Лікування гострого холециститу - гострі захворювання органів черевної порожнини
До останнього часу вважалося прийнятим оперувати хворих з гострим холециститом після ослаблення гострих симптомів, падіння або значного зниження температури і повернення лейкоцитозу до норми. Цей відповідний для операції період приходив зазвичай на 2-3-му тижні після нападу.
В даний час багато хірурги вважають, що у випадках гострого холециститу слід проводити екстрену операцію, бо така поведінка скорочує тривалість лікування, ліквідує причину розладу, попереджає можливі ускладнення, дозволяє оперувати в топографічно неускладнених умовах при нормальній або незначно зміненої функції печінки. Це, мабуть, є правильним за умови, що: 1) загальний стан хворого дозволяє зробити операцію і 2) від початку нападу пройшло не більше ніж 72 години.
Термін 72 години встановлений на підставі клінічних спостережень і результатів лабораторних досліджень, які вказують, що після цього періоду функція печінки значно погіршується. Якщо хворий поступає в стаціонар на 4-5-е добу, то за відсутності безумовних показань до екстреної операції його слід оперувати тільки після зникнення гострих симптомів.
Безумовними показаннями до екстреної операції є: симптоми перфорації, важка загальна інфекція, яка виходить з жовчного міхура, наростання емпієми, який поєднується з гострим панкреатитом або некрозом підшлункової залози.
Якщо з яких-небудь причин лікар вирішив лікувати хворого консервативно, слід покласти лід на область правого підребер`я, заборонити хворому протягом 48 годин приймати їжу і напої (навіть воду) і рекомендувати повний спокій. Один-два рази на день потрібно вводити внутрішньовенно 5-10 мл 40% розчину уротропіну. Зазвичай при такому лікуванні болю вщухають. В іншому випадку застосовується папаверин (Papaverini muriatici 0,04) внутрішньовенно або підшкірно і атропін (Atropini sulfurici 0,0005- 0,001). У міру можливості слід уникати призначення морфіну і пантопона, так як вони викликають скорочення сфінктера і тим самим можуть посилити біль. Однак у випадках, коли біль не вщухає, вводиться морфін (Morphinum muriaticum 0,01-0,02) або пантопон (0,01-0,02), а для усунення скорочення сфінктера додається атропін.
Антибіотики ефективні тільки тоді, коли жовчні шляхи прохідні і бактеріальна флора чутлива до употребляемому антибіотика.
При емпіємі жовчного міхура, не ускладненою запаленням жовчних шляхів, гострому холециститі, механічної жовтяниці застосування антибіотиків не дає ефекту. Вони можуть тільки попереджати виникнення ускладнень, наприклад легеневих.
При дотриманні всіх згаданих умов найчастіше застосовується пеніцилін в кількості 600 000 ОД на добу, 0,5-1 г стрептоміцину, а також хлороміцетін, террамицин або Ауреоміцин в дозі 1-2 г на добу. Сульфонаміди в зв`язку з їх побічною дією і можливістю пошкодження печінки призначаються дуже рідко (перорально в дозі 4-6 г в день).
ПЕРФОРАЦІЯ міхура
При гострому холециститі з непрохідністю протоки, як і при незатрудненное відтоку жовчі, може іноді виникнути перфорація жовчного міхура. У разі запального процесу з непрохідністю перфорація може статися внаслідок тиску накопичується в міхурі запального ексудату. У разі запалення без непрохідності перфорація виникає через некрозу стінки міхура або тромбозу міхурово артерії (рис. 81). Гангрена виникає найчастіше в області шийки міхура, в тому місці, яке стискається каменем, або в області поганого кровопостачання, т. Е. Області дна.
Мал. 82. Кровопостачання жовчного міхура. Найгірше забезпечується кров`ю область дна міхура.
Останнє зустрічається в тих випадках, коли міхур наповнений камінням. При інфікованому тромбозі міхурово артерії гангрена охоплює всю стінку міхура. Перфорація міхура може відбуватися: 1) в травний тракт, 2) в навколишню тканину з виникненням обмеженого абсцесу (рис. 84), 3) в печінку, 4) через оболонки назовні, 5) у вільну черевну порожнину.
Клінічна картина при перших трьох формах перфорації жовчного міхура не відрізняється від описаного вище течії гострого холециститу. Перфорація назовні належить до надзвичайно рідкісним явищам. Перфорація у вільну черевну порожнину викликає гострий розлитої жовчний перитоніт (так званий peritonitis biliaris), який охоплює відразу великий простір. Цей перитоніт супроводжується явищами важкої інтоксикації. 
Перфорація міхура повинна діагностуватися і оперуватися в найбільш короткий термін, що є дуже важким у випадках з нечітким початком прориву.
