Оглядовий рентгенівський знімок нормальної черевної порожнини - гострі захворювання органів черевної порожнини

На оглядовому знімку черевної порожнини у хворого з гострими симптомами звертається особлива увага на газ і рідина в кишечнику, вільну рідину в черевній порожнині, вільний газ в черевній порожнині.

Газ і рідина в кишечнику

При аналізі газових бульбашок в кишечнику дуже важливо відповісти на деякі питання.
Чи містяться бульбашки газу і рівні рідини в тонкому або товстому кишечнику або в обох його частинах? Здуття тонкого кишечника відповідає непрохідності того ж кишечника, здуття тільки товстого кишечника свідчить про непрохідність товстого кишечника. Спільне здуття тонкого і товстого кишечника говорить про паралітичної непрохідності та перитоніті.
Яка ділянка тонкого або товстого кишечника роздутий? Це дозволяє діагностувати розташування непрохідності.
Чи є вільна рідина в черевній порожнині? Її присутність говорить на користь діагнозу перитоніту.
Практично найважче відрізнити тонкий кишечник від товстого, тому слід пам`ятати про наступні характерні риси здуття кожного з них.
При здутті тонкого кишечника в лежачому положенні краю петель рівно, без складок, причому для оцінки слід взяти до уваги тільки прямі ділянки кишечника, так як в місцях вигину можуть бути зморшки, викликані самим вигином. Стінка тонкого кишечника найчастіше буває тонка, проте набряклий або гіпертрофований тонкий кишечник має стінку значно більш товсту. На знімку в лежачому положенні на прямих ділянках кишечника добре видно контури plicae circulares Kerkringi, які створюють характерну для окремих ділянок кишечника картину. У порожній кишці (jejunum) вони мають характерний вигляд кругової ребристості, в клубової ділянці вони більш рідкісні, прямі і товсті. Ця типова для тонкого кишечника картина добре видно, коли петлі кишечника порожні. Складки можуть бути невидимі в петлі при значній мірі наповнення рідиною, при паралітичної непрохідності або в петлі з порушеннями кровообігу в її стінці.

Мал. 204. Роздуті петлі тонкого кишечника, механічна непрохідність через закупорку нижнього відрізка тонкого кишечника.
Вид складок в тонкому кишечнику може змінюватися в залежності від механічних чинників в деяких особливих умовах. Якщо тонкий кишечник сильно роздутий, подовжений і не поміщається в даній ділянці черевної порожнини, то він нагадує пружину (plis de tassement). На оглядовому знімку здавленого кишечника видно складки, які розташовуються перпендикулярно до стінки кишечника. Інтервали між ними нерівні. Іноді вони йдуть через всю ширину кишечника або видно лише на деяких ділянках. Подібна картина тонкого кишечника є при хронічних або підгострої непрохідності при дуже здуття кишківника.

Мал. 205. Картина кругових складок роздутого тонкого кишечника при деяких умовах.
1 - складки сморщіванія- 2 - складки ізгіба- 3 - потовщення складок тонкого кишечника при набряку стінки-4 - здуття кишечника, складки дуже тонкі і ніжні (високий ділянку тонкого кишечника, немає набряку стінки) - 5 - видно тільки частину кругових складок тонкого кишечника . На дні кишечника знаходиться рідина, непрохідність триває довго (Olivier).

На верхівці дуги в місцях вигинів петель виникають складки, що роблять тонкий кишечник подібним товстому (plis de flexion). Складки представляють собою короткі, але широкі тіньові смуги на склепіннях по внутрішній стороні вигину. Найчастіше вони не доходять до протилежного контуру стінки кишечника.

