Анестезія (підготовка хворих до операції) - гострі захворювання органів черевної порожнини
При гострих захворюваннях органів черевної порожнини анестезіолог або хірург стоять перед важким завданням: а) підбору відповідного методу анестезії, б) проведення медикаментозної підготовки до операції, в) проведення анестезії. Це завдання найбільш складна, якщо хворий знаходиться в дуже важкому стані або страждає хронічними захворюваннями, не пов`язаними з даними гострим процесом (туберкульоз, діабет, порок серця і ін.). Необхідність термінової операції не завжди дозволяє добре підготувати хворого.
Вибір анестезії є дуже важливим, так як анестезія повинна створити найбільш комфортні умови для операції, але повинна бути якомога менш шкідливою для організму хворого. Хороший підхід, який виходить при глибокому наркозі, викликаному речовинами з групи кураре, або при хорошому місцевому знеболюванні, менш травматичний, вкорочує операцію, робить її більш легкою. З іншого боку, через тяжкий стан хворого бажано неглибоке усипляння. Слід добре зважити всі доводи за і проти обраного виду анестезії, враховуючи місцеві можливості та досвід анестезіолога. Слід пам`ятати, що колись потрібно забезпечити безпеку хворого, потім вже думати про зручність для хірурга і для хворого.
Медикаментозна підготовка. Вибір медикаментозних засобів і їх дозування залежать від стану хворого, а також від виду і глибини знеболювання. Зазвичай дорослій людині середнього фізичного розвитку перед ефірним наркозом не глибше другої фази третього періоду посиленим хлоретілом або закисом азоту вводиться 0,01 г морфіну з 0,0004 г скополамина або 0,0008 г атропіну підшкірно за l, 5 год, внутрімишечно- за 1 годину , а внутрішньовенно (повільно) - за 10-15 хвилин перед наркозом. Хворим, оперованих під місцевою анестезією, вводиться 0,015 г морфіну внутрішньовенно. Показання до застосування депресивних засобів, похідних морфіну, в даний час дещо змінені завдяки введенню в практику розслаблюючих речовин, посиленню короткочасно діючих засобів за допомогою барбітуратів, а також сучасних заспокійливих засобів з групи фенотіазину і ін. Головним недоліком морфіну, є його побічна дія на дихальний центр. Через це у випадках більш глибокого наркозу, ніж друга фаза третього періоду, а також тривалого наркозу, викликаного внутрішньовенними ін`єкціями барбітуратів, при важкому загальному стані не слід застосовувати речовини групи морфіну. Таким хворим потрібно вводити скополамін або атропін підшкірно або внутрішньовенно за 20-30 хвилин до наркозу. Навпаки, введення морфіну може надати хороший вплив на пацієнтів з сильними болями, на сильних людей з підвищеним обміном речовин, а також на лихоманить хворих і у випадках застосування штучних легенів під час анестезії. За винятком особливо важких станів, внутрішньовенне введення короткочасно діючих барбітуратів (0,15-0,22 г пентотал в 5% розчині або 0,2-0,4 г евіпана в 10% розчині) дуже корисно для хворого, так як запобігає порушення з боку вегетативної системи, які виникають при інгаляційному наркозі.
У випадках внутрішньовенної індукції можна разом з барбітуратами застосовувати атропін (НЕ скополамін). Після введення барбітуратів і встановлення ритму дихання хворому слід спочатку дати хлоретил або закис азоту до першої фази третього періоду і тільки потім почати ефірний наркоз.
Збудженою, нервовим, психічно неврівноваженим хворим, особливо у випадках тривалого очікування операції, слід призначити один з наступних заспокійливих препаратів - ларгактіл * в дозі 25 мг, фенерган, пакатал або сандостен в дозі 50 мг разом зі скополаміном або атропіном внутрішньом`язово за 1-2 години перед анестезією. Ці препарати менше впливають на дихання, ніж морфін, і зменшують або повністю знижують рефлекторну хворобливість при потягивании за брижі (особливо ларгактіл), зменшують нудоту і блювоту і покращують діурез після операції. Слід також пам`ятати, що похідні фенотіазину, особливо ларгактіл, можуть самі викликати падіння кров`яного тиску і посилювати дію в цьому ж напрямку інших чинників під час анестезії і операції. Крім того, ларгактіл викликає почастішання пульсу і ослаблення систоли серця, що може бути особливо важливим у випадках вад серця **.
