Лабораторна та оперативна діагностика проривної виразки - діагностика "гострого живота"

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

Дослідження сечі при пробиття виразкову хворобу шлунка мало що може додати до характерній клінічній картині захворювання. У перші години його особливих патологічних змін аналіз сечі не може виявити. Пізніше, коли вже є наростаючий перитонеальний сепсис і, отже, нирки теж втягуються в септичний процес, склад сечі відповідно змінюється: з`являється білок, циліндри та інші формені елементи. Але і виявлення таких змін при яскравою картині розлитого перитоніту нічого суттєвого не дає, і тому дослідження сечі в діагностиці проривної виразки доводиться визнати мають лише відносне значення, хіба тільки при диференціюванні цього захворювання з нирковою колькою.
Трохи можна сказати і щодо діагностичного значення при проривної виразках дослідження крові. Лейкоцитоз в залежності від стадії захворювання дає досить різноманітні цифри:
від 4 000 до 26 000, за даними нашої клініки, і від 3 670 до 29 800, за даними Д. А. Лемберг. Високі цифри з`являються, як правило, лише в більш пізніх стадіях захворювання, відповідно прогресуванню септичного процесу в черевній порожнині. У перші ж години після його початку зрушення в показниках лейкоцитозу не характерні. Прогресування септичного процесу веде також і до зрушення формули крові вліво. Так само реакція осідання еритроцитів не представляє для проривної виразки чогось характерного.
Що стосується діагностичне значення при цій формі «гострого живота» біохімічних показників (цукру, хлоридів, кальцію і ін.) То це питання до сих пір в літературі не розглядалося зовсім.
Таким чином, доводиться визнати, що в крові теж не вдається виявити змін, специфічних для перфораций, тим більше в перші години захворювання.
Це дає підставу вважати до певної міри характерним для цього захворювання розбіжність вираженості клінічної картини і картини крові хворого.

ОПЕРАТИВНА ДІАГНОСТИКА

Операції з приводу проривної виразок, як правило, повинні відбуватися під загальним або спинномозковим знеболенням допускає можливість вільного маніпулювання в черевній порожнині.
Винятком можуть бути тільки випадки далеко зайшов перитоніту, при яких оперативне втручання не може бути радикальним, а повинно бути в силу необхідності мінімально травматичним - ушивання виразки або підведення тампонів до місця перфорації.
У разі таких мінімальних, паліативних операцій показана місцева інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаіна- наркозу ці ослаблені хворі зазвичай не виносять. Однак операції, вироблені при таких важких умовах, взагалі дають мало надії на сприятливий результат- деякого успіху можна очікувати лише при виробництві таких операцій під крапельним переливанням крові.
Слід, однак, тут же зробити застереження, що за останні роки в практиці вітчизняної хірургії виявляється прагнення оперувати проривні виразки під місцевою анестезією взагалі (А. В. Вишневський, С. І. Ворончіхіна). За словами цих авторів, цей метод добре переноситься хворими і обумовлює досить сприятливий перебіг і в післяопераційному періоді.
Розкриваючи черевну порожнину при явному наявності вогнища внутрішньочеревно інфекції, що загрожує поширенням процесу шляхом затікання ексудату в вільні відділи черевної порожнини, що оперує повинен перш за все зробити відмежовує шлунок тампонаду. Тампонада ізолює операційне поле від інших відділів черевної порожнини, обмежує затікання в них шлункового вмісту і дає можливість відносно вільно оперувати на шлунку.
Як зазначено вище, при перфорації виразок у вільну черевну порожнину в неї зазвичай надходять газ і рідке шлунковий вміст. Не можна, звичайно, сказати, що при лапаротомії осязательно і у всіх випадках виявляється значна і помітне для хірурга кількість газу-у величезній більшості випадків його буває трохи, і при розрізі черевної стінки його присутність не позначається будь-яким характерним фізичним явищем. Але в деяких випадках кількість газу у вільній черевній порожнині буває настільки значним, що при лапаротомії він зі свистом виходить з розрізу очеревини, після чого обсяг живота відразу різко зменшується.
Аналогічне явище при деяких вироблених нами при пробиття виразкову хворобу операціях могли також відзначити і ми. Виділення газу при розрізі очеревини, безумовно, відразу ж дає підставу запідозрити прорив.

