Лікування перитоніту - гострі захворювання органів черевної порожнини
Лікування перитоніту має ґрунтуватися на розумінні патогенетичних механізмів в черевній порожнині. Воно зводиться до наступних основних положень:
- швидкої ліквідації запального вогнища або причин, що викликають перитоніт;
- створення кращих умов хворому, що сприяють боротьбі організму з інфекцією;
- знищення бактерій за допомогою антибіотиків і сульфаніламідів;
- боротьбі з ускладненнями, що розвинулися в результаті перитоніту;
а) порушенням кровообігу, що виникли внаслідок токсеміі-
б) порушенням білкового і водно-сольового обмена-
в) здуттям кишечника,
г) порушенням дихання.
Рання і правильна операція. Необхідність швидкої операції визнають всі хірурги. Швидка операція цілком залежить від раннього і правильного діагнозу. Поведінка хірурга в таких випадках було обговорено в попередніх розділах.
Створення умов, що сприяють боротьбі з інфекцією. Поведінка лікаря буде різним у кожному окремому випадку залежно від тяжкості інфекції, дії шкідливого чинника (жовч, шлунковий сік), загальних і місцевих захисних механізмів, тривалості перитоніту і загального стану хворого. У розпорядженні хірурга в даний час є такі засоби: дренаж і ретельне зашивання очеревини, збереження спайок і конгломератів, правильне дихання, відповідна позиція хворого, переливання крові, плазми, амінокислот, боротьба з водним, сольовим і білковим дефіцитом.
Дренаж черевної порожнини. До теперішнього часу немає безумовних показників для визначення, в яких випадках перитоніту потрібно виробляти дренаж, а в яких ретельно зашивати черевну порожнину. Такий стан зумовлено тим, що, з одного боку, допомагаючи організму в боротьбі із зараженням, потрібно намагатися зберегти багатий лейкоцитами ексудат, який, по Штейнбергу, бере на себе 80% захисних функцій, з іншого - видалення бактеріальних токсинів є найкращим засобом, що захищає організм . Зашиваючи черевну порожнину, ми підсилюємо захисну дію фагоцитарних клітин виробляючи дренаж, виводимо токсини назовні. Поведінка лікаря має залежати від того, що в даному випадку є більш важливим для організму: збереження багатого лейкоцитами ексудату або видалення токсину з організму. При хорошій реакції організму, т. Е. Ефективному фагоцитозі, при переході великої кількості лейкоцитів і макрофагів в черевну порожнину і в ранній період перитоніту, коли ще не спостерігається токсинів або коли бактерії не виробляють токсичних речовин, правильним є зашивання черевної порожнини наглухо. У разі, коли лейкоцити не в змозі ефективно боротися з інфекцією або в організмі накопичується велика кількість токсинів, дренаж черевної порожнини є єдиним порятунком хворого *. Рішення «проводити дренаж або не проводити» іноді є дуже важким. У таких випадках має допомогти наступне міркування. Ефективність захисних механізмів очеревини можна визначити за загальним станом хворого перед операцією (немає симптомів токсемії), лейкоцитоз, невеликого періоду, що пройшов від початку захворювання до операції. Якщо кількість рідини, виявленої під час операції, не перевищує 500 мл, якщо вона не має запаху і не є каламутній, підфарбованою жовчю, не містить ензимів підшлункової залози, якщо хірург виявляє тільки невелике набухання заочеревиннійклітковини, помірна кількість фібрину, невелике здуття кишечника і обмежені, видимі неозброєним оком запальні зміни лише в осередку зараження, в таких випадках після видалення причини інфекції хірург може зашити черевну порожнину наглухо.
* Детальні вказівки щодо дренажу при окремих захворюваннях органів черевної порожнини зазначені у пунктах, присвячених цим питанням.
Якщо оперований знаходиться у важкому стані (занепокоєння, збудження, підвищена температура, прискорене пульс і дихання, легкий ціаноз), якщо від початку захворювання до операції минуло 2-3 діб, а під час неї виявляється багато каламутній або гнійної рідини, якщо рідина має запах , характерний для анаеробного зараження, жовтий колір або містить ензими підшлункової залози, якщо черевна клітковина сильно набрякли і є багато фібрину на парієтальноїочеревині і кишках, якщо здуття кишок велике і перитоніт має тенденцію до розширення, тоді правильним є проводити дренаж черевної порожнини.Крім того, потрібно проводити дренаж:
1. У випадках виникнення великих абсцесів, що містять велику кількість некротизованихтканин, є чудовою живильним середовищем для бактерій. Невеликі абсцеси, викликані маловірулентнимі бактеріями, можна не дренувати. При великих абсцесах потрібно робити дренаж, щоб не допустити прориву їх у вільну черевну порожнину. За допомогою дренажу токсичні виділення видаляються назовні, що робить можливим швидке загоєння рани, скорочує час лікування.