* Це препарати французького виробництва. Ларгактілу аналогічний аміназин, фенергану - дипразин, що випускаються в СРСР. - Ред. ** Слід мати на увазі можливість ортостатичний колапс. - Ред.
Вибір анестезії. При виборі анестезії до кожного хворого треба підходити індивідуально. Місцева анестезія виключає всілякі небезпеки, пов`язані із застосуванням загального наркозу, є нешкідливою і іноді незамінною для тяжкохворих. Хороша місцева анестезія повністю виключає біль і інші рефлекси, а також розслабляє черевні стінки. Для досягнення цього слід знати больову чутливість окремих тканин, володіти технікою анестезії і стежити, щоб хворий був спокійний. Погано проведена місцева анестезія, при якій хворий скаржиться на біль, надуває живіт і не дає хірургу оперувати, ускладнює і подовжує операцію і приносить більше шкоди, ніж користі.Наркоз дуже зручний для хірурга. Однак для отримання потрібного розслаблення (третя фаза третього періоду) слід давати досить багато анестезуючого речовини, що при гострих захворюваннях органів черевної порожнини не є бажаним. Цього можна уникнути, даючи поверхневий наркоз (перша фаза третього періоду) і додатково розслаблюючі препарати (кураре) або хорошу провідникову анестезію для розслаблення м`язів черевної стінки. Однак для цього потрібні наступні умови: при застосуванні кураре або його похідних лікар, який проводить наркоз, повинен мати відповідну кваліфікацію, в операційній повинна бути відповідна апаратура та інструментарій для интратрахеального наркозу слід добре вміти робити провідникову анестезію або новокаиновую інфільтрацію парієтальної очеревини, брижі і заочеревинного простору. Інфільтрацію новокаїном слід повторювати кілька разів під час операції, бо її дія триває всього 30 хвилин *. Під час наркозу при гострих захворюваннях органів черевної порожнини слід пам`ятати про те, що бронхіальна дерево може виявитися залитим вмістом шлунку або блювотними масами. Щоб уникнути цього, потрібно перед наркозом спорожнити шлунок, а в разі появи блювоти покласти хворого в положення Тренделенбурга і якомога швидше витягти виділення з рота і горла хворого. При Інтратрахеально наркозі надходять двояко. Можна інтубувати хворого під наркозом після попереднього спорожнення шлунка або перед наркозом після анестезії горла і гортані кокаїном або пантокаіном1 (не можна застосовувати більше 8 мл 0,5% розчину пантокаіна з обов`язковим додаванням адреналіну). Для інтубації слід використовувати спеціальні трубки з перевіреним, добре надувається балончиком. Після інтубації слід відсмоктати вміст із трахеї. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини можна інтубувати хворого при переповненому шлунку, так як роздратування глоткового кільця може викликати блювотний рефлекс і затікання вмісту шлунка в трахею.
* При тугий інфільтрації за методом А. В. Вишневського 0,25% розчином новокаїну з додаванням адреналіну анестезія триває близько 2 годин. - Ред.
У польських лікарнях найбільш поширеним засобом для наркозу є ефір. Цей препарат відносно безпечний і легко застосований, дає хороше розслаблення м`язів живота при збереженні дихальної функції. Його можна давати простим методом, наприклад відкритим крапельним методом з припливом 0,5-2 л кисню під маску, що має особливо важливе значення в примітивних умовах і тоді, коли немає досвідченого анестезіолога. Ефірний наркоз, більш глибокий, ніж перша фаза третього періоду, слід вважати менш або більш токсичним для підшлункової залози, нирок, печінки та обміну речовин. Крім того, ефір під час індукції (особливо поганий) збільшує секреторну функцію бронхів, що вимагає ретельної підготовки хворого скополаміном або атропіном або постійного відсмоктування виділень з дихальних шляхів під час або після операції. Інтратрахеальний наркоз при гострих захворюваннях органів черевної порожнини має багато переваг, з яких найважливішими є: кращий газовий обмін і краще розслаблення м`язів живота, профілактика аспірації блювотних мас, можливість більш ретельного туалету дихальних шляхів, а також застосування заспокійливих препаратів і штучного дихання. Зазвичай при коротких і невеликих операціях в подчревной області немає необхідності користуватися трахеальним трубками (видалення червоподібного відростка, обмеження грижі). У випадках операції в надчеревній області показано Інтратрахеально знеболювання.Застосування розслаблюючих засобів при неглибокому, відповідному першій фазі третього періоду ефірному наркозі, уможливлює отримання повного знеболювання з повним розслабленням м`язів і створює хороші умови для проведення великих операцій на черевній порожнині.
