Поведінка хірурга при різних формах механічної непрохідності - гострі захворювання органів черевної порожнини

дивертикул Меккеля. У випадках виявлення дивертикула поведінку лікаря залежить від характеру патологічних змін.
1. При странгуляции або обтурації внаслідок вигину або переважування петлі кишечника через залишковий тяж жовткового протоки потрібно перетнути його. Кишечник в залежності від стану потрібно укласти в черевну порожнину, резецировать або вивести. Меккеля дивертикул можна негайно резецировать або зробити цю операцію пізніше, в залежності від обставин.

Мал. 127. А, В - резекція меккельова дивертикулу.

Мал. 128. А, В, С - зашивання дефекту стінки тонкого кишечника. Так само можна вчинити при зшиванні великих поранень тонкого кишечника.

Вирішення цього питання залежить від місця розташування зовнішнього стискання по відношенню до дивертикулів. Якщо змінам піддалася петля кишечника, що призводить до дивертикули, тоді дивертикул буває спавшегося, з малою кількістю вмісту. Його можна резецировать після накладення кишкових затискачів, до розрізу тяжа, потім звільнити затиснутий кишечник і накласти анастомоз відразу ж або після резекції зміненої ділянки. Такий хід операції значно зменшує можливість інфікування очеревини вмістом некротичного ділянки кишечника. Якщо странгуляція захоплює відводять петлю кишечника, тоді Меккеля дивертикул буває роздутим,
застійним. При незміненій, що не вимагає резекції стінки кишечника слід, відклавши резекцію, обмежитися розрізом тяжа.

1. При завороту кишечника, розташованого поруч з меккельова дивертикулом, слід випрямити кишечник, розрізати тяж і в тих випадках, коли немає некрозу стінки дивертикула, відкласти резекцію. Негайну резекцію дивертикула можна зробити тільки тоді, коли кишечник роздутий незначно або взагалі не роздутий.
2. При інвагінації дивертикулу слід резецировать місце інвагінації разом з дивертикулом. Якщо дивертикул не поставлять під инвагинации, слід відкласти його резекцію.
3. При перфорації або гангрени дивертикулу необхідна резекція.
4. Резекцію треба виробляти і в випадках звуження кишечника, що виник в результаті виразки. Радикальне видалення дивертикула залежить від того, яка петля виявилася непрохідною.

Мал. 129. Виведення товстого кишечника для накладення свища або штучного заднього проходу. Кишку розкривають через 48 годин після склеювання стінка кишечника з парієтальної очеревиною.
Заворот. 1. Заворот тонкого кишечника.

1. Заворот сліпої кишки. Після розправлення сліпої кишки в разі відсутності некрозу і для того, щоб уникнути паралітичного здуття кишечника, деякі автори рекомендують проводити цекостоми. Якщо расправление сліпої кишки не можна зробити без проколу її, то в цьому місці після розправлення проводиться цекостоми. При некрозі кишки слід вивести її або резецировать всю праву половину ободової кишки (при відсутності протипоказань з боку загального стану хворого).
2. Заворот поперечноободочной кишки. Слід розправити кишку, після чого провести резекцію або виведення. При резекції рекомендується зробити цекостоми.
3. Заворот сигмоподібної кишки. У початковий період слід поставити хворому сифонную клізму. Якщо це не дає хороших результатів, хворого необхідно оперувати. Кишку треба розправити, а її вміст вивести назовні через попередньо введену в задній прохід трубку Гегара, пересування якої контролюється хірургом, які оперують в животі. Після розправлення кишки слід пересунути трубку через невпевнену петлю. Якщо кишка не викликає підозри, тоді після введення новокаїну в брижі слід ввести її назад в черевну порожнину і відмовитися від резекції. У випадках зміненої, некротизированной або гангренозний петлі найкраще вивести її і зробити резекцію через 24-48 годин. Незмінені петлі кишечника при виведенні необхідно зшити між собою, як це робиться на першому етапі резекції товстого кишечника по Микуличі. Якщо в дуже важких випадках некроз або гангрена поширюється аж до з`єднання colon pelvinum з прямою кишкою, то слід накласти рекомендований Міхейдой anus praeternaturalis із зануренням нижньої ділянки прямої кишки.

