Шок (підготовка хворих до операції) - гострі захворювання органів черевної порожнини

При гострих захворюваннях органів черевної порожнини чисті форми шоку зустрічаються тільки після травми. Однак прийнято вживати визначення «шок» для позначення важкого стану хворих при перитоніті, завороту кишок, обмеженні великих гриж і після перфорації шлунка і кишечника. У цих випадках шок виникає внаслідок ряду поєднуються причин: 1) болі, викликаної різким заворотом, раптовим роздратуванням очеревини або колькою, 2) інфекції, 3) кровотечі, 4) порушення водносолевого обміну, 5) симптомів, викликаних хворобами, не пов`язаними з гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Розуміючи правильне значення терміна «шок», ми тим не менше для стислості надалі будемо застосовувати цей термін для позначення характерного при гострих захворюваннях органів черевної порожнини взаємодії ряду патологічних факторів, що впливає на загальний стан організму. Кожен з патологічних чинників буде розглянуто окремо.
Клінічна картина шоку при гострих захворюваннях органів черевної порожнини залежить від ступеня і швидкості зменшення об`єму циркулюючої крові, тривалості шоку, періоду, в якому досліджується хворий, наявності або відсутності ускладнень (анемія, гіпопротеїнемія, порушення водно-сольового обміну, серцево-судинні розлади і т . д.), ефективності дії компенсаторних механізмів.
Картина раннього шоку, так звана перша фаза шоку (нервовий шок, первинний шок - vaso-vagal shock), під час чергування зустрічається рідко. Її можна виявити іноді через 2-4 години після перфвраціі шлунка або дванадцятипалої кишки, в початковий період странгуляційної непрохідності або обмеження грижі. Причиною такого шоку є рефлекторне ослаблення діяльності серця через блукаючий нерв і зменшення судинного тонусу всього організму і особливо сфери впливу симпатичної системи. Обсяг циркулюючої крові і систолічний об`єм серця при цій формі шоку не змінюється. Хворий блідий, скаржиться на сильний біль, приймає найчастіше напівсидячому позу або лежить на боці з підібраними ногами. Кінцівки бувають теплими, лоб і обличчя іноді покриті холодним потом. Пульс не прискорений, а іноді навіть уповільнений. Тиск нормальний або кілька підвищений. Дихання не прискорено. Хворий потребує спокою і протибольових засобах, під впливом яких зазначені симптоми швидко проходять. Подальша доля хворого залежить від причини шоку. Стан шоку остаточно ліквідується через деякий час (4-6 годин), хворий переходить в стан пізнього, або вторинного, шоку (друга стадія).
Картина пізнього шоку добре відома. Його виникненню сприяють причини, що існували до захворювання, такі, як розлад психічної рівноваги, втома, зневоднення, порушення щелочнокіслотного рівноваги, анемія, гіпопротеїнемія, хвороби серцево-судинної системи, а також причини, пов`язані з цією хворобою - втрата крові або інших рідин, несподіване поява гострого болю, погана транспортування хворого, пізній період хвороби.
Під час чергування протягом і ступінь шоку визначаються головним чином на підставі вигляду хворого і реєстрації тиску і пульсу з інтервалами 15-20 хв.
Деякі вважають, що систолічний тиск 80-90 мм ртутного стовпа є межею, після якого хворий впадає в стан шоку. Це положення, в більшості випадків теоретично правильне, не слід, однак, приймати за догмат, так як іноді, незважаючи на значне зменшення об`єму циркулюючої крові, тиск може зберігатися на рівні 80-90 мм ртутного стовпа внаслідок поширеного спазму судин. Цей спазм підтримує тиск, але погіршує капілярний кровообіг, що поглиблює стан аноксии.
У таких випадках шоку може настати гостре і несподіване падіння кров`яного тиску. «Маскувати шок» треба підозрювати в наступних випадках:

1. Хворий з гострим захворюванням органів черевної порожнини, блідий, прискорений пульс (систолічний тиск 80-90 мм Hg, діастолічний низький або зовсім невизначені).
