Диференціальна діагностика стрептококового перитоніту - діагностика "гострого живота"

Розпізнавання гематогенного стрептококкового перитоніту вимагає в ряді випадків диференціального його відмінності від деяких гострих захворювань. Аналіз літературних даних і історій хвороби хворих, що спостерігалися нами, показує, що часто замість наявного стрептококкового перитоніту підозрюють пневмонію, ентероколіт, а у жінок пельвеоперітоніт гінекологічного походження. Іноді можливі змішання з пробиття виразкою шлунка, апендицитом і навіть гострої кишкової непрохідності. Особливо часто диференціювати доводиться між стрептококовим перитонітом і пельвеоперітонітом, що походить із жіночої статевої сфери. Мабуть, це залежить від того, що криптогенний перитоніт, згідно зі спостереженнями багатьох авторів (А. Я. Я з н о г о р о д с ь к и й, Н. В. Ш в а р ц), зустрічається значно частіше у жінок. Приводом до змішання служить те, що в перші і другі добу хвороби при неясних симптомах перитоніту значно переважають такі явища, як неправильності з боку місячних, локалізація болю в нижніх відділах живота, висока температура і високий лейкоцитоз. Ці дані і схиляють диагносцировать гінекологічний перитоніт. Однак відмінність є, і про нього завжди слід пам`ятати. Воно полягає в тому, що, на відміну від гінекологічного перитоніту, при стрептококової дифузному перитоніті то в тому, то в іншому ділянці черевної стінки, досить віддаленому від тазових органів, вдається знайти за допомогою обережною пальпації слабо виражене, але завжди наявне м`язову напругу. Перкусія точно так само допомагає знайти відмітна ознака, - багато вище рівня таза виявляється випіт, вільно переміщається в пологі частини живота.
Ці ж ознаки весь час слід мати на увазі, щоб уникнути помилки в бік діагнозу токсичного ентероколіту. Зближує картину токсичного ентероколіту і стрептококкового перитоніту та обставина, що при початку останнього на відміну від звичайних перитонитов немає не тільки затримки газів і стільця, але часто є проноси, як і при ентероколіті.
У таких випадках необхідно уважно поставитися до характеру самого акту дефекації. Він різний при токсичному ентероколіті і стрептококової перитоніті. У цікавлять нас випадках стрептококкового перитоніту хворі не мали затримки газів і стула- у більшості були проноси, але, на відміну від ентероколіту, понос не супроводжувався болями, а мав характер рідкого закінчення фекалій із прямої кишки, без тенезмов, без сутичок, а часом навіть і без позивів на низ. Ця відмінність допомагало нам не раз відкинути думку про токсичному ентероколіті на користь стрептококкового перитоніту і пізніше переконуватися в правильності такого висновку.
Іноді стрептококовий перитоніт трактується як пневмонія. З одного боку, цьому сприяє весь характер початкового періоду захворювання - загальний важкий стан, розлад дихання, ціаноз, висока температура, часто навіть бред- з іншого боку, і болі в животі нерідко при такій картині не суперечать діагнозу пневмонії, так як симптомокомплекс болю в животі при пневмонії є частим, а для ряду форм пневмонії - навіть характерним (М. М. В і до к е р). Тому біля ліжка хворого стрептококовим перитонітом встановлення діагнозу дуже легко може піти хибним шляхом, в сторону пневмонії, і потрібна велика настороженість лікаря, щоб не допустити подібної помилки.
Для диференціальної діагностики дуже важливе значення мають не стільки дані аускультації і перкусії грудної клітини, скільки картина лейкоцитозу, форма лейкоцитів, рентгенівське дослідження легень і погодинне спостереження за динамікою явищ як з боку легенів, так і з боку черевної порожнини. Нам видається особливо за необхідне підкреслити, що дані аускультації і перкусії грудної клітини можуть легко дати привід до помилки діагнозу: на початку перитоніту супутні зміни в легенях можуть виникнути дуже легко, але можуть бути лише другорядними, а не основними. Найбільш важливою відмітною ознакою є різкий підйом числа лейкоцитів до вкрай високих цифр і одночасний бурхливий мієлоїдний зрушення в їх формулою, що більш характерно для стрептококового перитоніту, ніж для першої доби пневмонії. Ранній зрушення лейкоцитів важливіший, ніж підйом загального числа лейкоцитів, який іноді може і не спостерігатися.
