Тактика хірурга при перфорації виразки - гострі захворювання органів черевної порожнини
Найбільш доцільним лікуванням перфорованої виразки шлунка або дванадцятипалої кишки є операційне лікування.
Діагноз під час операції. Іноді відразу після розтину очеревини з черевної порожнини виходить з характерним шипінням невелика кількість повітря. Рідина, наявна в черевній порожнині, буває зазвичай зеленожелтого кольору, мутнуватої з деяким домішком слизу. Іноді в рідині виявляються залишки їжі (каша, картопля, листя салату і т. П.).
Місце перфорації слід шукати в областях, в яких вона найчастіше відбувається, т. Е. Перш за все на передній стінці малої кривизни, в препилорический частини шлунка і початковому відрізку дванадцятипалої кишки.
Якщо після введення марлевих серветок в черевну порожнину і після вставляння ложок відразу не видно перфорації в препилорический частини, то шлунок слід підтягнути вліво і покласти на його поверхню марлеву серветку. Порівняно сильно підтягуючи шлунок, ми можемо побачити воротар і дві частини дванадцятипалої кишки-тим самим полегшується знаходження місця перфорації. На гіперемійованою передній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки малинового кольору просвічує білуватий крихкий, інфільтрованою ділянку тканини, величиною 1-3 см, посеред якого виявляється отвір. Отвір має зазвичай чіткі, як би штамповані краю, буває круглим або овальним, найчастіше його діаметр дорівнює 0,5 см. Рідина, що випливає з отвору в шлунку, буває жовтою, опалесцирующей. При перфорації дванадцятипалої кишки вона зазвичай зелено-жовтого кольору, підфарбована жовчю, іноді піниста.
Мал. 65. Найбільш часта локалізація проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
Область перфорації при пальпації справляє враження крихкою, инфильтрированной. Краї перфорационного отвори переходять досить різко в инфильтрированную набряклу стінку шлунка. Знайти місце перфорації при типовому його розташуванні досить легко. Значно важче зробити це, якщо перфораційні отвір знаходиться низько на дванадцятипалій кишці, високо на малій кривизні, в області склепіння шлунка і на задній стінці шлунка або воротаря. Виявити місце перфорації в шлунку тим більше важко, що найбільш поширений трансректальний розріз дає не дуже хороший доступ до цієї області. Знаходження перфорації ускладнюється і тим, що велика кількість вмісту часто заливає операційне поле. Ще важче орієнтуватися тоді, коли до всього шлунку припаивается сальник, коли існують спайки, конгломерати, сильно збільшені пакети лімфатичних залоз або коли шлунок склеюється з сусідніми органами. У випадках безумовною перфорації шлунка або дванадцятипалої кишки при неможливості відразу знайти місце перфорації необхідно прийняти наступну черговість дослідження.
- Потрібно ретельно пропальпувати області, недоступні або важкі для огляду, пересуваючись по малій кривизні від склепіння до заочеревинної частини дванадцятипалої кишки, уздовж великої кривизни. Пальпувати найкраще двома пальцями, намагаючись укласти досліджувану область між великим і вказівним пальцем. Плотноватая инфильтрированная, чітко ригидная, що відрізняється від навколишніх тканин область перфорації рідко збуджує сумніви. Це місце повинно бути ретельно досліджено. Промацувати слід не тільки кривизну шлунка, але також передню і задню його стінки, пам`ятаючи про те, що іноді описувані зміни можуть займати простір не більше пучки.
- Якщо, незважаючи на виявлення інфільтрату, хірург не бачить в ньому отвори, слід захопити цю область пальцями і постаратися видавити ними вміст шлунка або дванадцятипалої кишки. Виділяються при цьому іноді з дуже маленького отвору краплі вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки вказують на місце перфорації.
- Якщо при пальпації підозріле місце виявляється в області склепіння, тоді для кращого огляду з цього ж розрізу або з розрізу, продовженого вліво, треба перерізати lig. coronarium hepatis, що відразу полегшує доступ до малої кривизни.
- Якщо глибоко в області головки підшлункової залози знайдений підозрілий інфільтрат, слід постаратися більше потягнути шлунок вліво, відтягуючи праву частку печінки вгору. Для полегшення можна опустити стіл або під спину хворого підкласти валик (на рівні кінця мечоподібного відростка), як це робиться при операціях на жовчних шляхах.
- Якщо рідина витікає з отвору сальника або виявляється в кишенях його, тоді місце перфорації слід шукати на задній стінці шлунка. Хірург підходить до нього після широкого розрізу lig. gastrocolicum. Незважаючи на гарне виведення шлунка, знаходження отвори і зашивання його на задній стінці буває іноді дуже важким.
- У пошуках місця перфорації слід враховувати напрямок витікання найбільшого об`єму рідини. Однак ця ознака іноді може підвести, так як через деякий час після перфорації рідина розливається по всій черевної порожнини і збирається іноді в досить віддалених від місця перфорації областях, т. Е. Надниркової, подободочной, над клубової кісткою. Під час дослідження треба ретельно відсмоктувати випливають в рану виділення.