2. При систолічному тиску 80-90 мм ртутного стовпа після спокійного лежання протягом години, після прийняття протибольових засобів тиск не підвищується.
3. За допомогою проби, описаної Лонгмаіер (Longemire) (1944) і Каценштеіном (Katzenstein), визначається загрозливий шок. Ця проба заснована на тому, що в організмі зі зменшеним об`ємом циркулюючої крові тимчасове накладення джгута на одне або обидва стегна ізолює частину циркулюючої крові, що позначається на тиску і пульсі. Замість джгута краще накладати апарат для вимірювання тиску, надуваючи манжетку дещо більше, ніж при діастолічному тиску. При загрозливому «маскувати» шоці тиск, що вимірюється в ліктьовий западині, зменшується, а пульс частішає.
4. Спостерігається зміна тиску і пульсу при сидячому положенні хворого, а іноді і в напівсидячому. При нормальному або мало зміненому обсязі циркулюючої крові зміна положення хворого навіть на кілька хвилин не впливає на його стан. При зменшенні об`єму крові утруднення венозного кровообігу вже через кілька хвилин викликає падіння кров`яного тиску і почастішання пульсу. Цю пробу найкраще перевірити, опускаючи на 30-45 ° ніжний кінець ліжка або столу, на якому лежить хворий. Почастішання пульсу через 3 хвилини на 20-30 ударів при незмінному тиску вказує на невелику втрату циркулюючої крові. Якщо, проте, пульс значно частішає, а тиск сильно знижується, це означає, що втрата крові значна [Грін Метені (Green Metheny), цит. по Девісу (Davis)].
5. Має місце порушення серцевого ритму і екстрасистолії, яких раніше не було. Це може бути наслідком поганого постачання серця кров`ю при зменшеному обсязі циркулюючої крові.

Найважливішим з практичної точки зору методом визначення стану кровообігу хворого з підозрами на шок є визначення об`єму циркулюючої крові. Однак під час чергування це виконати дуже важко. Необхідно запам`ятати кілька орієнтовних цифр. Втрата крові, складова 4,5-5% ваги тіла, або плазми в кількості 4% ваги тіла смертельна [ЕАД (Aird), Блелоку (Blalock)]. Падіння систолічного тиску нижче 90 мм ртутного стовпа означає зменшення об`єму циркулюючої крові приблизно на 2 л, а нижче 60 мм - приблизно на 3-3,5 л [Уоллес (Wallace), Майнгот (Maingot)]. Якщо у хворого немає кровотечі, то втрату плазми можна визначити при порівняльному дослідженні гематокриту і рівня гемоглобіну в крові [Харкінс (Harkins), Майнгот]. При нормі гематокриту 45 втрата 1% цієї величини відповідає втраті 100 мл плазми. При нормі гемоглобіну 95% можна прийняти, що збільшення його на 1% відповідає втраті 40 мл плазми. Втрата 25% об`єму циркулюючої крові може не викликати великих змін тиску і пульсу [Дрюммонд (Drummond)].
Ці дані не можна розглядати суворо арифметично. Завжди слід мати на увазі час, що минув від початку хвороби або кровотечі, вік, конституцію і стан хворого, особливо стан його серцево-судинної системи. Небезпека буває менше, якщо хворий 50 років має систолічний тиск 70 мм ртутного стовпа, ніж коли ожирілий хворий зі склерозом у віці 70 років має тиск 90 мм.
При діагностуванні явного або маскованих шоку у хворого слід енергійно починати його лікування.
Лікування і профілактика шоку в даний час грунтується на: вливання рідин, які поповнюють і заміщають дефіцит циркулюючої крові, боротьби з болем, створенні хворому кращих умов, застосування кисню, ніжному зверненні з тканинами хворого під час операції.
Для поповнення і заміщення дефіциту циркулюючої крові застосовуються такі рідини.