Кілька слів варто сказати і щодо характеру рідини, виявленої в черевній порожнині. Наявність рідини, забарвленої жовчю, вказує на необхідність насамперед обстежити жовчний міхур, але така рідина може бути і при перфорації дванадцятипалої кишки і навіть шлунка, так як жовч майже завжди знаходиться в дванадцятипалій кишці і зазвичай закидається в шлунок.
Нарешті, що розвиваються в черевній порожнині запальні процеси гнійного і особливо гнильного характеру завжди повідомляють внутрішньочеревно рідини своєрідний різкий запах.

Відносно атипових високих кардіальних перфораций і перфорацій виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки деякий вказівку може дати клінічний симптом «підшкірної емфіземи».
Хворий, 50 років, доставлений 27 / XII 1935 року з діагнозом проривна виразка шлунка. Ясний шлунковий анамнез. 4 дні тому з`явилися різкі болі в епігастральній ділянці і наполегливі блювоти без крові-стілець самостійний.
Об`єктивно. Хворий метається і стогне від болю, блідий, блювота слизом. Пульс 108. Мова вологий. Живіт в надчеревній ділянці різко болючий, напружений і втягнутий. Перкуторно тимпаніту над печінкою немає. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Сеча - норма. Діагноз - прикрита перфорація виразки шлунка (?).
27 / XII о 19 годині - лапаротомія. У черевній порожнині знайдений убогий серозний випот- малий сальник різко набряклий і просочений жовтувато-зеленої жідкостью- відповідно до цього місця на малій кривизні є великий інфільтрат протяжністю 8 см, з рясним просочуванням стінки шлунка тієї ж жовтувато-зеленою рідиною. Розпізнає перфорація виразки в малий сальник. Шлунок резецированной за способом Рейхелів - Поліа. Хворий видужав.
На препараті: на малій кривизні 3 виразки з гнійним дном і флегмона стінки шлунка з великим гнійним інфільтратом в малому сальнику.

