Проникаючі травми черевної порожнини - гострі захворювання органів черевної порожнини
До проникаючим пораненням черевної порожнини належать колоті рани і вогнепальні поранення. У мирний час перші частіше зустрічаються в селі, вогнепальні поранення в більшості випадків стосуються поранення з дрібнокаліберної зброї.
Іноді перед обробкою рани важко визначити, чи є вона глибокої або поверхневої, що не ушкоджує очеревини. Помилкова оцінка поранення, заснована на результатах забороненого зондування її, виникає внаслідок зміщення пошкоджених м`язів і зв`язок, які повністю закривають отвір в очеревині. Щоб уникнути помилки, всі поранення черевної порожнини слід ретельно дослідити і обробляти в операційній, будучи завжди готовим до можливої лапаротомії.
колоті рани
При таких пораненнях, навіть в тих випадках, коли вони проникають в черевну порожнину, внутрішні органи можуть бути не пошкоджені, так як петлі кишечника відсуваються від ножа або кинджала, які виробляють поранення. Зрозуміло, це не звільняє лікаря від обов`язку в кожному випадку обробити рану і перевірити стан внутрішніх органів. Слід вважати можливим пошкодження цих органів при виявленні симптомів шоку, кровотечі, роздратування або запалення очеревини. Переконливим доказом пошкодження є виділення з рани вмісту шлунка, кишечника, жовчі, присутність крові в сечі або вмісті шлунка, різке погіршення загального стану хворого. Часто з колотих ран черевної порожнини виходить назовні шматок сальника, що раніше вважалося доказом, що виключає можливість пошкодження кишечника. Однак цей погляд помилковий. Колоте поранення з випали сальником вимагає такої ж перевірки внутрішніх органів, як і інші поранення.
ВОГНЕПАЛЬНІ РАНЕНИЯ
Діагноз вогнепального поранення не викликає ніяких сумнівів. При дослідженні необхідно оцінити загальний стан хворого, визначити істинні пошкодження внутрішніх органів, напрямок снаряда, можливу локалізацію снаряда.
Слід пам`ятати, що при вогнепальних сліпих пораненнях грудної клітки, стегна, сідниць снаряд може проникнути в черевну порожнину. Точне дослідження є дуже важливим для визначення показань до операції, шляхів підходу і операційної тактики. Тому в кожному випадку вогнепального поранення необхідно провести загальне дослідження хворого, визначити пульс, тиск, дихання. Залежно від наявних пошкоджень превалюють симптоми шоку або кровотечі, які вимагають якнайшвидшого лікування.
Важливо дізнатися подробиці поранення: відстань і напрямок снаряда, положення хворого в момент пострілу. Ці дані полегшують постановку точного діагнозу і допомагають з`ясувати дивне іноді напрямок вогнепальної каналу, необхідно провести ретельне клінічне дослідження, визначити вихідний отвір. Спорожнити шлунок, перевіряючи чи немає крові в його вмісті (зонд залишають в шлунку), спорожнити сечовий міхур, щоб з`ясувати, чи не міститься в ньому кров, обов`язково провести ректальне дослідження. Виявлення свіжої крові на пальці хірурга свідчить найчастіше про поранення прямої кишки.
Якщо можливо, треба зробити рентгенівський знімок черевної порожнини, грудної клітки і тазу, звертаючи увагу на локалізацію снаряда (якщо він є) і присутність повітря в черевній порожнині.
Напруга стінки живота, болючість при пальпації, перитонеальні симптоми, зникнення перистальтичних шумів вказують на подразнення або запалення очеревини внаслідок кровотечі або перфорації. Однак при оцінці симптомів і постановці діагнозу слід бути обережним. Поранення кишечника, особливо в перші кілька год., може протікати без перитонеальних симптомів, а пошкодження хребта або гематома в заочеревинному просторі можуть викликати доскообразное напруга стінки живота, болючість при пальпації і перитонеальний симптом, що імітують пошкодження кишечника або внутрішній крововилив. Евентерацію кишечника, виділення жовчі, вмісту кишечника або шлунка через рану, як і виявлення на рентгенівському знімку повітря в черевній порожнині, є точним доказом пошкодження внутрішніх органів.