Диференціальне відміну стрептококкового перитоніту від прориву виразки шлунка або дванадцятипалої кишки може іноді виявитися скрутним. Не так давно нам довелося допустити подібну помилку розпізнавання.
Хворий, 62 років, який лежав в клініці близько року тому з приводу виразки шлунка з підозрою на рак і відмовився тоді від операції, надійшов до факультетської хірургічну клініку знову в листопаді 1949 року з тими ж явищами, що і раніше. У клініці він піддавався планомірного дослідження, а потім переніс виражену грипозну інфекцію. Через кілька днів після її стихання йому була зроблена гастроскопия. Через день після гастроскопії до вечора у нього підвищилася температура, і він став відчувати досить гострі болі в животі, переважно в правої клубової області. Вечір і ніч він провів неспокійно. Вночі був 2 рази пронос.
На ранок ми застали його в украй важкому стані: загострилися риси обличчя, суха мова, приглушений голос, пульс 120, середнього наповнення. Температура 37,7-38,2 °. У легких змін виявлено не було. З боку живота представлялася картина гострого роздратування очеревини з переважним ураженням в епігастральній ділянці. Черевна стінка представлялася різко втягнутою, болючою і напруженою. У надчеревній ділянці напруга була «досковіднимі». Симптом Щоткіна - Блюмберга був всюди дуже різким. Тупість печінки знітився. Одночасно з цим рано вранці був ще раз пронос і відходили гази. Лейкоцитоз - 12 600 формула крові: паличкоподібні - 5%, сегментовані - 75%, лімфоцити - 12%, моноцити - 8%, еозинофіли - 0. Рентгеноскопія не дала чіткої картини присутності вільного газу праворуч під діафрагмою.
Незважаючи на це, тому що інші симптоми були виразні, був поставлений діагноз прориву виразки шлунка і зроблена зі схвалення досвідченого терапевта термінова операція. При ній ми не виявили ні прориву виразки шлунка, ні взагалі його виразки або раку, ні гострого апендициту. У черевній порожнині всюди не бракувало мутного ексудату, без запаху, з великою кількістю жовто-зелених гнійно-фібринозних плівок. Був видалений червоподібний отросток- в черевну порожнину, між петлями кишок і в інші місця її введений 1 000 000 одиниць пеніциліну. Рана черевної стінки зашита наглухо. Масивна пеніціллінотерапія в післяопераційному періоді. Одужання.
У посіві ексудату з черевної порожнини отримано зростання гемолітичного стрептокока.
Наведений приклад показує, наскільки іноді картина гематогенного стрептококкового перитоніту схожа на картину гострого прориву виразки шлунка. Які, проте, диференційно-діагностичні відмітні ознаки були нами недоучтени в даному випадку? Нам видається, що такими були: щойно перенесений гріпп- поступовий розвиток процесу, так як болі, перш ніж розвинулася картина «перфорації», почалися напередодні в правої клубової западині і лише пізніше зосередилися подложечкой- збереження відходження газів і навіть понос- дуже високий лейкоцитоз з швидко розвинувся різким зрушенням в лейкоцитарній формуле- неясність рентгенологічної картини. Іншими словами, картина інфекціоннотоксіческого процесу передувала розвитку картини, схожою на перфорацію, а не слідувала за нею. Це і було головною диференційно-діагностичним відзнакою стрептококкового перитоніту від прориву виразки шлунка.
Не менше утруднення представляє в деяких випадках завдання відрізнити стрептококовий перитоніт від гострого апендициту. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий, 20 років, надійшов до факультетської хірургічну клініку з приводу загострення гематогенногоостеомієліту лівого стегна з явищами периостальною його флегмони. Був оперований. Операція полягала в розкритті флегмони без розтину гнійної кісткової порожнини. В післяопераційному періоді повільне поліпшення з тривалим гарячковим періодом. Через 11 днів після операції, коли всі гострі явища спалахнула в стегні інфекції стали затихати, він з ранку став відчувати поступово наростаючі болі в черевній порожнині, головним чином в правій клубової області. Був кілька разів пронос. Температура підвищилася до 37,4 °. На наступний ранок стан погіршився. Картина гострого апендициту: болі праворуч, симптом Щоткіна - Блюмберга, м`язову напругу в ілео-цекального області, нудота. Температура 37,6 °. Пульс 84-92 удари на хвилину. Лейкоцитоз 8400- формула лейкоцитів: еозинофіли - 0, паличкоядерні - 7%, сегментовані - 84%, лімфоцити - 3%, моноцити - б%. При всіх цих явищах пронос, картина інтоксикації. Гази відходять.