Грижа зв`язки Трейца. 1. Recessus duodenojejunalis розташований ліворуч від верхньої частини висхідній дванадцятипалої кишки, отвір кишені звернуто вгору і обмежена вгорі plica duodenojejunalis superior, яка може містити нижню брижових вену. Нормальна глибина кишені дорівнює 2 см, іноді він буває значно більшим.

1. Recessus duodenojejunalis inferior звернений вниз, лежить нижче верхньої кишені на висоті III поперекового хребця. Він обмежений plica duodenojejunalis inferior.
2. Recessus paraduodenalis розташований ліворуч від дванадцятипалої кишки, його отвір направлено вниз і вліво і обмежена plica paraduodenalis, утвореної вільним краєм очеревини, в межах якої можуть проходити v. mesenterica inferior, ramus ascendens arteriae colicae sinistrae. При добре сформованих кишенях їх отвір буває у вигляді кола або овалу.
3. Recessus herniae fossae waldeyeri, recessus mesentericoparietalis зустрічаються дуже рідко. Вони знаходяться між верхівкою брижі, тонким кишечником і дванадцятипалої кишкою, звернені вправо. Уздовж його краю проходить v. mesenterica superior.

Під час операції спостерігається досить характерна картина. Ущемлення найчастіше піддається найближча петля тонкого кишечника. Йдучи вздовж зв`язки Трейца уздовж спаяні петлі, піднімаючи поперечну кишку, виявляють грижові отвори, по краю якого проходить v. mesenterica inferior. Ліворуч від кільця розташовується еластичне випинання, покрите тонким заднім листком очеревини, через який просвічує Вражена кишкова петля.
Іноді, потягуючи за кишку і натискаючи з іншого боку, можна вправити грижу. Однак у зв`язку з тим, що кільце дуже вузьке, краще не робити цього. При операції не слід розсікати нижню брижових вену. Потрібно надрізати задній листок брижі, підійти до защемленої кишці, накласти на неї маленький шов, проколоти голкою, навколо якої затягнути шов, і спорожнити кишку. Після цього кишку легко протягнути через грижові ворота. При зашивання воріт слід остерігатися пошкодження брижової вени.
У випадках рідко зустрічаються утисків в recessus paraduodenalis грижове кільце можна надрізати, так як в складках, що утворюють грижові ворота, брижових вени немає.
При грижах recessus mesentericoparietalis слід пам`ятати, що по краю грижового кільця йде верхня брижова артерія. Її не можна пошкоджувати і тому ущемлену петлю можна витягати. Кишку необхідно звільнити шляхом проколу через задній листок очеревини.
Інвагінація. Після підтвердження діагнозу інвагінації на операції слід:

1. розправити інвагінацію,
2. вивести відрізок кишки з инвагинацией,
3. провести резекцію ділянки інвагінірованной кишки.

Якщо інвагінація триває недовго, якщо немає симптомів перитоніту і кишка добре забезпечується кров`ю, слід розправити інвагінацію. Навпаки, якщо інвагінація триває довго, а брижових судини внедрившегося кишечника, незважаючи на введення в брижі новокаїну, не пульсує, слід відразу ж провести резекцію у хворих, що знаходяться в хорошому стані або виведення, якщо стан хворого вселяє побоювання.