Лікар може визначити напрямок каналу, якщо він подумки з`єднає вхідний і вихідний отвір прямою лінією. Тільки у виняткових випадках куля прослизає по кістки і виходить в пункті, який не відповідає прямій лінії.
Іноді при сліпих пораненнях точно визначити пошкодження органів досить важко. Напрямок пострілу можна встановити тоді, коли вхідний отвір знаходиться на деякій відстані від шлунка, сечового міхура або нирок і в блювотних масах, шлунковому вмісті або сечі (під час спорожнення шлунка і міхура) виявляється кров, або тоді, коли на рентгенівському знімку видно куля.
Поранення черевної порожнини в залежності від локалізації пошкодженого органу і роду ушкодження мають свої характерні риси, які полегшують постановку діагнозу.
Відео: Техніка топтажа або масаж за допомогою стоп
ВОГНЕПАЛЬНІ РАНЕНИЯ грудної клітки, супроводжується симптомами З БОКУ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Поранення цього типу характеризуються великою летальністю. У 90% випадків вхідний отвір знаходиться в області грудної клітини, в 10% - в черевній стінці (за статистикою другої світової війни, по Маінготу). Вхідний отвір найчастіше розташовується нижче VI ребра, хоча у виняткових випадках воно може бути і вище. Більш часто зустрічається поранення правого боку, може бути, тому, що поранення лівого боку часто викликає миттєву смерть через поранення серця.
При сліпих пораненнях грудної клітки завжди є можливість одночасного ушкодження черевних органів.
Найбільш часто буває пошкоджена печінка, потім селезінка, ліва нирка, шлунок, поперечна ободова кишка і її селезінковий кут. Права нирка рідко піддається поранення, так як вона закрита печінкою.
Діагностування пошкодження черевних органів є дуже важливим, однак іноді воно буває важким. Постановка діагнозу ускладнюється ще й тим, що поранення грудної клітини можуть викликати напругу стінки живота, болючість і перитонеальні симптоми у відповідній частині надчеревній області. Рентгенологічне дослідження може дати деякі вказівки щодо пошкодження органів черевної порожнини або навіть упевненість в тому, що куля пройшла в черевну порожнину. Виявлення кулі відразу під правою діафрагмою говорить про ураження печінки без пошкодження кишечника. Виявлення кулі під лівою діафрагмою з`ясовує всіх діагностичних сумнівів, а про пошкодження кишечника можна судити на підставі клінічної картини або вільного повітря в черевній порожнині.
При неможливості рентгенологічного дослідження діагноз повинен грунтуватися тільки на клінічному дослідженні. Симптоми з боку черевної порожнини при пошкодженні тільки грудної порожнини виражені слабше. Як правило, при цьому немає блювоти, напруження м`язів менше, воно зникає при глибокому диханні, обмежується половиною черевної порожнини (див. Стор. 361), хворий може дихати животом. Наявність виражених перистальтичних шумів говорить проти пошкодження органів черевної порожнини. При значному пошкодженні діафрагми може виникнути диафрагмальная грижа, на її присутність вказують сильні порушення дихальної функції, важкий загальний стан хворого, ослаблення або зникнення дихальних шумів, рідко перистальтичні шуми в грудній клітці.
РАНЕНИЯ шлунка та дванадцятипалої кишки
Пошкодження шлунка часто зустрічається при вогнепальні поранення, локалізованих в лівому верхньому районі живота і в нижній частині лівої половини грудної клітки. Воно характеризується необільной, постійної, наполегливої блювотою, що залежить від роздратування блукаючого нерва. Іноді в блювотний вмісті виявляється кров, іноді через рану виділяється вміст шлунка, газ або жовч.
Пошкодження однієї тільки дванадцятипалої кишки є рідкістю. Найчастіше воно супроводжується пораненням ободової кишки, печінки, підшлункової залози, нирок, селезінки. Клінічна картина не відрізняється від такої при підшкірних розривах (див. Стор. 301).
