Підготовка хворих до операції - гострі захворювання органів черевної порожнини

РОЗДІЛ III
ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ОПЕРАЦІЇ
При гострих захворюваннях органів черевної порожнини правильна підготовка хворого до операції може значно зменшити небезпеку її. Хірург повинен по можливості ретельно підготувати хворого до операції. Пішло в минуле той час, коли хірургові ставилося в заслугу проведення операції відразу після прибуття хворого до лікарні, без спроб поліпшити загальний стан (виняток становлять випадки гострих кровотеч). Період і спосіб підготовки до операції залежать від загального стану хворого, тривалості і характеру хвороби.
Підготовка до операції включає:

1. ліквідацію гострих порушень водного та електролітичного обміну, а також гострих порушень лужно-кислотного рівноваги;
2. боротьбу з шоком або гострою анемією;
3. профілактику ускладнень, які можуть виникати в результаті існування інших хвороб, таких, як діабет, гіпертонія, пороки серця, туберкульоз і т. д .;
4. правильний вибір медикаментозних засобів;
5. правильний вибір анестезії;
6. лікування киснем.

ПОРУШЕННЯ ВОДНОГО І електролітичного ОБМІНУ

При гострих захворюваннях органів черевної порожнини гострі порушення водного та електролітичного обміну можуть виникнути за таких умов.
Зневоднення. Хворий може не приймати ніякої рідини протягом 24-48 годин, а іноді і більше. За таких умов виникає «чисте зневоднення» (внутрішньоклітинний, або первинне, зневоднення). Клінічна картина і біохімічні порушення є наслідком підвищеного тиску крові. Якщо одночасно з зневодненням не спостерігається втрати лімфи або крові, то виникли порушення слід ліквідувати введенням перед операцією 5% розчину глюкози.
Змішаний дефіцит води і електролітів. При блювоті, проносах, непрохідності кишечника, кровотечах, рясних потах або втрати шлунково-кишкових соків одночасно відбувається втрата води та електролітів або так зване вторинне зневоднення (позаклітинне). Зміни, що виникли у водному і сольовому обміні, можуть бути невеликими, короткочасними, що не впливають в значній мірі на стан хворого, або дуже сильними, при яких без введення води і солей перед операцією може змінитися результат лікування. Клінічні симптоми є головним чином наслідком зменшення обсягу плазми і виникає в результаті цього порушення кровообігу. Таке зневоднення слід лікувати введенням фізіологічного розчину, фізіологічного розчину з 5% розчином глюкози, а в деяких випадках 1/6 м. Розчину молочнокислого натрію.
Порушення лужно-кислотного рівноваги. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини найбільш частим типом зневоднення є внеклеточное зневоднення, що виникає в результаті втрати шлунково кишкових соків. Ці соки в протилежність плазмі не завжди містять постійне кількість кислотних і лужних іонів. Якщо організм втрачає більше основних іонів, т. Е. Більше натрію, ніж хлору, то настає зменшення лужного депо плазми і виникає ацидоз, якщо організм втрачає більше кислих іонів, ніж лужних, т. Е. Більше хлору, ніж натрію, то для підтримки осмотичного рівноваги недолік хлору виявляється зміщенням частково аніоном НСО3, таким чином збільшується лужне депо і виникає алкалоз.
При невеликому дефіциті натрію нирка виводить більше води, підтримуючи Ізотон тканинної рідини. При дуже великих втратах натрію поряд з зневодненням настає зниження рівня натрію в плазмі. У таких випадках організм може «вибирати» між збереженням осмотичного тиску зі зменшенням обсягу плазми і збереженням по можливості достатнього об`єму циркулюючої крові ціною зниження осмотичного тиску. Організм за законом осмотичного тиску завжди «вибирає» останнім. Здорова нирка в досить широких межах при достатній кількості води, натрію і хлору сама регулює щелочнокіслотное рівновагу. При невеликій втраті кухонної солі для ліквідації виниклих порушень досить прийняти розчини NaCl, а у випадках дуже великої нестачі додатково застосовується концентрований розчин NaCl. У випадках порушення сольового або водно-сольового обміну прийом води (у вигляді 5% розчину глюкози) може викликати різке погіршення осмотичного тиску і так зване водне отруєння з судомами і втратою свідомості.
Переміщення води і електролітів назовні незалежно від їх втрати. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини це явище зустрічається у випадках: травми, при якій виникає переміщення позаклітинної рідини (з білком плазми) в тканинну рідину. Найчастіше це не відбивається на загальному водному і сольовому обмене- переміщення позаклітинної рідини в кишку вище місця непрохідності. Втрата залежить від тривалості і висоти непрохідності, втрати рідини в черевну порожнину при перфорації кишкового тракту. У цих випадках втрата рідини може досягати декількох літрів, особливо коли хворий прибуває до хірурга поздно- гипопротеинемии. В результаті зниження осмотичного тиску в плазмі вода і електроліти виходять з крові і, зменшуючи обсяг плазми, збираються в позаклітинному просторі. Клінічно це проявляється набряками в нижніх частинах тіла. Прийом води і електролітів погіршує набряки і не збільшує обсягу плазми. У цих випадках слід вводити білок.
Точна оцінка ступеня дефіциту і виникають у зв`язку з цим порушень можлива тільки на підставі лабораторних досліджень рівня електролітів і лужного депо крові.
Під час чергування хірург найчастіше не має цими можливостями, тому він повинен грунтуватися тільки на загальних даних і клінічній картині виниклого порушення. У цих випадках він приймає до уваги характер втрачених рідин, тривалість хвороби і деякі клінічні симптоми.
Для орієнтації можна користуватися представленої табл. 3, в якій, проте, наводяться тільки загальні дані, що стосуються діагностики порушення і поведінки лікаря.