Розправляти інвагінацію потрібно наступним чином: видавлювати внедрившуюся частина кишечника від нижніх відрізків до вищих, вичавлюючи пальцями руки внедрившуюся частина з піхви инвагинации. Видавлювання слід починати від вершини инвагинации (рис. 130). Інвагінація кишок, які не мають брижі (висхідна і спадна ободова), вправляється важче, т. Е. Це доводиться робити в глибині черевної
порожнини. В інших випадках кишечник треба вийняти з черевної порожнини. Зазвичай найважче розправити остання ділянка кишки, відповідний початку инвагинации.
Ніколи не можна витягати внедрившуюся петлю. Це призводить до розриву кишки або пошкодження судин. Після розправлення кишечника необхідно ретельно оглянути петлю і брижі і звернути особливу увагу на пульсацію брижових судин. Якщо в кишці виявлені дегенеративні зміни або якщо судини брижі не пульсує, ділянку кишечника виводять або резецируют. Після розправлення інвагінації часто виявляється, особливо у дорослих, що верхівкою инвагинации є Меккеля дивертикул, поліп або відросток. Незмінений патологічно відросток або дивертикул, а також поліп, що не викликає непрохідності, слід оперувати на другому етапі, після зникнення симптомів непрохідності. Гангренозний відросток, некротичний дивертикул або поліп, що викликає непрохідність, вимагає невідкладного видалення.

Мал. 130. Правильний спосіб вправляння инвагинации.

Якщо спроба розправити інвагінацію не приводить до успіху, можна постаратися вивести отечную рідина з області инвагинации протягом 10-15 хвилин, натискаючи на кишку через серветку, змочену в фізіологічному розчині.
Якщо і це не дає бажаного результату, слід:

1. провести резекцію області инвагинации за правилами, прийнятим для резекції відповідної ділянки кишечника, якщо немає протипоказань з боку загального стану хворого;
2. при поганому стані хворого вивести область инвагинации, якщо це дозволяє зробити брижі;
3. при дуже рідкісних інвагінацію, розташованих в висхідній і низхідній кишках або в кутах товстого кишечника, слід вдатися до виділення цих ділянок.

При виникненні инвагинации в кишці, яка не має брижі, і при важкому стані хворого, що не дозволяє провести резекцію, прогноз буває дуже поганим.
Розправляти інвагінацію за допомогою сифона під великим тиском або за допомогою контрастного барію може тільки досвідчений хірург за умови повної готовності до проведення екстреної операції.
Рак ободової кишки. Метою екстреного оперативного лікування може бути тільки ліквідація симптомів непрохідності. Основною операцією є накладення калового свища або anus praeternaturalis. Резекція товстої кишки при симптомах гострої непрохідності є помилкою.

1. Якщо діагноз не викликає сумнівів (наприклад, при контрастної рентгенографії), можна обмежитися накладанням anus praeternaturalis вище місця непрохідності.
2. При підозрах на рак слід спочатку провести лапаротомію, щоб виключити странгуляція.
3. Якщо пухлина вже неоперабельна, треба накласти остаточний anus praeternaturalis.
4. Під час лапаротомії, виробленої з діагностичною метою або для оперативного лікування вже діагностованого захворювання, слід визначити локалізацію, розміри і рухливість пухлини, а також існування метастазів. При встановленні рухливості пухлини треба пам`ятати, що велику роль в гострій непрохідності можуть грати запальні зміни, які під впливом добре накладеного anus praeternaturalis значно зменшуються або зникають взагалі. Іноді пухлина товстого кишечника, що здається неоперабільності при термінової лапаротомії, потім з успіхом видаляють.
5. При пухлинах, локалізованих в сліпий або висхідної ободової кишці, проводиться невідкладна ileontranswersostomia.
6. При пухлинах, розташованих в печінковому кутку і правій половині ободової кишки, слід накласти свищ на сліпу кишку або анастомоз тонкої кишки з поперечноободочной кишкою після пухлини.
7. При пухлинах лівої половини поперечноободочной низхідній кишок і селезінкової кута накладають свищ на сліпу кишку або anus praeternaturalis на праву сторону поперечноободочной кишки (найкраще по Фінстереру).
8. При пухлинах сигмовидної кишки накладають anus praeternaturalis на поперечноободочную кишку.
9. При пухлинах прямої кишки, розташованих високо, що вимагає брюшно-крижового або черевно-промежинна підходу, anus praeternaturalis накладається на поперечноободочную кишку, при низько сидить пухлини прямої кишки, що вимагає згодом тільки промежинного підходу, і при неоперабельному раку - на сигмовидную кишку. Anus praeternaturalis розкривають тільки через 48 годин, коли серозна оболонка кишка спаяні з парієтальної очеревиною.