Мал. 206. Схема, яка пояснює, чому при наявності рідини на дні кишечника видно тільки частина контурів кишкових складок (Olivier).
При непрохідності запального походження стінки кишечника товщають через набряк. Потовщення має однорідний характер і стосується в однаковій мірі великої кількості прилеглих один до одного петель кишечника. При паралітичної непрохідності невоспалительного походження контури кишечника бувають значно витонченими, ніжними, складки мають характер нерегулярної тонкої мозаїки.
У стоячому положенні хворого газ, який збирається над горизонтальною кордоном рідини, видно в формі куполоподібних просвітлінь, що в клінічній термінології носить назву «рівнів рідини». Ці рівні можуть бути одиничними або множинними, короткими або довгими, симетричними або накладаються один на одного (рис. 233). Переглядаючи аналогічний знімок, слід звернути увагу на розташування рівнів (в тонкому кишечнику по всій черевної порожнини, в товстому - згідно анатомічної локалізації ободової кишки), широту підстави повітряного міхура (широка в товстому кишечнику і вужча в тонкому), величину повітряного міхура, малюнок кругових складок. Вони так само, як при знімку в положенні хворого на спині, характерні для окремих ділянок кишечника. У стоячому положенні хворого добре видно кругові складки слизової тонкого кишечника, значно гірше видно складки клубової кишки, в якій петлі кишечника, наповнені рідиною, мають стертий малюнок у формі характерних переривчастих більш товстих, прямих, але коротких складок. У зв`язку з цим рівні рідини в нижній ділянці тонкого кишечника іноді помилково приймаються за зміни товстого кишечника.

Мал. 207. а-f- газ над рідиною, видимий у вигляді підковоподібних просвітлінь (так званий рівень рідин). Схема пояснює причину різної форми просвітлінь. Тонка кишка.

Мал. 208. Газове просвітлення (рівні рідин) в тонкому кишечнику (знімок в стоячій позиції). Добре видно кругові складки тонкого кишечника.
На знімку в стоячому положенні хворого видно характерні для механічної непрохідності маленькі четкообразние бульбашки газу між складками слизової.

Здуття товстого кишечника.

На знімку, зробленому в лежачому положенні хворого, можна побачити роздутий товстий кишечник на всій його довжині або в певних його ділянках. Роздуті ділянки товстого кишечника, висхідна і спадна ободова кишки розташовані з боків черевної порожнини. Потрібно, однак, пам`ятати, що роздуті петлі тонкого кишечника, розташовані в лівому підребер`ї, іноді можуть імітувати здуття товстого кишечника в його селезінковому кутку. Поперечноободочная кишка розташована горизонтально в надчеревній області, часто має форму дуги, увігнутою донизу. Іноді контури роздутого тонкого кишечника накладаються на контури поперечноободочной кишки. Значно роздута петля кишечника в формі великого еліпса або букви «U» є зазвичай роздутою петлею товстого кишечника. Стінка товстого кишечника найчастіше більш товста, але це буває не завжди, в підгострих випадках непрохідності стінка тонкого кишечника також може ставати товщі.
Характерними є контури роздутого товстого кишечника, в якому є типове хвилеподібний сморщивание. Просвіт товстого кишечника поділяється товстими поперечними тінями, відповідними круговим складкам (haustra). Вони починаються завжди в поглибленні між двома складками, причому бувають короткими, товстими, іноді з розширеним кінцем. У просвіті ободової кишки іноді видно і довгі кругові складки, які можуть йти через всю ширину товстого кишечника або тільки на певному його ділянці. Довгі складки загострені.

Мал. 209. Обтурационная непрохідність в нижніх відрізках тонкого кишечника. Видно характерний малюнок складок. У правої клубової області дуже характерні для гострої механічної непрохідності невеликі пухирці газу, укладені між складками слизової.

Мал. 210. Піднятий товстий кишечник. Обтураційна непрохідність сигмоподібної кишки. Видно характерні складки, що відрізняються від складок тонкого кишечника.