- Коли хірург побоюється розбіжності швів при анастомозі органів, що мають просвіт. Рішення залежить від досвіду хірурга.
- Внаслідок дрібного, точкового кровотечі, найчастіше з інфільтрованной тканин, може виникнути резервуар крові, який легко інфікується. З метою спостереження над таким кровотечею, а також для видалення крові назовні потрібно зробити дренаж області кровотечі в тому випадку, якщо хірург не зможе зупинити кровотечі за допомогою губки або інших гемостатичних засобів.
- При розтині заочеревинного простору в умовах можливого зараження (наприклад, резекція товстого кишечника). Заочеревинна клітковина не володіє такими захисними властивостями, як очеревина, в зв`язку з чим інфекція в ній поширюється дуже швидко, охоплюючи в короткий час великі області. У цих випадках, якщо можливо, найкраще проводити дренаж заочеревинного простору через люмбальную область.
При дренажі черевної порожнини або заочеревинного простору потрібно пам`ятати про можливу небезпеку при неправильному його проведенні. Виниклі ускладнення помилково можуть бути пояснені недосконалістю самого методу, а не дефектами його виконання. Внаслідок погано проведеного дренажу можуть бути наступні ускладнення: калові свищі, кровотечі в місці пролежня, що виникають внаслідок тиску дренажної трубки на кишки або судини (найчастіше кровотечі з a. Iliaca при червоподібний відростках, розташованих в малому тазу), інфікування ран, виникнення великих спайок , які згодом можуть бути причиною непрохідності, освіта післяопераційних гриж *.
* Дренаж марлевими тампонами, просоченими маззю Вишневського, більш фізіологічний, ніж гумовими трубками: він забезпечує евакуацію запального ексудату, сприяє відмежування, не викликає пролежнів на органах. - Ред.
Мал. 49. Дренаж черевної порожнини.
На малюнку представлено зміни, які виявляються після 2-тижневого дренування черевної порожнини собаки. Кишечник прилягає щільно до дренажній трубці, отвори в трубці закупорені грануляційною тканиною. Через дренаж може виділятися ексудат, розташований безпосередньо в дуже обмеженому сусідстві з нижнім отвором дренажу (Meleney).
Введення дренажної трубки викликає запальну реакцію, яка виявляється утворенням навколо неї вже через кілька годин фибринозной плівки, яка відмежовує запальний осередок від інших областей черевної порожнини.
Протягом 3 днів навколо дренажу виникає канал, обмежений грануляційною тканиною. Ця грануляційна тканину до 4-го дня здатна протистояти бактеріального зараження.
Зі сказаного випливає, що при дренажі можна досягти двох цілей-вивести запальнийексудат назовні і отримати краще обмеження запального вогнища від інших областей черевної порожнини завдяки виникненню спочатку конгломератів, а потім спайок і грануляционного каналу. Потрібно пам`ятати, що тривалий дренаж можна проводити тільки в обмеженій області черевної порожнини, тому дренажна трубка повинна вводитися дуже ретельно в область найбільшого виділення ексудату.
Противники дренажу вважають, що вже через 6 годин він перестає виконувати свою функцію. Це висловлювання здається сумнівним, оскільки майже завжди запальнийексудат може виділятися протягом 4-5 днів за умови попередження закупорки дренажної трубки фібринозними і жировими виділеннями. На 5-6-й день, коли ексудат перестає виділятися і канал для дренажної трубки помітно відмежовується від інших районів черевної порожнини, дренажну трубку потрібно видалити.
В даний час існує думка, що введення антибіотиків в черевну порожнину настільки затримує розвиток бактерій і зменшує їх токсичність, що дренаж при гострих захворюваннях органів черевної порожнини стає непотрібним. Однак слід пам`ятати про специфічну дію антибіотиків на окремі види і штами бактерій (див. Розділ V).
У разі анаеробної інфекції (характерний запах) зашивати черевну порожнину наглухо не слід.
При дренажі черевної порожнини потрібно дотримуватися таких правил:
- Безпомилково підібрати розмір дренажної трубки, т. Е. Вона повинна бути досить товстою і малоеластічни у випадках рясного виділення великих кількостей харчового вмісту або густих виділень і менш товстої, еластичною і піддатливою у випадках, коли виділень мало і дренаж повинен сприяти обмеженню запального вогнища;
- Дренажну трубку потрібно вводити в область запального вогнища дуже старанно, піклуючись про те, щоб при зашивання рани і в післяопераційний період пошукові роботи не пересунути її;
- При дренажі, зробленому з метою видалення црболиціх кількостей запальних виділень або можливого скупчення крові, дренажну трубку усувають через 48 годин. Однак при триваючих виділених дренажну трубку залишають до 4-5 днів. Більш тривалий дренаж проводиться у випадках, коли є абсцес з організувалася стінкою або обмеженим гнійним вогнищем.