Іноді спостерігаються одночасно ж і множинні перфорації. Так, Багер на 1952 перфорації виразок шлунка і. duodeni призводить 9 випадків множинних перфорацій- до 1935 в Інституті ім. Скліфосовського (Москва) було відзначено 6 разів. одночасне прорив 2 виразок.
Випадки одночасних множинних перфорацій виразок шлунка спостерігалися радянськими хірургами і в останні роки ..
Так, І. Л. Меерович (Іркутськ, 1941) повідомляє про оперованому їм хворому, у якого були одночасно 2 перфоративні виразки - в пілоричному відділі і на дванадцятипалій кишці. Хворий видужав.
І. І. Кальченко (Архангельськ, 1940) повідомляє про одночасне прориві 3 виразок, які перебували в пілоричному відділі шлунка. Хворий був оперований і поправився.
У 1944 р Ю. Є. Березів повідомив про 4 спостерігалися їм в короткий термін випадках одночасної перфорації 2 виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих у віці від 26 до 38 років (на 42 оперовані за цей час проривні виразки).
Локалізація множинних виразок може бути різноманітною: найбільш часто одна виразка розташовується на передній поверхні шлунка, а інша - на задній, проти першої ( «дзеркальні виразки») - або обидві виразки можуть перебувати на передній або задній стінці.
Таким чином, абсолютно необхідно в усіх випадках операцій з приводу перфоративного виразок робити повний систематичний огляд не тільки передній поверхні шлунка і дванадцятипалої кишки, а й задньої їх поверхні. Це допоможе виявити множинні виразки.
А. А. Немилов вказує, що в літературі описаний ряд випадків, коли при зашивання однієї виявленої перфорованої виразки перфорація другий виразки залишилася непоміченою і послужила причиною смертельного перитоніту.
Слід також мати на увазі, що на місці ушитой, перфоровані в минулому виразки може статися і повторна її перфорація (Н. Н. Веселовзоров, Н. Н. Мілостанов, Б. С. Тартаковський). У літературі до 1939 року було описано (В. Я. М а ч а н) 75 випадків таких повторних проривів. Одночасно ж (1939 г.) повідомлялося ще про 3 випадках таких повторних перфорацій раніше ушита проривної виразок (В. Я. Мачан і І. П. Леванюк). Ми також маємо одне подібне спостереження.
Після проведеної раніше консервативної операції з приводу проривної виразки, повторна перфорація може відбутися не тільки на місці первинного її прориву, але і в області накладеного при першій операції анастомозу - проривна виразка анастомозу. За даними Л. Я. Стефаненко, на 258 операцій (з приводу проривної виразки в 3 випадках була відзначена проривна виразка анастомозу.
Хворий, 45 років, доставлений в хірургічне відділення лікарні ім. Леніна 9 / V 1946 р 18 годин 35 хвилин з діагнозом «харчове отруєння». Скаржиться на різкі болі в надчеревній ділянці, що з`явилися 2 години тому. При надходженні був відразу поставлений діагноз проривної виразки шлунка, і хворий негайно ж був оперований. Виявлена на операції перфоративная виразка воротаря була ушита, накладено задній гастроентероанастомоз. Післяопераційний перебіг гладкое- хворий виписаний 25 / V 1946 р
Після операції протягом 3 місяців відчував себе задовільно, потім знову з`явилися болі, що нагадують колишні до операції.
Через півроку після першої операції, 6 / XI 1946 р 2 годині ночі вдома почався напад різких болів в животі, в середньому відділі надчеревній ділянці. Лікарем квартирної допомоги спрямований о 8 годині 30 хвилин в лікарню ім. Леніна з діагнозом «гострий живіт». При надходженні загальний стан важкий, живіт різко напружений і болючий на всій його довжині. Пульс 76.
Температура 37,4 °. При рентгеноскопії вільного газу в черевній порожнині не виявлено. Доопераційний діагноз - «проривної перитоніт». О 10 годині 45 хвилин екстрена лапаротомія по середній лінії. У черевній порожнині значна кількість серозно-гнійної рідини з домішкою їжі. Виявлена перфоративная виразка в області анастомозу, накладеного при першій операції. Ушивання виразки і пластика її сальником. Гладке перебіг. Виписаний.
Загальновідомо, що в ряді випадків (В. М. Воскресенський, Л. Л. Дорфман, К. К. Свиридов) перфорація обумовлюється розпадом раку шлунка, що виник, можливо, на місці виразки. Клінічно таку перфорацію раку майже неможливо диференціювати від прориву виразки (якщо існування ракової пухлини до цього не було відомо), так як в гострій стадії їх ознаки дуже подібні (А. А. Ньому і лов). Лише при операції з`ясовується істинний характер захворювання.
Хворий, 48 років, доставлений в лікарню ім. Леніна 25 / 1V 1947 в 5 годин 30 хвилин ранку з діагнозом «гострий живіт». Захворів 22 / IV о 20 годині, будинки. З`явилися різкі болі в надчеревній ділянці, які поступово спустилися донизу. Болі віддавали в праве плече, була багаторазова блювота, з`явився пронос. Викликаний 23 / IV вранці лікар квартирної допомоги призначив рясне пиття води в кількості 5 склянок, чому болю не стихли, а, навпаки, стали сильніше. Викликаний знову 24 / 1V квартирний лікар, незважаючи на це, знову не госпитализировал хворого. Так як болі все ж тривали, то 25 / IV о 2 годині ночі був викликаний лікар «Невідкладної допомоги», який і направив хворого в лікарню. Таким чином, від початку захворювання до надходження в клініку пройшло 57 годин.
Хворий вже протягом 15 років хворіє шлунком, але виразки у нього не визначали. При надходженні стан вкрай важкий, різко виснажений. Блювота, гикавка. Живіт роздутий і хворобливий на всьому протяженіі- напруга черевної стінки не виражено. Печінкова тупість відсутня. Пульс 110. Кров`яний тиск 95/70. Лейкоцитоз - 17 400. Передопераційний діагноз - проривної перитоніт.
25 / 1V, о 6 годині - екстрена лапаротомія. За розтині очеревини зі свистом виділився газ без запаху. У черевній порожнині - велика кількість кавового виду рідини. На малій кривизні шлунка, ближче до воротаря, визначається горбиста ракова пухлина з розпадом в центрі, і стала причиною перитоніту. Метастази раку в навколишні лімфатичні залози і печінку. Пластика сальником. Гладке перебіг. Виписаний.
Нарешті, не можна залишати поза увагою і те, що прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки хоча і рідко, але все ж може одночасно поєднуватися і з іншими гострими хірургічними захворюваннями черевної порожнини, найбільш часто з гострим апендицитом (А. Б. Альтговзен, 1937 П . Я. Шкурм а н, 1946).
У 1938 р М. А. Благовіщенський описав хворого 27 років, оперованого їм з діагнозом розлитого гнійного перитоніту, у якого були виявлені одночасно гнійний апендицит, інвагінація в області клубової кишки і проривна виразка дванадцятипалої кишки.
У 1950 р М. І. Шалаєв повідомив про наблюдавшемся їм випадку прориву виразки дванадцятипалої кишки одночасно з гострою кишковою непрохідністю на грунті аскаридозу. Хворий був оперований і поправився.