Незважаючи на останні обстоятельства- поставлений діагноз гострого апендициту, і хворий терміново оперований. При операції відросток був змінений мало. Він був знищений. У черевній порожнині - картина перитоніту з гнійним випотом без запаху. Ні перфорації, ні вогнищевих гострих запальних змін в органах черевної порожнини, не знайдено. У черевну порожнину введено 300 000 одиниць пеніциліну. Рана черевної порожнини зашита наглухо. Масивна пеніціллінотерапія в післяопераційному періоді. Одужання. У посіві ексудату отримано зростання гемолітичного стрептокока.
Симптоми, важливі в диференційно-діагностичному відношенні як ознаки, за якими можна було відзначити наявність стрептококового перитоніту, а не того, який передбачався апендициту, полягали в тому, що початку гострого захворювання черевної порожнини передувала спалах гнійної інфекції у вигляді загострення остеомієліту бедра- роздратування очеревини супроводжувалося поносамі- лейкоцитоз надмірно швидко зазнав не тільки високий підйом, але і виражений мієлоїдний зрушення. Ці моменти були важливими для диференціальної діагностики стрептококового перитоніту від гострого апендициту.
У ряді випадків стрептококовий перитоніт може протікати з вельми своєрідною клінічною картиною, яку слід мати на увазі для диференціального відмінності його від інших захворювань органів черевної порожнини, зокрема гострої кишкової непрохідності. Цікавим є наступне спостереження.
Хворий, 35 років, поступив в клініку 2 / VI 1947 р напрямомполіклініки з діагнозом «гострий живіт». Температура 38,1 °. Скаржився на ріжучі болі в епігастральній ділянці та лівому підребер`ї, нудоту і 2-добову затримку відходження стільця і газів. Захворів 30 / V: раптово на роботі з`явилися ріжучі болі в зазначеному місці живота. До наступного дня лежав удома з грілкою. 31 / V скаржився в поліклініці на болі в животі, але від роботи не звільнили. Вийшов на роботу, але 1 / VI стан його погіршився, піднялася температура, болі в животі посилилися. Стула не було, гази не відходили. Був госпіталізований.
В анамнезі - частий гріпп- востаннє грип переніс недавно.
При прийомі хворого в клініку відзначено: лихоманить - температура 38,1 °. Пульс 96, середнього наповнення. Риси обличчя загострилися. Положення в ліжку вимушене - на правому боці. Тони серця приглушені. У легенях везикулярне дихання. Живіт асиметричний.
У лівому підребер`ї видно неправильної форми випинання, болюче при пальпації. Контури його неясні через м`язової напруги. У правому підребер`ї чітко визначається роздута петля кишки, помітно перістальтірующего. Її перистальтика посилюється при пальпації черевної стінки. Часом петля ця зникає, і тоді випинання залишається в лівому підребер`ї. При перкусії над обома випинаннями визначається тімпаніт- вільної рідини в черевній порожнині начебто немає. Ампула прямої кишки трохи роздута, в ній невелику кількість грудочок калу. Сеча - норма. Лейкоцитоз 4200.
Хворий терміново взятий на операційний стіл з можливим діагнозом - гостра странгуляційна кишкова непрохідність.
2 / VI при операції під ефірним наркозом після верхнього серединного розрізу було виявлено, що предлежат сальник і поперечна ободова кишка, кілька роздута. Випоту у вільній черевній порожнині дійсно не виявилося. Кишкові петлі були гіперемійовані. При спробі розширити розріз очеревини вниз виявилося, що сальник і петлі тонкої кишки утворили конгломерат, припаяний до парієтальноїочеревині. При спробі тупим способом відокремити сальник від кишок з конгломерату несподівано хлинула багато гною без запаху. Операція закінчена тампонадой.
Післяопераційний перебіг гладке. Посів гною дав зростання стрептокока. 16 / VI хворий в хорошому стані виписаний на амбулаторне лікування.
Наведене спостереження свідчить про те, що гематогенний стрептококовий перитоніт іноді може постати в менш гострій формі, ніж зазвичай, і, проявивши схильність до утворення осумкованного абсцесу, уявити клінічну картину, досить подібну до картиною гострої странгуляційної кишкової непрохідності.