- Дренажну трубку потрібно кожен день промивати антисептичної рідиною. Цим запобігається закупорка трубки і виникнення вторинного інфікування. Для промивання можна вживати спиртові розчини, наприклад розчин Сапежко (Sapiezko), розчин риванол 1: 1000 та інших антисептичних засобів або відповідних розчинів антибіотиків.
- Рану навколо дренажної трубки потрібно зашивати рідкісним швом, щоб не затискати її.
Збереження конгломератів і спайок, що відмежовують запальний осередок. Обмеження перитоніту є кращим захистом організму перед розповсюдженням інфекції, тому треба прагнути зберегти конгломерати і спайки. При клінічному розпізнаванні обмеженого перитоніту, наприклад у випадках апендикулярного інфільтрату, в гострий період хворого не оперують. Якщо під час операції виявляється вогнище обмеженого перитоніту, дуже ретельно зберігають всі спайки і конгломерати і в міру можливості не переривають їх. З метою утворення спайок і швидкого обмеження запального вогнища в черевну порожнину вводимо марлеві серветки. Марлю, як і дренажну трубку, треба ретельно промивати антисептичними розчинами. Видалення її проводиться не раніше ніж на 7-8-й день, коли утворюється зона, що відділяє запальний осередок.
Дихання. Виділення бактерій з черевної порожнини залежить від відтоку лімфи, який в свою чергу пов`язаний з функцією дихання грудної порожнини, а особливо діафрагми. Було доведено, що глибоке дихання, що виникає при інгаляційному наркозі, супроводжується видаленням бактерій через ductus thoracicus. На противагу цьому ослаблення або затримка руху діафрагми при операціях на черевній порожнині (особливо в епігастріуме) уповільнює і послаблює видалення бактерій. Всі фактори, що ослабляють рух діафрагми, такі, як рефлекторне її напруга, викликане перитонітом, активне зменшення рухів діафрагми хворим, який побоюється болю після операції, підвищення тонусу і обмеження рухів діафрагми внаслідок здуття кишок, уповільнюють і послаблюють елімінацію бактерій з черевної порожнини і сприяють розвитку перитоніту. Випливають звідси практичні висновки зводяться до відомого, але часто забутньому правилом, щоб хворий з перитонітом після операції або у випадках, коли є протипоказання до операції, дихав якомога глибше і щоб в диханні брала участь діафрагма. Аускультація грудної порожнини повинна бути такою ж обов`язковою для хірурга, як і огляд черевної порожнини.
Якщо можливо, хворого потрібно попередити про те, що після операції він повинен дихати глибоко, кожні 15 хвилин робити 3-4 глибокі вдихи і, притиснувши операційну рану, гарненько відкашлятися. Особливо треба прагнути до того, щоб хворий особливо ретельно вентилювати глибокі відділи легень, видихаючи якомога більше залишкового повітря. При відсутності протипоказань хворий повинен якомога частіше перевертатися з боку на бік.
Положення хворого (так званий внутрішній дренаж). За допомогою відповідного положення хворого можна домогтися стікання запального ексудату в певні області черевної порожнини. Наприклад, у хворого, що знаходиться в положенні Фовлера, запальнийексудат стікає в дугласового простір, в якому всмоктування токсичних продуктів відбувається повільніше. Крім того, існує можливість прориву гнійника через пряму кишку або піхву.
Всмоктування токсичних продуктів в різних частинах очеревини неоднаково. Найбільшою усмоктуваністю володіє диафрагмальная очеревина, найменшою - тазовий.
Всмоктування з очеревини у хворого, що знаходиться в положенні Фовлера, на 15% менше, ніж в положенні хворого на боці, спині або в положенні Тренделенбурга.
Всмоктування збільшується при артеріальноїгіперемії і посиленою перістальтіке- при венозному застої воно послаблюється. Опій, морфін, люмбальная анестезія, перерізання симпатичних нервів, блокада симпатичної системи і раннє рух прискорюють всмоктування.
Для більш швидкого стікання ексудату вниз слід підняти головний кінець ліжка на 50-60 см. Найчастіше це роблять у випадках розлитого перитоніту, аппендикулярного абсцесу, після перфорації шлунка або кишечника і т. Д.
Повільного стікання ексудату можна досягти, кладучи хворого на кілька подушок. При цьому хворому рекомендуються ранні руху щоб уникнути виникнення тромбозу вен нижніх кінцівок. Такий стан необхідно хворому при гострому неперфоровану апендициті, непрохідності травного тракту і після інших операцій, коли потрібно, щоб ексудат стікав в дугласового простір.
