Дослідження хворого - пальпація - гострі захворювання органів черевної порожнини

Пальпація є одним з основних способів дослідження хворого з гострим захворюванням органів черевної порожнини. Вона переслідує такі цілі:

1. визначення напруги м`язів (defens musculaire);
2. визначення локалізації і інтенсивності хворобливості при пальпації;
3. виявлення при глибокому дослідженні наявності всіляких пухлин, регидности і пульсації;
4. перевірку симптому Щоткіна-Блюмберга;
5. пальпація грижового кільця.
6. Дослідження м`язового напруги (defense musculaire). З цього приводу необхідно зробити кілька зауважень:

а) пальпацію слід проводити дуже м`яко, делікатно, теплою рукою, сидячи з правого боку хворого. Хворого треба заспокоїти, сказавши що дослідження буде безболезненним-

Мал. 18. Правильне положення долонь і передпліччя при дослідженні м`язового напруги.
б) дослідження повинне проводитися цілої долонею, а не кінчиками пальців або, ще гірше, пальцями. Долоня не повинна бути зігнутою, передпліччя повинне бути продовженням долоні, не слід спиратися на згорнуту ковдру хворого, так як в цьому випадку долоню несвідомо згинається по відношенню до плеча (рис. 18) -
с) під час дослідження м`язи живота повинні бути розслаблені. Деякі вважають, що цього найкраще можна досягти, згинаючи кінцівки хворого в тазостегновому суглобі. Однак це робити необов`язково, так як більшість хірургів вважають за краще пальпувати хворого з випрямленими ногами.

Мал. 19. Правильне положення долонь при двосторонньому дослідженні.
Виявлення вогнища обмеженого м`язового напруги більшістю хірургів оцінюється як доказ роздратування тієї ділянки парієтальної очеревини, яка знаходиться безпосередньо під досліджуваної м`язом. Це майже завжди ставиться до дослідження передньої черевної стінки.
Клінічна оцінка ступеня і поширення напруження м`язів живота дуже важка і вимагає зазвичай великого клінічного досвіду. Необхідно бути дуже обережним, даючи, наприклад, висновок: обмежене м`язову напругу (наприклад, в правій подчревной області). Хто зазвичай досліджує напруження м`язів передньої стінки таким чином, що спочатку пальпирует живіт однією рукою з двох сторін, а потім одночасно симетрично кладе обидві руки з лівого і правого боку, той іноді буває здивований тим, що виразне напруження, яке визначається однією рукою, зникає при дослідженні двома руками (рис. 19). Це стає зрозумілим, якщо взяти до уваги, що досліджувана зазвичай пряма м`яз живота має двосторонню коркові іннервацію. Довільне скорочення однієї прямого м`яза людині зробити дуже важко і можливо тільки при спеціальній тренуванні. Про це говорить також клінічна картина одностороннього паралічу, при якому пряма м`яз на стороні поразки не буває паралізована, бо вона продовжує иннервирована гілками протилежної сторони.
Враження обмеженого напруги м`язів і черевної стінки може виникнути з двох причин:
По-перше, якщо під «напруженої м`язом» знаходиться пухлина, інфільтрат, які справляють враження значною ригідності.
При дослідженні однією рукою порівнюються несиметричні з двох сторін райони передньої черевної стінки.
По-друге, якщо в момент дослідження, коли рука після легкого натискання здорової сторони переходить на іншу, хворий свідомо, боячись болю, напружує обидві прямі м`язи. У цей момент рука дійсно відчуває посилене напруга, а так як у лікаря немає контролю з іншого боку, то створюється враження про одностороннє напрузі.
Для отримання правильної картини треба взяти за правило, щоб кожний не дуже досвідчений хірург визначав ступінь м`язового напруги також і при симетричному дослідженні обома руками. Іноді це допомагає розсіяти часте в клінічній практиці сумнів - «інфільтрат або м`язову напругу». Виявлення в цьому випадку збільшеного опору з одного боку при дослідженні двома руками свідчить швидше про наявність інфільтрату, а однаковий опір з двох сторін, по-видимому, обумовлюється м`язовою напругою.
Незважаючи на існування перитоніту, м`язову напругу взагалі може бути відсутнім тоді, коли черевна стінка буває дуже товстої або в`ялою, а також в пізній період хвороби, коли хворий знаходиться в стані важкої токсемії.
Виявлення симетричного або одностороннього м`язового напруги є одним з перших об`єктивних симптомів розвитку запального процесу в черевній порожнині. При оцінці ступеня напруги не слід забувати, що у здорового чоловіка в нормальних умовах пряма м`яз буває кілька напруженою. Крім того, вона легше скорочується, ніж розслабляється. Цим же, мабуть, можна пояснити те, що при захворюваннях органів черевної порожнини напруга прямого м`яза буває більш сильним, ніж в інших бічних м`язах передньої черевної стінки.
Спостерігається різна інтенсивність напруги. Воно може бути дуже слабким, ледь відчутним при слабкій пальпації, або дуже сильним і постійним, який визначається як «доскообразное». Останнє найчастіше зустрічається при перфорації виразки шлунка або в разі появи розлитого перитоніту. Деякі хворі, боячись болю або в результаті психічного збудження, дуже часто напружують черевну стінку. У цих випадках потрібно налагодити контакт з хворим. У випадках запалення тазової очеревини і в ранній період обтураційній непрохідності напруга м`язів зазвичай відсутня.
При захворюваннях органів грудної порожнини (запалення легенів, запалення діафрагмальноїплеври) нерідко відзначається збільшене напруга в надчеревній ділянці. Воно виникає внаслідок запалення легенів, плеври, перикарда при хворобах вінцевих судин, при аневризмі аорти та зміни в заочеревинному просторі.
Пальпіруя поперекову ділянку, слід звертати увагу на напругу квадратної м`язи попереку (m. Quadratus lumborum), а також на існування пухлин в цій області. При дослідженні хворий лежить спочатку на боці, а лікар обома руками намагається визначити інтенсивність напруження м`язів. Потім обидві руки треба занурити в підребер`ї так, щоб можна було визначити стан напруги квадратної м`язи попереку та інших бічних м`язів живота (рис. 20). При цьому також звертається увага на існування пухлини. Хворобливість при пальпації і напруга м`язів попереку виявляються: у випадках принирковий абсцесів, при гострому запаленні ретроцекально розташованого червоподібного відростка, некрозі підшлункової залози, а також запаленні ниркових мисок.