Після виявлення місця отвори хірург стоїть перед необхідністю вибору: чи потрібно зашити перфорацію або проводити резекцію шлунка.
У 1-й хірургічній клініці в Варшаві вважається, що потрібно проводити резекцію шлунка за таких умов:
- якщо дозволяє стан хворого,
- якщо від моменту перфорації пройшло не понад 6 годин *,
- якщо вік хворого не більше 45 років,
- якщо хірург є досвідченим, підготовленим до такого роду операцій,
- якщо місцеві умови дозволяють робити резекцію.
* Якщо немає ознак розлитого гнійно-фібринозного перитоніту, то резекцію шлунка виробляють і в більш пізні терміни. - Ред.
Резекція здійснюється типовим методом. Після попереднього провізорного зашивання отвору рідина відсмоктується, черевна порожнина не дренується.
У всіх інших випадках ми обмежуємося зашиванням перфорації без додаткового шлунково-кишкового анастомозу. Переоцінюючи небезпека звуження і непрохідності воротаря після зашивання, хірурги даремно роблять такий анастомоз. При перфорації області воротаря таке звуження, як правило, не утворюється. Можливий короткочасний набряк в місці анастомозу не страшний, тим більше що після операції застосовується відсмоктування. Винятком в цьому відношенні може бути рідко зустрічається низька перфорація дванадцятипалої кишки, коли з яких-небудь показаннями резекція протипоказана. Тому зашивання отвору слід доповнити шлунково-кишковим анастомозом.
Зашивати перфораційні отвір треба кетгутом або шовком, протягнути в круглу, досить товсту голку, накладаючи два ряди одиночних швів поперек довгої осі шлунка або дванадцятипалої кишки. Через те що шви часто розривають кришаться тканину, яка знаходиться в безпосередньому сусідстві з перфорацією, перший шов потрібно накласти досить високо над отвором в непошкодженій тканини. Наступні шви накладаються по черзі. Останнім етапом повинно бути прикриття сальником. Якщо все ж шви проходять через кришаться тканину, то треба стягувати їх несильно, зупинитися в момент зближення країв отвору і зав`язати нитки на шматочках сальника. У разі необхідності при великому отворі останнім можна заткнути «пробкою» з сальника. Як і при резекції, після зашивання перфорації черевна порожнина не дренується. Слід обмежитися ретельним відсмоктування рідини безпосередньо перед зашиванням розрізу.
Диференціальна діагностика гострих захворювань, що викликають біль в надчеревній області
Клінічні симптоми | апендицит | Ортрие запалення жовчного міхура | Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалоїкишки |
1 | 2 | 3 | 4 |
вік | Зазвичай старше 40 років | Найчастіше старше 35-40 років | Зазвичай 30-50 років |
Підлога | У чоловіків і жінок однаково часто | Найчастіше у жінок | Найчастіше у чоловіків |
біль | Спочатку в епігастріуме, потім в правойподвздошной області, постійний біль із загостреннями | При непрохідності протоки міхура оченьсільние болю за типом кольки в епігастріуме, в середині або в правойподреберной області. Біль за типом кольки, іррадіює в спину і подлопаточнуюобласть. Справа часто зникає після застосування протівоспазматіческіхсредств і після околопозвоночной блокади D7-D9. Хворий потребує морфіну. Пріпроходімом протоці болю спершу не дуже різкі, по типу «диспепсичних», потім локалізуються в правому підребер`ї. Хворий зазвичай не вимагає морфіну | Гостра з різким початком, як би проколножом, потім постійна пронизує біль. Часто хворий вимагає морфіну. |
Загальний стан і вид хворого | При неперфоровану-ном відростку - гарне, при розлитому перитоніті-важке | При непрохідності протоки міхура общеесостояніе хороше. Хворий неспокійний, змінює положення, охочіше лягає лівий бік із зігнутими ногами. При прохідному протоці стан добрий | Враження тяжкохворого. Лежить спокійно, нерухомо, найчастіше в шоці |
блювота | При перфорації без перитоніту НЕ оченьсільная | При непрохідності протоки міхура оченьсільная рефлекторна блювота жовчю. При прохідному протоки міхура рвотапоявляется в міру прогресування перитоніту | Необільная, рідко |
Таблиця 9
Гострі захворювання підшлункової залози | Запалення легенів і плеврит | стенокардія | |||
5 | 6 | 7 | |||
Найчастіше 30-50 років | В будь-якому віці | Старше 40 років | |||
Найчастіше у жінок | У чоловіків і жінок | У чоловіків і жінок | |||
Біль в епігастріуме різної інтенсивності, від тупих болів до пронизують, дуже сильних. Іноді гостре начало.Дальнейшее поширення болю в залежності від локалізації і степенінекротіческіх змін. Часто іррадіація в спину. Іноді для заспокоєння болітребуется морфін | Болі в епігастріуме, нелокалізованние.Обично болю, виражені з одного боку. Посилюються при диханні | Пронизує иррадиирующая в ліве плече іпредплечье | |||