Мал. 211. а, б, с, d - просвітлення (рівні рідин) в роздутому товстому кишечнику.
У місцях вигинів товстого кишечника від верхівки складки між двома петлями знаходяться характерні складки вигину, довші, ніж у вигинах петель тонкого кишечника.
При запальної непрохідності товстого кишечника стінка його є товстої, іноді добре видно контури слизової. При паралітичної невоспалительной непрохідності стінка товстого кишечника гладгладкая. При странгуляции і порушеннях кровообігу поперечні складки невеликі, визначаються тільки складки вигину.
На знімку, зробленому в стоячому положенні хворого, як в тонкому кишечнику, видно рівні рідини. Великий рівень під печінкою розташований в печеночном вигині товстого кишечника. Такий же рівень по лівій стороні, відповідний селезінкової вигину, слід диференціювати з роздутим тонким кишечником. Поперечноободочная і сигмовидна кишки в стоячому положенні хворого займають найчастіше подчревную область. Рівні рідини, як і в тонкому кишечнику, можуть бути одиничними або подвійними, більше або менше. Куполоподібні газові просвітлення частіше зустрічаються в товстому кишечнику, ніж в тонкому. Кругові складки (haustra) в стоячому положенні хворого менш виражені, ніж в лежачому, волнообразность контурів кишечника відповідаючи добре. Диференціація тонкого кишечника з товстим на рентгенограмі показана в табл. 21.
Таблиця 21
Розпізнавання тонкого і товстого кишечника на рентгенівському знімку

Вільна рідина в черевній порожнині

Ексудат збирається спочатку між роздутими петлями кишечника, звідки потім проникає між ділянками непрохідних петель. На оглядовому знімку це створює характерну картину зірчастих тіней з відгалуженнями, проникаючими між склеїлися між собою сусідніми петлями.
Променистий, зірчастий характер описаних затемнень між петлями є дуже суттєвим для виявлення ексудату, так як равноравномерние толстослойние затемнення в місцях зіткнення кишкових петель між собою не є доказом присутності ексудату, а можуть відповідати прилеглим один до одного стінок кишечника. Велика кількість рідини, яка збирається в черевній порожнині, стікає в таз. Це можна виявити, досліджуючи хворого в стоячому положенні безпосередньо після сечовипускання. Вільна рідина в черевній порожнині в лежачому положенні стікає в таз і бічні ходи живота, так звані фланги. Присутність рідини в черевній порожнині легше виявити в тих випадках, коли петлі кишечника наповнені газом, ніж якщо вони наповнені рідиною, яка в такій же мірі затримує відкриття Рентгена промені і при зміні положення хворого переміщається так само, як вільна рідина.

Мал. 212. Характерна картина в місці зіткнення декількох петель кишечника.
а - роздутих петель з неотекшімі стенкамі- б - при перитоніті (чорна * зірка * - центр відповідає скупчуються між петлями ексудату) - с - роздутих оточених петель (тривала механічна непрохідність) (Olivier).

Вільна рідина в тазі. Хворий повинен кілька хвилин перебувати в сидячому положенні, щоб рідина зібралася в тазі. Знімок робиться при стоячому положень хворого після спорожнення сечового міхура.
При невеликій кількості рідини (20-30 мл) на знімку видно, як від напівкруглого контура просвітлення (жир) йдуть між роздутими петлями кишечника трикутні пальцеподібні відгалуження, більш сильно виражені, ніж газ в кишечнику. Ці розгалуження відображають контури здуття петель кишечника (найчастіше тонкого). Петлі краще видно в середній частині таза, ніж в районі лонного зчленування.
При наявності 100-150 мм рідини між лобковим зчленуванням і кишками видно півмісячних затемнення, від якого до петель кишечника йдуть випинання. Затемнення є більш рівномірним, якщо в тазі накопичується велика кількість рідини. При наявності 200-300 мл рідини затемнення має форму півмісяця (дві чверті), що закриває нижню частину малого тазу.
При 300-500 мл рідини затемнення в формі повного місяця наповнює весь малий таз, зливається з тінню сечового міхура, доходить до лонного зчленування. Зазвичай при такій рентгенівської картині рідина з тазу переходить в бічні простору живота. Виявлення рідини в тазі і бічних просторах живота вказує, що обсяг її перевищує 500 мл. Дуже сильний тимпанит, відсутність газів в кишечнику, наповнення ампули прямої кишки газом унеможливлює визначення кількості вільної рідини в тазі.
Діагностування вільної рідини в тазі вимагає диференціації з пухлинами малого тазу і абсцесами в дугласовом просторі. На відміну від вільної рідини при пухлинах, як правило, звід спрямований опуклістю догори, верхня межа добре виражена. Пухлини можуть також переміщатися, але не змінюють форми при зміні положення хворого.
Про присутність рідини в бічних ходах черевної порожнини можна судити на підставі обриси більш світлої смуги предбрюшінной клітковини. Ця лінія буває хвилеподібною внаслідок зіткнення відлупцюю роздутою газом петлі кишечника з очеревиною (немає рідини), і прямий, якщо між очеревиною і петлею кишечника збирається рідина (рис. 213). Потрібно, однак, пам`ятати, що так буває не завжди, бо між кишечником і стінкою черевної порожнини може перебувати сальник або брижі. Обов`язковою умовою для рентгеноскопічного діагностування рідини є наявність роздутою петлі кишечника, прилеглої до бічного ходу черевної порожнини, і Незлагоджений малюнка жирової смуги. Найкраще це видно при положенні хворого на боці.