Клінічна картина може бути різною. Початок може бути раптовим, так як це має місце при перфорації шлунка. Хворий відчуває тоді в області правого підребер`я раптову гострий біль, яка може віддавати в лопатку, праве плече, область ключиці і праву клубову область.
У перші години температура і пульс можуть бути нормальними, блювота може не спостерігатися. При дослідженні хворого перед появою симптомів розлитого перитоніту виявляється нерухомість при диханні, напруга стінок живота, болючість при пальпації в області правого подреберья- печінковий притуплення зберігається.
В інших випадках перфорація настає під час симптомів гострої коліки і зазвичай вночі. Про можливість такого ускладнення потрібно думати в разі спостереження над хворим, у якого після нападу дуже сильною і різкою коліки біль раптово припиняється, зникає пальпуємий жовчний міхур і якщо після зникнення болів загальний стан не покращується.
У деяких випадках клінічна картина розвивається досить типово. Спочатку з`являються розлиті болі в правому підребер`ї, які під впливом лікування або мимовільно зникають. Тільки через кілька годин з`являється гострий біль в області правої або лівої клубової області, часто приймається за біль при гострому апендициті.
Найважче знайти перфорацію у людей, які тривалий час страждають на жовчнокам`яну хворобу. Ці хворі, не звертаючись до лікаря, беруть перфорацію, яка спочатку не має різкого течії, за один з чергових, добре відомих їм нападів кольки. Поставити діагноз надзвичайно складно, так як очеревина реагує дуже слабо, а симптоми прогресуючого перитоніту важко розпізнати.
Розлитої перитоніт, який виник в результаті перфорації міхура, дає знати про себе через деякий час після виникнення і поширенням болю на всю черевну порожнину, прискоренням пульсу, яке зустрічається відносно частіше, ніж інші симптоми, здуттям, затримкою газів і стільця, а іноді раптовим поносом, малою кількістю сечі і повної анурією, напругою стінок живота і хворобливістю при пальпації. При ректальному дослідженні можна виявити болючість при пальпації дугласова простору і іноді вільну рідину в черевній порожнині. При перкусії визначається притуплення з правого боку живота, що переходить на поперекову область.
У випадках дуже рідкісної перфорації в заочеревинного простору перебіг хвороби буває ще більш повільним і прихованим. Біль і симптоми, отримані при дослідженні, локалізуються тоді по правій стороні, а що виникає іноді при цьому роздратування ниркової балії може викликати ще більше ускладнює діагноз болючість при постукуванні по ниркової області, а також часте сечовипускання.
Діагностика сталася або загрозливою перфорації грунтується на:
- анамнезі, що свідчить про тривалому захворюванні жовчного міхура;
- характерному перебігу останнього нападу, т. е. первинних болях в підребер`ї або середньої області живота, які після короткочасного припинення змінюють свій характер і поширюються на всю черевну порожнина супроводжується погіршенням загального стану хворого, блювотою, ознобом, підвищенням температури;
- симптомах роздратування, що охоплює всю черевну порожнину, напрузі стінок живота, болючості при пальпації, здутті і затримці газів і стільця,
- високому лейкоцитозі.
Диференціальний діагноз. Якщо ми спостерігаємо хворого в пізній період хвороби, то диференційний діагноз буває дуже важким, тому що доводиться рахуватися з усіма захворюваннями, які можуть викликати розлитої перитоніт. Якщо вдасться встановити характер і початок болів в епігастральній або правої клубової області у хворого, тривалий час страждає періодичними болями типу коліки, крім перфорації жовчного міхура, можна підозрювати прорив виразки дванадцятипалої кишки, гостре запалення або гострий некроз підшлункової залози, а також гострий апендицит.
На користь прориву виразки дванадцятипалої кишки говорить дещо інший тип попередніх болів, болю, пов`язані з їжею, голодні, періодичні та пізні болі і, що буває найбільш характерним, зникнення печінкової тупості і знаходження повітряного міхура, видимого під діафрагмою при рентгенологічному дослідженні.
Мал. 88. Схема, що пояснює виникнення гострого некрозу підшлункової залози, жовчного перитоніту без перфорації жовчних шляхів, а також можливий механізм появи некрозу печінки.
А - нормальні Взаимоотношения- В - закидання жовчі в панкреатичні протоки: 1 - гострий некроз підшлункової залози-
З - закидання панкреатичного соку в жовчні протоки: 2 - жовчний перитоніт без перфорації жовчних ходів, 3 - некроз печінки.
На гострий некроз підшлункової залози або гострий панкреатит зазвичай вказує дуже важкий стан хворого, а також болючість в лівому реберно-м`язовому кутку при дослідженні на боці. Нерідко при гострому некрозі підшлункової залози вдається виявити характерну хворобливість уздовж поперечноободочной кишки, яка іноді визначається у вигляді валообразних ущільнення, відмітні від інших роздутих кишок. Іноді досить характерною буває рентгенограма.
