видаляючи апендикс разом з инфильтрированной, розпушеному, малиново-червоної брижі, слід пам`ятати, що накладена на неї en masse одна добавка може легко зіскочити, викликавши кровотечу під час аппендикулярной артерії. Щоб уникнути цього, потрібно запально змінену брижі розрізати по частинах, стискаючи її загнутими жомамі, а лігатури накладати, проколюючи затиснуті жомом ділянки брижі (рис. 60).
Мал. 60. При важкому підході і глибокому положенні відростка найвигідніше поступово перетинати брижі, затискаючи її зажимами Микулича.
При гострому перитоніті для лігатури і швів в черевній порожнині зазвичай використовується кетгут. Якщо сліпа кишка инфильтрирована, форсоване накладення кисетного шва на куксу відростка часто не досягає мети. У цьому випадку, якщо можливо, слід постаратися занурити куксу за допомогою одиночних швів. Якщо і такі шви розриваються, то куксу можна залишити незануреному, попередньо двічі прошив її і вставивши дренаж в цю область.
Якщо кінець червоподібного відростка спаяний або знаходиться дуже глибоко, а підстава його доступно, то його краще за все виділити ретроградним шляхом, причому спочатку слід провести обробку та занурення кукси. Після обробки сліпої кишки її слід прибрати в черевну порожнину, відросток видалити, перетинаючи затиснуту в жоми брижі. Занурення сліпої кишки значно полегшує перетин брижі. Недосвідчений хірург, прагнучи полегшити хід операції, тягне за відросток, що може привести до відриву його частини. Віддалений ретроградно відросток слід розсікти по просвіту і перевірити його цілісність. У дуже рідкісних випадках, коли відросток упаяний в задню стінку сліпої кишки, після того як його розташування точно підтверджено, слід зробити на невеликому протязі роз`єднання сліпої кишки і навіть частинивисхідної (так званої decollement Сосса colique французьких авторів). У цих випадках показано дренування заочеревинного простору через люмбальную область. Показання до такого втручання зустрічаються виключно рідко.
Що потрібно робити, коли після розтину очеревини хірург виявляє гострий перитоніт і мало або зовсім незмінений відросток. У сумнівних випадках потрібно спочатку переконатися в тому, що перитоніт не є наслідком апендициту. Відомі випадки гострого апендициту, що протікає з розлитим перитонітом при невеликих макроскопічних змінах відростка. З іншого боку, перитоніт, що виник в результаті інших причин, викликає гіперемію серозної оболонки червоподібного відростка, її почервоніння і набряклість, що може створити враження апендициту. Для того щоб уникнути подібної помилки, кожен відросток після видалення слід розкрити і добре оглянути слизову і серозну оболонку. Вважати, що відросток є причиною перитоніту, можна тільки тоді, коли мікроскопічні зміни слизової сильніше, ніж серозної оболонки. Навпаки, якщо зміни серозної оболонки відростка значніше, ніж зміни слизової, то перитоніт викликаний чимось іншим.
Якщо після розтину очеревини виявляється, що перитоніт викликаний не апендицитом, потрібно шукати інші причини.
Каламутна, жовто-зелена або опалесцирующая блідо-жовта рідина змушує підозрювати прорив шлунка або дванадцятипалої кишки. Введений вгору, в область правого підребер`я, марлевий тампон на затиску рясно змочується рідиною з перфорованого шлунка або дванадцятипалої кишки. Іноді введеної через розріз рукою можна пропальпувати близько перфорації характерний інфільтрат, захоплюючий зону воротаря. При діагностуванні перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки потрібно відсмоктати рідину з нижньої частини черевної порожнини, після чого ретельно зашити розріз і розкрити черевну порожнину в надчеревній області. Продовження розрізу по зовнішньому краю прямого м`яза вгору для оперативного лікування перфоровані виразки зазвичай не дає доброго доступу.