Таблиця 3 Дифференциально-діагностичні відмінності між дефіцитом води і змішаним дефіцитом води і електролітів

Примітка: Наведені кількості фізіологічного розчину вказують приблизно ступінь дефіциту, який слід усунути. Однак це не означає, що таку кількість необхідно дати хворому відразу перед операцією. Кількість введеної рідини не повинно бути більше 3 л на добу. Решта дефіцит вирівнюється під час післяопераційного періоду.

При деяких гострих захворюваннях органів черевної порожнини можна керуватися такими загальними вказівками.
блювота. Блювота супроводжує більшість захворювань органів черевної порожнини. При короткочасної блювоті (кілька годин) з невеликою кількістю вмісту або навіть частої блювоти також з невеликою кількістю шлунково-кишкового вмісту, наприклад при рефлекторної блювоти, перед операцією не потрібно більше 1 л фізіологічного розчину подається крапельним шляхом. При тривало триваючої рясної блювоти кишковим вмістом слід ретельно ліквідувати розлад водносолевого обміну в залежності від характеру блювотного вмісту. При рясної кислої блювоті, що спостерігається при непрохідності воротаря, при ураженнях шлунка або після тривалого зондування, виникає зневоднення, сольовий дефіцит і алкалоз.
Перед операцією потрібно ввести: 1,5-2 л фізіологічного розчину, якщо цього недостатньо, 60-100 мл 10% розчину NaCl. Хворим, яким не показано введення великих кількостей рідини, рекомендується вливати внутрішньовенно тільки концентрований розчин NaCl.
При рясної блювоти вмістом шлунку, дванадцятипалої кишки (блювота жовчю) і тонкого кишечника при перитоніті, механічної і динамічної непрохідності тонкого кишечника і странгуляційної непрохідності зазвичай виникає зневоднення, дефіцит електролітів і ацидоз.
Ацидоз при шлункової блювоті розвивається тоді, коли блювотні маси бувають слизовими, що має місце при пухлинах, непрохідності воротаря і гастриті, а також при блювоті з нижчих відділів кишкового тракту. Ацидоз є наслідком втрати лужних рідин. При рясної блювоти з ацидозом перед операцією хворому слід ввести 1,5-2 мл 5% розчину глюкози у фізіологічному розчині. У випадках важкого ацидозу рекомендується 1/6 м розчин молочнокислого натрію з фізіологічним розчином (Natrii lactici 4,6, Natrii chlorati 6,75, Aq. Destillatae 1000). При зневодненні без порушення лужно-кислотного рівноваги найкраще давати 5% розчин глюкози у фізіологічному розчині.
Непрохідність кишкового тракту. Дефіцит виникає внаслідок блювання, порушення нормальної реабсорбції кишкових соків, набухання стінок кишок і брижі, транссудации плазми і гіперемійованою кишкової стінки.
Ступінь порушення водно-сольового обміну залежить від локалізації і тривалості непрохідності. Зазвичай воно носить характер змішаного і іноді протікає з ацидозом.
Зменшення кількості води і солей при блювоті можна визначити приблизно на підставі анамнезу. Значення дефіциту, що виникає в результаті реабсорбції кишкових соків, можна собі уявити на підставі простого обчислення. Зазвичай протягом доби у людини виділяється в кишковий тракт 82 000 мл соку (1500 мл слини, 2500 мл на шлункового соку, 500 мл жовчі, 700 мл панкреатичного соку і 3500 мл кишкового соку), які майже повністю виявляються реабсорбіровать. При механічній і динамічної непрохідності в залежності від характеру і локалізації це всмоктування зменшується через те, що частина рідини поповнює кишечник, а частина виявляється виведеною з блювотою.
При странгуляційної непрохідності до такого дефіциту додається перехід плазми з крові в кишки і трансудація плазми з гіперемійованою кишки в просвіт кишечника. При різних видах непрохідності виникають такі порушення.