Сила і час дії хлор-тубокурарину збільшуються ефіром (час дії 30-60 хвилин), в зв`язку з чим недосвідченому хірурга важко вивести тяжкохворого з-під впливу кураре за допомогою атропіну і простигміну. Одноразова розслаблююча доза сколіна або целокуріна2 діє протягом 2-5 хвилин. Ці препарати не мають своїх «антидотів», швидко руйнуються в організмі і дію їх не посилюється ефіром. Використання їх в більш високих дозах викликає параліч дихальних м`язів, що триває кілька хвилин. Протягом цього періоду необхідно застосовувати штучне дихання. Такий параліч дихання виникає особливо легко у кахектичних хворих, які страждають захворюваннями печінки і непрохідністю.
Ці дві групи препаратів, що застосовуються в нормальних дозах для розслаблення м`язів живота, настільки послаблюють дихання, що потрібно повне і часткове використання штучного дихання.
Флакседіл і диметил-тубокурарин, препарати з групи кураріна, діють 15-20 хвилин і в меншій мірі впливають на дихання. Ефір підсилює їх дію в невеликому ступені. У зв`язку з цим вони придатні для отримання тимчасового і тривалого розслаблення м`язів живота, причому вони роблять можливим самостійне дихання хворого або вимагають застосування часткового штучного дихання.
Якщо необхідно тривалий розслаблення м`язів живота, наприклад при операціях, що проводяться в глибині черевної порожнини, має сенс за показаннями вводити флакседіл або диметил-тубокурарин кілька разів.
При операціях, що вимагають короткочасних періодів розслаблення {наприклад, дослідження черевної порожнини, зашивання очеревини), доцільно застосовувати сколін або целокурін - препарати, що діють протягом невеликого часу.
Потрібно підкреслити, що тільки кваліфікований анестезіолог може застосовувати інтратрахеальний наркоз і розслаблюючі препарати. Використання цього методу не мають відповідної кваліфікації лікарем небезпечно і тому неприпустимо. Якщо в лікарні немає анестезіолога, а стан хворого і характер операції вимагають загального знеболювання, проводиться ефірний наркоз крапельним методом з подачею кисню під маску. В цьому випадку завжди слід пам`ятати про профілактику аспірації блювотних мас і про збереження дихальної функції легень.
Комбінований наркоз за допомогою закису азоту як основного препарату і барбітуратів, долантіна або інших як допоміжних, так і розслаблюючих коштів є найменш токсичним наркозом. Однак для цього потрібна присутність досвідченого анестезіолога і відповідна апаратура. Цей наркоз взагалі складніший, ніж відповідні сучасні комбіновані методи наркозу за допомогою ефіру як основного наркотизирующихся препарату.
Сон (hipnosis), що викликається внутрішньовенним введенням допустимих доз таких барбітуратів, як пентотал, евіпан, наркосан або нарконумал, знімає больові рефлекси і не дає розслаблення м`язів живота. Тому потрібно його поєднувати з ретельним місцевим знеболенням (інфільтрація, провідникова або спинномозкова анестезія) 2.
Спинномозкова анестезія при гострих захворюваннях органів черевної порожнини застосовується рідко, незважаючи на те що вона дає дуже хороше розслаблення м`язів і при кишкової непрохідності викликає спадання роздутого кишечника. Завжди слід побоюватися падіння кров`яного тиску, дуже часто спостерігається в цих випадках. Падіння тиску виникає особливо часто при введенні анестезуючого розчину на рівні D6, яке застосовується при операції в епігастрії. У тяжкохворих з гострими захворюваннями органів черевної порожнини кров`яний тиск часто буває зниженим, ризик при операції зазвичай більше, тому показання для застосування спинномозкової анестезії зустрічаються виключно рідко.
НАРКОЗ ПРИ ОКРЕМИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При хворобах органів черевної порожнини, вибираючи наркоз, треба керуватися такими загальними вказівками:
Гостра непрохідність вимагає протягом короткого часу хорошої підготовки до операції: заміщення водного та електролітичного дефіциту, особливо частого при цьому процесі, а також обов`язкового спорожнення шлунка. При значному здутті кишечника, особливо при непрохідності товстого кишечника, дихальний обсяг легенів може бути зменшений у зв`язку з високим становищем діафрагми. При цьому необхідна хороша вентиляція легенів під час і після операції. При странгуляційної непрохідності хворий часто знаходиться в стані шоку, що вимагає переливання крові перед та під час операції.