Якщо після розтину черевної порожнини виявляється характерна прозора або каламутна рідина з домішкою жовчі, то після введення тампона слід пропальпувати рукою область жовчного міхура. Водянка і нагноєння міхура чітко визначаються у вигляді характерного грушеподобного напруженого освіти. При жовчному перитоніті без перфорації жовчних шляхів рідина буває світло-жовтого, а рука хірурга намацує більш-менш напружений жовчний міхур з каменями або без них. Тільки в тому випадку, коли немає сумнівів, що причиною перитоніту виявилося одне з перерахованих захворювань жовчних шляхів і якщо після збільшення розрізу вгору буде отримано хороший доступ до міхура, можемо зробити холецистотомию або (якщо є можливість) холецистектомію. При будь-якому сумніві, що виник при пальпації черевної порожнини, і в випадках важкого доступу до жовчного міхура слід зашити старий розріз і за допомогою нового розрізу в надчеревній області ретельно перевірити жовчні шляхи.
Якщо після розтину черевної порожнини при незмінному червоподібний відросток виявляється каламутна, жовто-коричнева рідина, що нагадує м`ясні помиї, потрібно припускати некроз підшлункової залози. В цьому випадку слід ретельно оглядати сальник, звертаючи увагу на осередки некрозу жирової тканини, і задню стінку черевної порожнини в пошуках характерного світло-зеленого ексудату, який випинає очеревину. При виявленні гострого некрозу підшлункової залози ми вставляємо дренаж в дугласового простір через старий розріз і закриваємо рану. З нового розрізу в надчеревній області дреніруем область підшлункової залози.
Якщо рідина в черевній порожнині буває серозно-кров`янистої або вишневої, то слід думати про странгуляційної непрохідності кишечника, інфаркті брижі або стрептококової гематогенном перитоніті (рідко).
Характерний каловий перитоніт з типовим, смердючим ексудатом виникає при травматичної перфорації тонкого кишечника, прориві специфічних виразок, тривалої непрохідності, перфорації пухлини товстого кишечника або прориві дивертикулу сигмовидної кишки. Залежно від діагнозу потрібно або збільшити старий розріз і зробити новий, щоб отримати хороший доступ до хворого органу.
Виявлення крові в черевній порожнині у жінок повинно вказувати на позаматкову вагітність, а у чоловіків - на мимовільний розрив селезінки. Дуже рідко наявність крові в черевній порожнині обумовлюється розривом аневризми аорти або інших великих судин.
Якщо після розтину черевної порожнини не знаходять ексудату, а відросток представляється незміненим, потрібно досліджувати всю черевну порожнину. Спочатку потрібно витягнути 30-50 см кінцевого відрізка тонкого кишечника, шукаючи змін до меккельова дивертикулі і звертаючи увагу на вигляд тонкого кишечника, червоний колір якого змушує припустити гнійне запалення (ileitis terminalis). Якщо таке дослідження не дає позитивних результатів, треба оглянути тонкий кишечник аж до plica duodenijejunalis. Перед такою процедурою потрібно ввести в брижі новокаїн, а виймаються петлі кишечника слід обкладати серветками, змоченими в теплому фізіологічному розчині. Потім по черзі досліджують шлунок, область дванадцятипалої кишки, підшлункову залозу, печінку з жовчним міхуром, селезінку, контури нирок і товстий кишечник.
У жінок в кожному сумнівному випадку потрібно з`ясувати стан органів малого таза. З прямого розрізу оглянути придатки і матку досить важко. Тому хвору потрібно перевести в положення Тренделенбурга, краї рани підняти за допомогою розширювачів, а кишечник серветками відтіснити вгору.
Що робити при виявленні недиагностированного аппендикулярного інфільтрату. Поведінка лікаря залежить від ряду умов. Якщо відросток легко доступний і не упаяний в інфільтрат, його слід видалити. Якщо він покритий тільки сальником, його потрібно видалити разом зі зміненим ділянкою сальника. Якщо відросток упаяний в інфільтрат, то не можна руйнувати спайки в пошуках його. У цих випадках потрібно обмежитися дренажем і ввести в черевну порожнину антибіотики.