Мал. 20. Пальпація поперекової області.

Мал. 21. Проба Яворського.

Мал. 22. Визначення напруги m. iliopsoas.
Якщо запальний осередок знаходиться близько чи безпосередньо стикається з m. iliopsoas, хворий для зменшення болю згинає відповідну ногу в тазостегновому і колінному суглобах. Це зустрічається при запаленні ретроцекально розташованого червоподібного відростка, при абсцесах і инфильтратах, локалізованих в передній стінці цієї м`язи. Навіть невелика напруга стегнової м`язи, як і хворобливість цій галузі (наприклад, на початку запалення ретроцекального відростка), може полегшити діагностику. Незначне напруження або роздратування стегнової м`язи можна виявити за допомогою симптому Яворського (рис. 21) або виробляючи hyperextensio стегнового суглоба при положенні хворого на боці (рис. 22). Біль в подчревной області виникає тоді, коли стегновий м`яз безпосередньо або рефлекторно дратується запальним вогнищем (рис. 23). Результати цього дослідження досить важко оцінити у хворих зі значним напруженням м`язів передньої стінки живота, а також у випадках хронічного запалення.

1. Хворобливість при пальпації може бути поверхневої або глибокої. Більш важливою для лікаря є глибока болючість, яка визначається за допомогою глибшого промацування. Найкраще таку пальпацію проводити під час видиху або в перервах між вдихом і видихом. Дослідження здійснюється однією рукою, розташованої майже плоско під невеликим кутом до поверхні черевної стінки. Під час видиху пальці занурюються все глибше, причому в пальпації бере участь сгибательная поверхню пальців. При оцінці результатів дослідження дуже важливо визначити, постійна чи болючість при пальпації в певній ділянці. У міру поширення процесу область хворобливості розширюється. Навпаки, при обмеженні процесу цю ділянку зменшується.

Мал. 23. Схема, що пояснює необхідність дослідження напруги m. iliopsoas (Requarth).

Визначення хворобливих при пальпації ділянок вимагає постійної уваги лікаря і правильного анатомічного мислення, в результаті якого лікар повинен як би бачити, які органи переміщаються під його пальцями. Постійна болючість при пальпації разом з самостійними болями відноситься до найважливіших симптомів гострих захворювань органів черевної порожнини.