Кров є найкращою рідиною для переливання при шоці. Трансфузія крові необхідна при наявних кровотечах і странгуляційної непрохідності.
Плазма дуже часто замінює кров. Плазму особливо рекомендується вводити у випадках обтураційній непрохідності та перитоніту, при якому плазма переходить в тканини, а також при згущенні крові.
Декстран можна застосовувати в разі відсутності крові або плазми.
Розчин електролітів і 5% розчин глюкози вводяться в випадках, коли однією з головних причин виникнення шоку служить дефіцит води, електролітів або порушення лужно-кислотного рівноваги.
Залежно від причин і перебігу шоку застосовується тільки одна з перерахованих рідин або кілька в кількості і черговості, яких вимагає діагноз і стан хворого. Нижче наводиться в загальних рисах схема поведінки лікаря у випадках шоку.

1. Якщо кров`яний тиск у хворого перед операцією 80 мм ртутного стовпа або менше, потрібно негайно почати переливання крові, плазми або декстрану.
2. Якщо систолічний тиск дорівнює 80-90 мм і протягом години не збільшується, потрібно зробити переливання крові, плазми або декстрану.
3. Якщо тиск 90-100 мм, пульс 90-110 ударів в хвилину, а загальний стан хворого не викликає побоювань, переливання крові не є обов`язковим.
4. Якщо систолічний тиск 80-90 мм, пульс 120-140 ударів в хвилину, стан хворого важкий, він неспокійний, блідий, скаржиться на сильну спрагу, шкіра волога і холодна в відкритих місцях, волога і тепла - в закритих, такий стан відповідає втраті 30 -40% крові. У подібних випадках перед операцією потрібно перелити хворому 1,5-2 л крові.
5. Пульс 120-170 ударів в хвилину або навіть не визначається, систолічний тиск менше 80 мм. Виражені симптоми шоку, до якого приєднується блювота, синюшність губ, вух і нігтів (картина, характерна для гострого некрозу підшлункової залози). Хворий неспокійний, спостерігається задишка, дихання прискорене. В останньому періоді хворий буває в стані загальмованості, а іноді без свідомості. Цей стан відповідає втраті до 60% циркулюючої крові (по Майнготу). Негайне переливання 2-2,5 л крові може врятувати хворого, якого не можна оперувати до тих пір, поки він не вийде з цього стану.

Переливання крові під час шоку. Кількість перелитої крові, плазми або декстрану встановлюється на підставі спостереження над хворим. Слід перелити стільки, скільки необхідно, але ця кількість повинна бути якомога меншим, щоб не викликати перевантаження серцево-судинної системи. Останнє стан є таким же небезпечним, як і шок.
Спочатку, коли кров`яний тиск низький, переливати кров треба швидко (60-80 крапель на хвилину). У міру збільшення тиску до 90-100 мм ртутного стовпа слід зменшити швидкість до 25-30 крапель в хвилину. Коли тиск досягне норми (120-140 мм), переливання крові слід припинити. Під час операції його потрібно відновити, причому регулювання його проводиться анестезіологом залежно від кровотечі.
При переливанні плазми відразу ж після введення 1 л слід почати введення крові, так як подальше вливання кровозамінників може викликати значне розрідження крові.
Має бути прийнято за правило, що навіть при важкому шоці (без кровотечі) після переливання 1,5 л крові тиск повинен значно піднятися. Якщо цього не відбувається, подальше вливання крові або плазми найчастіше не приносить улучшенія- виключення бувають вкрай рідко.
Правила, якими необхідно керуватися при переливанні. Погане проведення переливання крові або плазми приносить більше шкоди, ніж користі, будучи іноді безпосередньою причиною смерті хворого. Щоб цього уникнути, слід дотримуватися таких обережності.
Можна вживати тільки консервовану кров тієї ж групи і відповідного резус-фактора (перевірка на групову сумісність повинна виконуватися в термостаті).