Чи варто дренувати черевну порожнину. Показання до проведення дренажу черевної порожнини були перераховані в розділі про перитоніті. Вирішення цього питання іноді буває дуже важким і вимагає великого клінічного досвіду. Затвердження деяких хірургів, що в кожному разі апендициту (як перфорованого, так і неперфорованого) черевну порожнину можна зашити наглухо за умови введення в неї антибіотиків або сульфаніламідів, не є загальновизнаним. Нам здається, що молодий хірург, не маючи досвіду, зробить краще, якщо буде діяти відповідно до наступних вказівок.
Після видалення запально зміненого відростка треба дренувати при гангренозний зміненому відростку, підозрі на анаеробну інфекцію (характерний каловий запах і специфічний вид запального ексудату) і на паренхиматозное кровотеча.
У випадках скупчення великої кількості ексудату в дугласовом просторі необхідно ввести два дренажу: один - в дугласового простір, інший - в черевну порожнину, недалеко від місця віддаленого відростка. Для виникнення спайок деякі хірурги вводять в область сліпої кишки марлеву серветку або, що ще краще, шматок марлі, оберненої гумою, взятої з рукавички, або батистом Більрот. При глухому шві в черевну порожнину треба ввести антибіотики або сульфаніламіди 200 000-300 000 ОД пеніциліну, 0,5-1 г стрептоміцину, розведеного в 20-30 мл фізіологічного розчину, до 5 г сульфаніламідів. Питання, пов`язане з можливістю введення в черевну порожнину інших антибіотиків, до теперішнього часу не вирішено.
Слід або зашивати шкіру наглухо. Після видалення гангренозного відростка у випадках накладення часткового або глухого шва іноді виникає тривалий, важкий для лікування нагноєння шарів черевної стінки, навіть при дренажі черевної порожнини. Щоб уникнути такого ускладнення, деякі хірурги дотримуються наступного правила: після видалення гнійного, гангренозний, перфорованого відростка треба зашивати очеревину і апоневроз, а шкіру залишати повністю незашітой. Якщо протягом декількох днів після операції у хворого не відзначається прогресуючої інфекції рани, останню зашивають за правилами відстроченого шва. Якщо рана гноїться, то її залишають незашітой до виникнення грануляцій та припинення інфекційного процесу, після чого рану закривають вторинним швом.
аппендікулярних інфільтрату
Неперфоровану аппендикулярний інфільтрат є безумовним протипоказанням до операції. Слід також уникати транспортувати таких хворих. У звичайній клінічній практиці можна зіткнутися з парадоксальним явищем, коли лікар залишає вдома хворого в першому періоді апендициту, сподіваючись на припинення хвороби, а також в результаті діагностичної помилки і направляє в лікарню людей з аппендікулярним інфільтратом. Слід завжди поступати навпаки. Гострий апендицит вимагає якомога раннього хірургічного втручання. Будь-яка перевезення хворого з аппендікулярним інфільтратом може призвести до поширення процесу з обмеженого ділянки, тому такий хворий повинен залишатися вдома під постійним лікарським наглядом. Тільки в разі прориву інфільтрату, що має, як правило, дуже поганий прогноз, хворий потребує госпіталізації. Такого хворого слід везти в лежачому положенні і дуже обережно. Якщо відстань невелика, хворого слід перенести на носилках.
Хворому з аппендікулярним інфільтратом категорично забороняється ходити. Слід пояснити йому, що навіть ходіння до вбиральні може спричинити за собою смертельний прорив інфільтрату. Розлитої перитоніт, який виник в результаті такого прориву, як правило, закінчується смертю.
Хворим з обмеженим інфільтратом призначають лід. Якщо хворий погано переносить його, то потрібно робити 1-2-годинну перерву. Застосування макового екстракту при інфільтраті не показано, так як він посилює паралітичну непрохідність кишечника. Слід застосовувати антибіотики, наприклад пеніцилін в дозі 600 000 ОД на добу з 12-годинною перервою. На 1-2 дня слід призначити сувору дієту і в міру поліпшення стану хворого давати рідку кашкоподібну їжу.
Деякі хірурги при інфільтраті виробляють люмбальную новокаїнову блокаду.
Прорив інфільтрату і виникає розлитої перитоніт вимагають дренування черевної порожнини.
При діагностованому і постійним аппендикулярном абсцессе необхідне оперативне лікування.