Мал. 213. Контури флангів.
а - при здутті кішечніке- б - при наявності рідини в черевній порожнині.
Присутність великої кількості вільної рідини в черевній порожнині викликає затемнення не тільки таза, бічних ходів черевної порожнини, але і середньої області живота. Змінюючи положення хворого з стоячого на лежаче, з лівого боку на правий, з положення на спині в положення Тренделенбурга, можна виявити переміщення рідини, що виражається переміщенням затемнення.

Вільний газ в черевній порожнині

Мал. 214. Вільний газ в черевній порожнині (знімок на боці, рис. 198).

Присутність вільного газу в черевній порожнині найчастіше свідчить про перфорацію шлунка або кишечника. При вертикальному положенні хворого газ з`являється зазвичай під одним або обома склепіннями діафрагми. По правій стороні він видно нагорі як опукле смугасту картину просвітлення, розташоване на куполі печінки. Виявити газ з лівого боку черевної порожнини важче, так як він проектується на міхурі повітря в шлунку або роздутого газами селезінкової вигину товстого кишечника. Після перфорації дванадцятипалої кишки або червоподібного відростка невелика кількість повітря збирається під печінкою. При невеликій кількості газу в вільної черевної порожнини найкраще зробити рентгенівський знімок в положенні на лівому боці і бічний знімок променями, спрямованими у фронтальній площині при положенні хворого на спині.
У деяких випадках повітря накопичується в черевній порожнині в великих кількостях, відсуваючи печінку і селезінку до хребта. Багато вільного газу збирається у вільній брюшбрюшной дванадцятипалої кишки, перфорації петлі кишечника, гострої механічної непрохідності (найчастіше заворот або рак сигмовидної кишки). Газ може накопичуватися у великих кількостях, не дивлячись на те, що отвір в кишечнику або шлунку може бути дуже маленьким, іноді важким для виявлення під час операції. Виниклий pneumoperitoneum чітко контурує зовнішні краї кишкових петель.
Негативна або сумнівна рентгенівська картина. Оглядовий знімок черевної порожнини нічого або майже нічого не дає при наступних небезпечних для життя хворого гострих захворюваннях органів черевної порожнини:

1. непрохідності дванадцятипалої кишки, воротаря або високої непрохідності тонкого кишечника;
2. странгуляции тонкого кишечника;
3. інфаркті брижі. У цих випадках діагностику полегшує дослідження із застосуванням невеликих об`єктів бариевой суміші;
4. в протягом перших 6 годин непрохідності.

Значне здуття шлунка і кишечника з рівнями рідини зустрічається під час нападів колікоподібною, вісцеральних болів (печінкова і ниркова колька), при porphyria acuta.