Болі в області живота - гострі захворювання органів черевної порожнини
Дуже часто нас дивує точність діагнозу невропатолога, який на підставі детального знайомства з анатомією нервової системи, локалізації та поширення болю, а також м`язових змін може діагностувати, а іноді точно локалізувати вогнище захворювання в головному або спинному мозку. Ми далекі від того [Коп (Сорі)], щоб припустити, що коли-небудь і хірургія черевної порожнини дійде до подібних результатів. Однак, мабуть, слід в міру можливості прагнути до цього, грунтуючись на розумінні патогенетичних механізмів виникнення болю, їх інтенсивності, локалізації та поширення.
З щоденної клінічної практики хірург добре знає про двох, здавалося б, суперечать явищах.
- Паренхіматозні органи черевної порожнини не чутливі до теплового та механічного впливу. Хворі, оперовані при місцевому знеболюванні, після розтину черевної порожнини абсолютно не відчувають дотики, тиску, розсічення, поколювання, підігрівання та охолодження органів. Дуже болісно потягування органів, які мають брижі, а також всіляке роздратування парієтальної очеревини, брижі і заочеревинного простору.
- З іншого боку, ніхто не може сумніватися в існуванні іноді дуже сильних болів, які супроводжують захворювання внутрішніх органів черевної порожнини без залучення в процес вісцеральної очеревини (наприклад, початковий період кишкової непрохідності, неперфорована виразка шлунка, печінкова і ниркова кольки, болі в животі під час дизентерії і т. д.).
Ці «протиріччя» служили, мабуть, приводом для виникнення різних думок і поглядів на механізм виникнення болю. Перераховані протиріччя перестають бути незрозумілими, якщо детальніше проаналізувати клінічну картину і механізм виникнення болю. З цього можна зробити практичні висновки.
Болі в животі не бувають одноманітними, вони відрізняються за інтенсивністю, характером, локалізації та шляхам поширення. Після детального аналізу слід виділити два основних типи болю - вісцеральні і соматичні.
Вісцерального болю (DOLORES VISCERALIS SEU SPLANCHNICI)
Мал. 4. Іррадіація болів при нирковій коліці (Requorth).
Вісцеральні болі виникають в результаті роздратування автономного відділу нервової системи. Вони можуть бути викликані раптовим розширенням або спазмом будь-якої частини кишкового тракту або сечової системи, а також раптовим розтягуванням оболонок паренхіматозних органів, печінки, селезінки, нирки (локалізація болю нечітка, але обмежена місцем розташування хворого органа).
Мал. 3. Локалізація вісцеральних болів в залежності від хворого органу.
1 в епігастрії - при захворюваннях шлунка, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки-2 - в мезогастріум - при захворюваннях тонкого кишечника, червоподібного відростка, сліпий кишки-3 - в гіпогастріум - при захворюваннях поперечної ободової та низхідній кишки (LA Smith, Joum. Am . Med. Ass., 1954, 156, 1566).
Болі такого типу мають характер нападів і проявляються так званими коліками (кишкової, ниркової, печінкової і т. Д.). Тривалість цих болів буває різною. Наприклад, при кишкової непрохідності атаки можуть повторюватися через кілька хвилин, інтенсивність болю також може бути різна, починаючи від почуття повноти, тиску і тупих болів і закінчуючи дуже сильними болями, які хворі характеризують як «нестерпні».
При гострих нападах біль буває характерною.
Хворий неспокійний, крутиться на ліжку, часто змінює положення, шукає таку позу, при якій біль була б менше, найчастіше лежить на боці з колінами, підігнутими до живота.
Біль періодично посилюється у вигляді нападів, що тривають різний час. Гризе біль носить спазматичний характер, її супроводжують нудота, блювота, а іноді і піт.
Тиск на живіт іноді зменшує біль. Це явище зазвичай не спостерігається при інших захворюваннях черевної порожнини.
Під час болів живіт напружений, але між нападами стає м`яким.
Хворий зазвичай не в змозі локалізувати точно біль, яка частіше буває симетричною, розлитої навколо середньої кордону живота.
Болі локалізуються: в надчеревній області - при хворобах жовчного міхура, шлунка і дванадцятипалої кишки, в середній області живота - при захворюваннях тонкого кишечника, червоподібного відростка і сліпої кишки, в подчревной області - при захворюваннях поперечноободочной і низхідній кишок (рис. 3).
Мал. 5. Гематома або заочеревинний інфільтрат, стискаючи міжреберні нерви, викликає типові соматичні болю.
Виняток становлять болю при нирковій коліці, при якій майже завжди хворий з самого початку локалізує їх з правого або лівого боку тіла (рис. 4).
Мал. 6. Соматичні болі. Локалізація вісцеральних болів відповідає місцю подразненняочеревини (L. A. Smith, Journ. Am. Med.
Ass., 1954, 156, 1566).
У випадках чисто вісцеральних болів хворобливість при пальпації і ригідність м`язів частіше відсутня або виражена в незначній мірі і неясно локалізована.
соматичні болю
Соматичні болю з`являються в результаті роздратування міжреберних нервів (D5-D12), що іннервують парієтальних очеревину.
Вони можуть бути викликані роздратуванням очеревини бактерійними токсинами, шлунковим, кишковим і панкреатическими соками, жовчю, сечею, кров`ю і т. Д. Вони можуть бути наслідком запального інфільтрату, натягу і перекручування очеревини, а також результатом тертя змінених запальним процесом поверхонь. Соматичні болю виникають також при пошкодженні міжреберних нервів поза очеревини, на їх протязі від очеревини до спинного мозку, наприклад при гематомах, инфильтратах і пухлинах, розташованих забрюшинно (рис. 5). Подібні болі з`являються також при запаленні нервових корінців, особливо у випадках люмбаго, при яких до процесу залучаються спинальні ганглії. Болі, що виникають при пошкодженні міжреберних нервів в заочеревинної області, нічим не відрізняються від болів при подразненні очеревини. На противагу неясної локалізації вісцеральних болів соматичні болю дуже точно локалізуються хворими (рис. 6).
Мал. 7. А- вісцеральні болю-В - соматичні болю.
1. Проведення вісцеральних і соматичних болів:
А - вегетативної нервової сістемой- В - соматичними нервами.
II. Локалізація болю в мозку:
А - в зоровому горбі без точної локалізаціі- В - в мозковій корі в задній середньої звивині з точною локалізацією.
III. Різна позиція і локалізація болю:
А - хворий лежить скорчений з підтягнутими ногами, на прохання лікаря вказує хворобливу область (наприклад, епігастріум) - В - хворий лежить спокійно, уникає рухів, болюче місце без коливання визначає одним пальцем.
Нерідко соматическая біль може супроводжувати вісцеральної. Однак це настає тільки в результаті перфорації або в разі переходу запального процесу на серозну оболонку хворого органу і роздратування парієтальної очеревини. Для клініциста зміна типу і локалізації болю має велике значення, не тільки дозволяючи визначати хворий орган, а й вказуючи на розвиток процесу вже в очеревині.
На відміну від описаних вище вісцеральних соматичні болю бувають постійними і носять характер уколу ( «укол ножем»). Хворий лежить спокійно, уникаючи будь-яких рухів. При зміні положення біль значно посилюється. Соматичну біль хворий відчуває в певному місці. Соматична біль, як правило, супроводжується хворобливістю при натисканні і ригідністю м`язів і стінки живота.
Виділення двох типів болів грунтується на різному патогенезі та іннервації.