Поведінка лікаря при закупорці просвіту кишечника жовчним каменем. Клінічна картина під час операції дуже характерна. Камінь слід шукати в ileum terminale. Чітко видно межу між роздутим і спали кишечником. Камінь буває зазвичай великим (6-7 см в діаметрі). Жовчний камінь під час переходу по травному тракту покривається шаром калу. При видаленні каменя потрібно дотримуватися наступних правил:

1. Після затиснення кишковими жомамі і видавлювання вмісту кишечник розкривають так, щоб не інфікувати очеревину. Найбільш частою причиною смерті при такій непрохідності є перитоніт.
2. По можливості слід пересунути камінь вгору в менш змінені і роздуті ділянки кишечника і тільки там розкрити його. Однак, не завжди вдається зробити це, бо камінь часто вклинюється в кишечник.
3. Кишечник, розташований вище каменю, розкривають поздовжньо, а зашивають поперечно щоб уникнути звуження.
4. Черевну порожнина не дренують.
5. Після операції по можливості потрібно відсмоктувати кишковий вміст за допомогою довгої трубки Левіна (Levin) або Міллер-Аббота (Miller-Abbot).

Запальні пухлини в правій клубової області. Якщо симптоми непрохідності тривають більше ніж 24 години і якщо хірург упевнений в тому, що це не странгуляція, слід застосувати консервативне лікування з відсмоктуванням і застосуванням поперекової новокаїнової блокади. Слід також ліквідувати симптоми порушення водно-сольового обміну. Якщо правильний діагноз ставиться тільки під час операції або якщо хворого оперують через острах пропустити странгуляція, слід тільки ліквідувати непрохідність. Ми обмежуємося ілеотрансверзостоміей. При цих умовах видалення запального вогнища - hemicolectomia - було б помилкою.
Флегмона кишечника. Клінічна картина захворювання під час операції дуже характерна. Кишечник (частіше ileum terminale) буває потовщеним, сіро-червоним, синьо-червоним або малиново-червоним. Характерна чітка межа поразок. Ця картина, дійсно, нагадує «пику кишечника» (І. І. Греков). Якщо стан хворого хороше, то показана резекція тонкого і товстого кишечника або (в разі залучення до процесу ileum terminale) правосторонній видалення половини ободової кишки. Хворим у тяжкому стані необхідно виведення. Так як це захворювання викликається стрептококом, в черевну порожнину треба ввести пеніцилін або, краще, стрептоміцин. Прогноз поганий, летальність висока.
Запалення дивертикулів товстого кишечника. Під час операції можна виявити, що сигмовиднакишка упаяна в запальну пухлина, яку на підставі клінічних даних не можна відрізнити від новоутворення. У такому випадку слід обмежитися накладанням anus praeternaturalis вище пухлини на поперечноободочной або сліпій кишці.
Постзапальні звуження. Після того, як в тонкому кишечнику знайдено звуження, слід накласти анастомоз між ділянками кишки вище і нижче перешкоди, уникаючи проводити резекцію в умовах непрохідності. Якщо звуження знаходиться в товстому кишечнику, поведінка лікаря повинно бути таким же. Якщо через ділянки непрохідного кишечника накласти анастомоз неможливо, обмежуються накладенням калового свища вище перепони.