Патогенез болю в області живота - гострі захворювання органів черевної порожнини
Патогенез вісцеральних болів
Органи черевної порожнини иннервируются чутливими волокнами симпатичного і парасимпатичного нервів, а можливо, і діафрагмального. Больові волокна симпатичної системи передають в центральну нервову систему больові імпульси в основному з внутрішніх органів черевної порожнини, печінки, шлунка, кишок, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки, нирок, сечоводів і сечового міхура (рис. 7, А, В).
Від органів черевної порожнини больові імпульси передаються волокнами чревного нервів (n. Splanchnici abdominalis, п. Splanchnicus major D6-D9 і n. Splanchnicus minor D10-D11) і через відповідні ганглії (ganglion coeliakum, g. Mesentericum superius, g. Mesentericum inferius і g. hypogastricum) надходять в чутливі спинальні ганглії, звідки через білі сполучні гілки і задні корінці направляються в спинний мозок і закінчуються в чутливих клітинах бічного роги.
Система чутливих волокон і сплетінь складається з великої кількості елементів: периферичних сплетінь в самих органах, сірих прегангліонарних волокон, які можуть бути короткими і кінчатися в кишковому сплетінні (або інших) або довгими, кінчається тільки в гангліях симпатичного стовбура. Кишкові сплетення мають складну структуру і велику кількість волокон, що з`єднують його з іншими сплетеннями (шийні сплетення, постгангліонарні волокна, симпатичний стовбур з множинними гангліями і сполучні волокна). В результаті такої будови болю, викликані роздратуванням будь-якої частини цієї системи, мають розлитої характер, локалізація їх нечітка. Вони супроводжуються різними симптомами з боку всієї вегетативної системи, наприклад потіння, занепокоєнням і при хронічних процесах такими місцевими трофічними порушеннями, як атрофія м`язи і навіть кістки (прикладом може служити симптом Волковича при хронічному апендициті). Все це пояснює, чому при подразненні будь-якої частини симпатичної системи страждає весь організм.
Хорошим прикладом того, що біль передається симпатичної системою, є наступне класичне спостереження (рис. 8). Хворому, який мав зробити симпатектомію з приводу гіпертонії, перед операцією під рентгенівським контролем була введена в тонкий кишечник на 40 см нижче зв`язки Трейца трубка Міллер-Аббота (довга гумова трубка, кінець якої можна довільно роздмухувати). Після роздування хворий намалював на передній стінці живота поле, в якому він відчував біль.
Після видалення правого симпатичного стовбура від D9 до L1 і правого чревного нерва від g. coeliacum вгору на відстані близько 18 см хворий піддався аналогічним дослідженням. Однак в цьому випадку хворий відчував біль тільки з боку неушкодженою симпатичної системи.
Мал. 8. А - локалізація болю після здуття тонкого кишечника перед операціей- В - локалізація болю після здуття того ж ділянки кишечника після видалення правого симпатичного стовбура.
Парасимпатична система бере участь в іннервації шлунка, кишечника, печінки, жовчного міхура і селезінки через блукаючий нерв. Її участь в передачі больових імпульсів значно менше, ніж симпатичної системи. Парасимпатична система не передає самих болів, а тільки викликає такі симптоми, як нудота, блювота, відчуття голоду, спраги, позив на сечовипускання, дефекацію і т. Д. На противагу усталеному думку, що нудота і блювота виникають тільки в результаті подразнення пристеночной очеревини, в даний час передбачається [Грехем (Graham)], що ці симптоми можуть з`явитися і внаслідок подразнення вісцеральної очеревини.
Роль диафрагмального нерва в іннервації внутрішніх органів остаточно не з`ясована. Мабуть, він бере участь в іннервації діафрагмальної очеревини, при залученні якої в процес виникають характерні болі, иррадиирующие в плечі (див. Стор. 13).
У зв`язку з тим, що такі ж болі з`являються іноді при захворюванні печінки, шлунка і селезінки (без включення в процес діафрагмальної очеревини), а також при захворюванні органів малого таза (яєчників, труб, матки, сім`яників), в даний час передбачається, що цей нерв частково іннервує перераховані вище органи. Часта поява гикавки при захворюваннях деяких органів черевної порожнини дозволяє вважати, що як аферентні, так і еферентні волокна проходять через діафрагмальнийнерв.
Больові імпульси з органів черевної порожнини, що проводяться вегетативним відділом нервової системи і, можливо, діафрагмовим нервом, надходять в спинний мозок, звідки по провідних шляхах (tractus spinothalamicus u. Tractus Goll-Burdach) доходять до зорового бугра (thalamus), а звідти до предлобной області (regio prefrontalis). Локалізація вісцеральних болів як у зоровому горбі, так і в корі головного мозку дуже неточна. У корі немає певних полів, відповідних окремим органам черевної порожнини або їх частин [єдиним винятком є рецепторні поля для сечового міхура і прямої кишки, вони розташовані по Макс Клара (Max Clar) на поверхні півкулі трохи нижче плаща], а болю з подбугровой області проектуються тільки на область, погано разграниченную нами на епі-, мезо- і гіпогастріум.
Тому при захворюваннях органів черевної порожнини існують тільки болю живота, так само як при захворюваннях головного мозку хворі скаржаться на нелокалізірованние головні болі. Ці анатомічні властивості полів проекції в головному мозку обумовлюють основну різницю між вісцеральними і соматичними болями. Останні передаються міжреберними нервами і мають певні поля проекції в головному мозку.
Патогенез соматичних болів
Мал. 9. Кордон проведення болів автономною системою (переривчаста лінія) і соматичної системою (суцільна лінія).
Очеревина, роздратування якої викликає соматичні болю, інервується чутливими волокнами міжреберних нервів D5-D12, а також частиною диафрагмального нерва, утвореного задніми корінцями С3, С4, С5. Соматична чутлива іннервація охоплює цілком парієтальних очеревину, малий сальник, а також брижі тонкого кишечника, ободової і сигмоподібної кишок. У брижі межа між соматичної і симпатичної іннервації проходить приблизно в 3-4 см від стінки кишки.
Кордон і сфера симпатичноїіннервації представлені на рис. 9. Діафрагмальний нервіннервують чутливими волокнами центральну частину діафрагмальної очеревини. Периферичні частини очеревини иннервируются міжреберними нервами. Соматичні болю, як правило, локалізуються чітко, бо міжреберні нерви мають поля проекції в корі головного мозку. На противагу вісцеральним болів, які виникають в результаті зміни напруги в стінках внутрішніх органів, соматичні болю з`являються внаслідок тих же самих подразників, які здатні викликати болі на поверхні тіла (теплові, механічні та хімічні подразники). Соматичні болю хворий локалізує в тій частині тіла, яка иннервируется тим же самим сегментом спинного мозку, якому належить даний міжреберний або діафрагмальнийнерв.