Враження тяжкохворого. Дуже часто ВШОКЕ, пульс швидкий, поганого наповнення, тиск низький | Хворий неспокійний, іноді хрипить, двігаеткрильямі носа і м`язами плечей і потилиці | Задишка, легка синюшність периферії, хворий спітнілий, тиск крові низьке | |||
Дуже багата (типовий симптом) | зазвичай немає | рефлекторна | |||
Клінічні | апендицит | Гострі запалення жовчного міхура | Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалоїкишки | ||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
температура | При перитоніті вище 37,5-38 °, ісключітельноредко озноб | Зазвичай 39-40 ° з ознобом | Нормальна або знижена в начальнийперіод, підвищується в міру прогресування перитоніту | ||
Хворобливість при пальпації і перітонеальнийсімптом | Зазвичай в правої клубової області, пріретроцекальном, висхідному положенні відростка біль у ділянці нирок | Локалізація в області правого підребер`я, іноді біль іррадіює назад | Доскообразное напруга, особливо прямоймишци живота. Різка болючість при пальпації правої подчревной області, Азат лівої | ||
напруга | У правої клубової або поперекової області | У епігастріуме або в правом подреберье.Особенно напруженим буває права пряма м`яз. | Перитонеальний симптом позитивний | ||
Лабораторні дослідження | зазвичай лейкоцитоз | Лейкоцитоз в 50% випадків | лейкоцитоз | ||
Аускультація черевної порожнини | Перистальтические шуми частіше відсутні | При непрохідності протоки міхура шуми не виражені | Ні перистальтичних шумів | ||
перкусія | Перкуторнийзвук нормальний | Перкуторнийзвук нормальний | Відсутність печінкової тупості | ||
Рентгеноло- | Картина подразненняочеревини | Картина подразненняочеревини | У 85% випадків присутність газу під діафрагмойчерез годину після перфорації | ||
продовження
Гострі захворювання підшлункової залози | Запалення легенів і плеврит | стенокардія |
5 | 6 | 7 |
Спочатку нормальна або знижена, потім, у міру прогресування процесу, може підвищитися | 39-40 ° | Нормальна або знижена |
Залежно від інтенсивності процесу: отразлітой хворобливості при пальпації в епігастріуме, мезогастріуме додоскообразного напруги. Симптоми найбільш виражені в епігастріуме | Хворобливість при пальпації в епігастріуме, хворий дихає животом | Непостійна хворобливість в епігастріуме, яка змінює локалізацію |
Різне в залежності від локалізацііізмененій. Перитонеальний симптом позитивний, різка хворобливість пріпальпаціі | Зазвичай виражені зміни з одногобоку, хвороблива рухливість реберної дуги | Немає чіткого напруги і перітонеальногосімптома |
значний лейкоцитоз | лейкоцитоз | Може бути лейкоцитоз. характерна електрокардіограма |
Перистальтика невислуховується | перистальтика вислуховується | перистальтика вислуховується |
Перкуторнийзвук нормальний, може битьтімпаніт | Перкуторнийзвук нормальний | Перкуторнийзвук нормальний |
Характерна картина здуття одиночній петлітонкого кишечника | Типові зміни в грудній клітці | Без змін, може бути картина паралітіческойнепроходімості |
Консервативне лікування, яке застосовується деякими хірургами (так званий метод Тейлора) може бути показано тільки:
- якщо взагалі не можна проводити операцію,
- якщо хворий не погоджується на операцію,
- у випадках так званої прикритої перфорації, коли протягом 1-2 годин клінічного спостереження симптоми подразнення очеревини і загальні симптоми зменшуються.
Консервативне лікування засноване на введенні хворому в шлунок постійного дренажу у вигляді трубки Левіна, через яку відсмоктують рідину. У цих випадках слід дотримуватися суворої дієти і вводити парентерально відповідні кількості крові, плазми, амінокислот, води, електролітів і т. Д. У всіх інших випадках необхідне оперативне лікування.
Перфорація виразки тонкої кишки після шлунково-кишкового анастомозу клінічно протікає так само, як перфорація виразки шлунка. Під час операції ми намагаємося чинити так само, як і при перфорації шлунка, зашиваючи отвір. Якщо стан хворого задовільний і дозволяє зробити складну операцію, то після поділу анастомозу і видалення частини кишки з виразкою необхідна резекція. Однак така серйозна операція рідко зустрічається в невідкладної хірургії.
Перфорація раку шлунка протікає клінічно, як прорив виразки. Ослаблені важкою хворобою хворі зазвичай бувають у важкому стані. Це ускладнення при раку шлунка рідко виникає при далеко зайшов захворюванні. Кілька частіше спостерігається перфорація ракової виразки, пригадую за формою, локалізації і клінічним перебігом виразкову хворобу. Для того щоб вже під час першої операції зашивання перфорації, розташованої в області воротаря і тіла шлунка, орієнтуватися в етіології захворювання, треба завжди досліджувати гістологічно шматочок краю виразки.