Консервована кров повинна зберігатися в холодильнику, призначеному тільки для цієї мети, при температурі 4-6W. Зберігання крові при більш високій або більш низькій температурі викликає гемоліз.
З часу взяття крові з холодильника до моменту початку переливання крові повинно пройти не більше 30 хвилин.
Консервована кров не повинна зберігатися більше 21 дня. При її застосуванні слід пам`ятати, що частина 7-денний крові піддається розпаду в організмі реципієнта. Починаючи з 7-го дня розпаду піддається 1% крові щодня, що до 21-го дня становить близько 20%. Практично розпад крові донора в організмі реципієнта не має великого значення при переливанні 250-500 мл крові. Якщо при важких операціях або у випадках важкого шоку переливається 2000-3000 мл, то кількість розпалися елементів (20% влитий крові) може служити причиною важких ускладнень з боку нирок. Тому при великих трансфузіях краще користуватися кров`ю, що зберігалася не більше 14 днів.
Термін придатності сухої плазми дорівнює році, а рідкої, приготовленої фабричним шляхом - 6 місяців. Не можна застосовувати плазму, яка після розведення стояла понад 3 годин без вживання.
Плазму, як і кров, слід вливати зі швидкістю 50-60 крапель в хвилину. Розчиняти плазму треба у відповідній кількості дистильованої води. Вливання більш концентрованих розчинів проводиться тільки за особливими показниками.
Помилки, що виникають при внутрішньовенних вливань. Повітряні пробки виникають при переливанні як крові, так і плазми, якщо при поганому налагодженні апарату для краплинного переливання через другу голку під тиском Насмоктувати повітря. Небезпека виникнень емболії буває особливо велика при використанні крові з пляшки, яка була наповнена менше ніж на одну третину.
Раптовий підйом венозного тиску викликається перевантаженням судинної системи і веде до гострої серцевої недостатності. Це найбільш важке ускладнення, якого можна уникнути, якщо пам`ятати про нього. Перевантаження судинної системи виникає при переливанні занадто великої кількості крові, плазми або інших рідин, а також при швидкому переливанні їх *. Особливо чутливі до цього ускладнення хворі з хронічною серцевою недостатністю, тяжкохворі з токсемией, сепсисом або хронічними процесами в легенях. Хворі зі здоровим і функціонально нормальним серцем добре переносять досить швидке переливання 2000 мл рідини (навіть 160 мл в хвилину). У хворих з функціонально ослабленим серцем перевантаження серцево-судинної системи може виникнути вже після вливання 300-500 мл. Ознаками гострого підйому венозного тиску, що веде до гострої серцевої недостатності, є: кашель, задишка, біль у ділянці серця, переповнення шийних вен, відчуття стиснення в грудях, іноді ціаноз, крепітація або навіть хрипи, які вислуховуються біля основи легенів.
* Має значення спазм судин легкого під впливом стабілізатора крові - лімоннокіслого натрію. - Ред.
Лікар не повинен допустити виникнення такого стану, бо навіть кровопускання і застосування наперстянки не завжди покращує його. Симптомами, передвіщає перевантаження серцево-судинної системи є: прискорення пульсу під час трансфузии і різке набухання шийних вен. Пам`ятаючи про це, потрібно під час трансфузии перевіряти пульс хворого кожні 10-15 хвилин. Щоб уникнути різкого підйому венозного тиску хворим, у яких можна чекати ускладнень, потрібно переливати рідину повільно (15-20 крапель) в сидячому або напівсидячому положень. У разі появи описаних вище симптомів потрібно негайно припинити переливання, а іноді зробити кровопускання *. Іноді хороший ефект дає внутрішньовенне застосування цеділаніда.
Введення великих об`ємів консервованої крові вимагає для нейтралізації токсичної дії лімоннокіслого натрію, застосування 10 мл 10% розчину хлористого кальцію на 1 л перелитої крові.

* Спазм судин легкого, що виник в результаті введення цитратной крові, вдається усунути внутрішньовенним введенням розчину хлористого кальцію або новокаїну. - Ред.