При існуючі можливості для проведення интратрахеального наркозу найкраще оперувати хворого під поверхневим ефірним наркозом із застосуванням відповідних розслаблюючих препаратів. В іншому випадку краще всього оперувати хворого під поверхневим ефірним наркозом або наркозом, викликаним внутрішньовенним введенням барбітуратів з дуже ретельної місцевою анестезією. Хворого з гострою непрохідністю дуже важко оперувати тільки під місцевою анестезією або тільки при внутрішньовенному наркозі.
Вражена грижа. Хворого з ущербною грижею майже завжди можна оперувати під місцевою анестезією. Цей вид знеболювання особливо показаний хворим в літньому віці, що знаходяться в стані токсемії. При наявних показаннях до загального знеболювання потрібно чинити так само, як і при гострій непрохідності. При обмеженні грижі перед операцією необхідно звільнити шлунок.
Перфорація виразки шлунка часто супроводжується шоком. Операція зашивання виразки шлунка зазвичай триває короткий час, проте досить часто ускладнюється легеневими захворюваннями. Наркоз повинен бути досить глибоким, але короткочасним, щоб хворий після операції міг відразу вільно дихати. Перед наркозом необхідно завжди спорожнити шлунок (але не промиванням). Маючи в розпорядженні апарат для наркозу, підготовчий період можна вести за допомогою барбітуратів, а потім дати поверхневий ефірний наркоз. Під час зашивання живота слід застосувати короткочасно діючий сколін або целокурін. Інтубація не завжди буває обов`язковою, так як при короткому періоді зупинки дихання можна користуватися штучним диханням за допомогою щільно одягненою маски або горловий трубки *. Якщо немає умов для проведення интратрахеального наркозу, можна застосувати поверхневий ефірний або внутрішньовенний наркоз у поєднанні з киснем і місцевим знеболенням. При значних розладах дихальної функції, які можуть виникнути внаслідок аспірації блювотних мас до прибуття в лікарню або у людей похилого віку з поганим загальним станом, немає вибору і треба оперувати при місцевій анестезії. Під час операції слід налагодити краплинне переливання крові або плазми, так як досить часто спостерігається виникнення шоку. Резекцію шлунка при перфорації слід проводити тільки у хворих з хорошим загальним станом, найкраще під наркозом в поєднанні з місцевою анестезією.
* Застосування курареподібних препаратів без інтубації допустимо в присутності досвідченого анестезіолога і при наявності спеціального інструментарію для інтубації. - Ред.
Хворий з кровотечею потребує перш за все в переливанні крові перед операцією і застосуванні антишокових засобів під час неї. У зв`язку з гіпоксемією, що спостерігається при кровотечах, потрібно обов`язково налагодити подачу кисню під час і після операції незалежно від методу анестезії. Хворого готують до наркозу внутрішньовенним вливанням барбітуратів. Вибір наркозу залежить від мети операції і причини кровотечі. При кровотечі з виразки шлунка проводиться такий же наркоз, як при прориві виразки шлунка. Вище вже говорилося, що завжди дається кисень.Перитоніт. Вибір анестезії залежить від поширеності причини перитоніту. При апендициті без прориву у сильного, молодого хворого спеціальну підготовку проводити не потрібно. Розлитої перитоніт внаслідок гангрени жовчного міхура, гострого некрозу підшлункової залози, прориву червоподібного відростка або кишок вимагає найчастіше антишокового лікування, переливання крові або плазми, введення фізіологічного розчину або концентрованих розчинів NaCl до і під час операції, а також ліквідації наслідків блювоти або великих ексудатів в черевну порожнину. Часті порушення дихання можуть бути наслідком аспірації блювотних мас. Поведінка хірурга в таких випадках має бути таким же, як при непрохідності, вибір наркозу залежить від стану хворого. При більш важкої операції найбільш доцільним є поверхневий наркоз, найкраще в поєднанні із засобами, що розслабляють м`язи. Якщо немає можливості провести такий наркоз, слід дати поверхневий наркоз у поєднанні з ретельною місцевою анестезією. При дуже важкому стані хворого, при порушеннях дихання безпечніше проводити місцеву анестезію, хоча вона дуже незручна для хірурга. Під місцевою анестезією робляться також невеликі операції, наприклад дренаж. Операція при гострому некрозі підшлункової залози проводиться під поверхневим ефірним наркозом в поєднанні із застосуванням малих доз гідергіна.
Еюностомія у дуже важко хворих проводиться під місцевою анестезією.