1. Глибока пальпація. При глибокої пальпації намагаються прищепити якусь пухлину або регидность, які можуть бути запального або незапального характеру. Пухлини невоспалительного походження (пухлини шлунка, товстого кишечника, матки, яєчників, печінки), а іноді наповнений сечею міхур промацуються легко. Вони мають чітку межу, зазвичай безболісно і рухливі при пальпації і диханні. Тільки дуже великі пухлини черевної порожнини або заочеревинні пухлини нерухомі.

Відео: ПВБ пальпація черевної порожнини (2 заняття)

На противагу цьому запальні пухлини погано обмежені, мають неясні, сумнівні контури. Найчастіше вони створюють враження ригідності і тільки після розслаблення м`язів під час наркозу вдається визначити розташування такої пухлини. Ці пухлини болючі і без листя. Якщо вони розташовані в тазі, їх можна пальпувати per rectum або per vaginam. Великі внутрішні абсцеси мають
іноді різко окреслені межі (наприклад, абсцес, що знаходиться між петлями кишечника), однак частіше їх межі нечіткі.

Мал. 24. Дослідження ниркової області (Bailey).
Печінка, селезінка та печінкова область досліджуються при положенні хворого на спині. При пальпації нирок ліву руку підкладають під праву поперекову ділянку, а праву кладуть нижче реберної дуги. Подушечки пальців лівої руки, розташованої під попереком, як би підштовхують вгору тіло хворого. Права рука, що лежить на животі, відчуває рух лівої руки у вигляді переміщення або «балотування» пухлини (рис. 24) Це дослідження дозволяє виявити гідро- або піонефроз, а також абсцес поперекової області. Під час пальпації необхідно, щоб хворий затримав дихання. Рухи, що піднімають пухлина або нирку, повинні бути дуже слабкими, тому що в противному випадку збільшений жовчний міхур може створити таке ж враження.
4. Симптом Щоткіна-Блюмберга заснований на реакції, яка виникає при повільно сильнішому тиску на певне місце передньої стінки живота і швидкому вилучання руки. При перитоніті в момент отдергивания руки виникає гостра локалізована біль, більш сильна, ніж біль при тиску. Вона є наслідком швидкої зміни тиску в черевній порожнині і несподіваного механічного переміщення дуже чутливою до будь-яких подразнень запально зміненої очеревини. Цей симптом найчастіше виникає в тому місці, де пальпується м`язову напругу і, так само як останнє, може вказувати на місце перитоніту. У зв`язку з тим що симптом Щоткіна-Блюмберга в випадках явного перитоніту виникає дуже часто і легко визначається, в даний час більшість хірургів ставить знак рівності між перитонітом і позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга. Ми багато разів спостерігали, як навіть досвідчені хірурги при першому огляді хворого з симптомами з боку черевної порожнини починають і закінчують визначенням цього симптому. Позитивний результат дослідження вирішує питання про термінову операції, а негативний - про консервативному лікуванні. Таке «спрощення» поширилося настільки широко, що навіть ті лікарі, які ретельно досліджують хворого і розуміють патогенез гострих захворювань органів черевної порожнини, приписують іноді симптому Щоткіна-Блюмберга основне значення. Вони відкладають операцію, коли немає цього симптому, або оперують хворих на гастрит, коліт або ниркової колькою, так як вказаний симптом у них виявився позитивним.

Слід пам`ятати, що симптом Щоткіна-Блюмберга є одним із симптомів перитоніту. На підставі його можна завжди ставити показання до операції. Симптом Щоткіна-Блюмберга може бути негативним взагалі або в ранній, найбільш підходящий для операції період, наприклад:
у випадках гострого апендициту перед перфорацією і після перфорації ретроцекально розташованого отростка-
при гострій кровотечі в черевну порожнина
при гострому запаленні жовчного міхура, закритого печенью-
при гострому некрозі підшлункової залози, при якому запальнийексудат накопичується в заочеревинному просторі-
при гострій обтураційній непрохідності і іноді в початковий період странгуляційної непроходімості-
у випадках прориву дванадцятипалої кишки в забрюшинную клетчатку-
у випадках внебрюшінного пошкодження сечового міхура, прямої кишки і т. д.
Симптом Щоткіна-Блюмберга може бути позитивним при захворюваннях, які потребують оперативного втручання, наприклад ниркової кольки, непрохідності, що виникла на грунті нервових розладів, уремії, отруєння, пневмонії, плевриту, стенокардії та т. Д., Гострих розладах шлунково-кишкового тракту, малярії , діабеті, гепатиті, ревматизмі.

1. Пальпацію можливих грижових отворів треба виробляти завжди, незважаючи на те що хворий може заперечувати існування грижі.