При високій обтураційній непрохідності тонкого кишечника рясна блювота викликає значне зневоднення. Швидка і правильна ліквідація дефіциту іноді вирішує питання про життя. Перед операцією хворим слід ввести 1,5-2-3 л фізіологічного розчину.
При низькій обтураційній непрохідності тонкого кишечника кишковий сік залишається не всмоктався в кишечнику. Блювота буває рідкісною, необільной, реабсорбція частково збережена. При підтвердженому клінічно зневодненні перед операцією можна ввести хворому 1 л фізіологічного розчину. Якщо немає симптомів зневоднення, можна не робити внутрішньовенних вливань і обмежитися вливанням 50 мл 10% розчину кухонної солі.
При обтураційній непрохідності товстого кишечника блювоти і зневоднення зазвичай не буває. У зв`язку з тим крапельне внутрішньовенне вливання не обов`язково. Можна обмежитися внутрішньовенним вливанням 50 мл 10% розчину NaCl або 50 мл 20% розчину глюкози.
При странгуляційної непрохідності до дефіциту, що виник внаслідок блювоти і відсутності реабсорбції рідин, приєднується втрата води та солей в стінку кишечника, а при великих заворотах також і в брижі. Таким хворим в зв`язку зі спостережуваним зазвичай шоком потрібно перш за все переливання крові або плазми. Фізіологічний розчин і 5% розчин глюкози слід застосовувати тільки після виведення хворого зі стану шоку і в таких кількостях, як при обтураційній непрохідності.
перитоніт. При ранньому обмеженому запаленні очеревини втрата води та солей буває невеликий і тому не потрібно спеціальної підготовки до операції. Значний дефіцит може виникнути при розлитому перитоніті, яка виникла в результаті перфорації виразки шлунка, гострому некрозі підшлункової залози, при перфорації червоподібного відростка, що триває 2-3 дні, і т. Д. Дефіцит обумовлюється запальними ексудату і паралітичної непрохідності. При перитоніті організм втрачає рідину і солі в результаті переходу їх в запальні ексудати і набряки, виходу з вмістом блювоти, а також відсутності всмоктуваності з кишечника.
Про кількість запальних ексудатів іноді можна судити на підставі дослідження хворого. Обсяг рідини в кишечнику при паралітичної непрохідності відповідає обсягу рідини в разі странгуляційної непрохідності. При перитоніті дефіцит рідини, що виникла внаслідок частої і щедрою блювоти, відповідає дефіциту при високій странгуляційної непрохідності. У набряклому кишечнику обсяг води може бути значним. Визначити його досить важко, так як ніколи не відомо, якої величини відрізок кишки виявився пошкодженим. Однак приблизно про цю кількість судити можна. Наприклад, якщо 1 м тонкого кишечника діаметром 4 см виявився пошкодженим і якщо перитоніт триває 2-3 дні, то стінка такого кишечника має товщину 1 см замість 0,3 см. Кількість рідини в стінці 100 см кишечника буде дорівнювати 200 мл.
Вважаючи, що при розлитому перитоніті весь тонкий кишечник знаходиться в стані набряку, можна припустити, що кількість плазми в ньому складе 1000-1400 мл, а це вже значна величина.
У разі перитоніту, що не ускладненого шоком, хворим перед операцією слід давати:
а) при триваючому 2-3 дня або довше розлитому перитоніті вводиться 2-3 л фізіологічного розчину-
б) при більш короткому перитоніті (наприклад, в першу добу після перфорації виразки, в першу добу жовчного перитоніту) - 1-1,5 л фізіологічного розчину-
в) при ранньому перитоніті, особливо за відсутності симптомів загальної інфекції (в першу добу після перфорації червоподібного відростка) 40 мл 10% розчину кухонної солі і 60 мл 40% розчину глюкози.
Пот. При рясному потінні, особливо при лихоманці, дефіцит води буває значним. Його слід ліквідувати введенням 1-2 л 5% розчину глюкози. У тропічних країнах, де піт у людей містить більше солей, замість розчину глюкози слід давати фізіологічний розчин.