Непрохідність від впровадження кишок - діагностика "гострого живота"
загальні зауваження
Впровадження або вдвіганіем одного відрізка кишечника в інший як причина кишкової непрохідності, спостерігається не в усіх країнах з однаковою частотою. За великої англійської статистикою (лондонська, 1925), інвагінації складають 38% всіх випадків кишкової непрохідності - 630 на 1655.
Зовсім інші співвідношення виходять при вивченні статистики наших хірургів: І. І. Г р е к о в на 511 випадків кишкової непрохідності в Обухівській лікарні (Ленінград) виявив инвагинации в 4,8% - З. В. Про г л о б л і н а, за даними лікарні ім. Ерісмана і лікарні ім. Первухина (Ленінград) -в 6% - В. А. Красінцев (Москва) - в 8% - Е. Л. Шапіро (Одеса) - в 4% - А. Б. Френкель (Ростов-на-Дону) -в 9 , 8% - Б. В. Ш о л ков (Торжок) -в 15,2% - Н. Н. Бол яру кий (Вінниця) - в 15,1% - Д. М. Гординський (Шепетівка) - п 22 % - М. А. Азіна (Свердловськ) - в 7,6% і т. д.
Як видно, цифри коливаються. Особливо часто инвагинации зустрічаються в Данії, Англії та Австралії. У нашому Союзі, Франції, Німеччини, Швеції і Норвегії инвагинации спостерігаються рідше.
Численні підрахунки, зроблені в різних країнах різними авторами, показують, що инвагинации у чоловіків зустрічаються частіше, ніж у жінок (в середньому 1: 2-3). Ті ж підрахунки показують, що частота інвагінацій у дітей і у дорослих на Заході і у нас далеко не одна і та ж. У той час як в західних країнах инвагинации зустрічаються, головним чином, у дітей, в нашому Союзі - головним чином, у дорослих. Причина такої невідповідності наших даних і даних західних хірургів поки ще не зовсім зрозуміла.
Патологоанатомічні зміни. В результаті впровадження одного відрізка кишечника в інший нашарування один на одного виявляються три кишкові стінки (рис. 24) - така інвагінація зветься простою инвагинации, або трьохциліндровий.
Мал. 24. трициліндровий, або проста, інвагінація.
а - шийка інвагіната- б - головка, або верхушка- в - брижа кишки.
Елементи, її складові, називаються: зовнішній циліндр - intussuscipiens, внутрішній - intussusceptum, або invaginatum-
місце перегину внутрішнього циліндра в середній іменується головкою, або верхівкою, інвагіната- коло, по якому зовнішній циліндр перегинається в середній - шийкою.
Поряд з такими простими, або трьохциліндровими, інвагінації, рідко, але зустрічаються більш складні, що складаються з 5 і навіть з 7 циліндрів (рис. 25 і 26).
Упроваджується в зовнішній циліндр головка инвагината зазвичай розташована в анальному напрямку-в результаті такого розташування все впровадження відбувається по ходу кишкової перістальтікі- ця інвагінація називається низхідній. Як виняток зустрічаються випадки застосування проти перистальтики. У 1920 р Каушен знайшов в літературі лише 41 випадок таких висхідних інвагінацій. Дуже рідко бувають комбіновані инвагинации.
Все сказане відноситься до прижиттєвим інвагінацію. Однак слід мати на увазі, що на час розтинів переважно дітей іноді спостерігаються ще так звані агональну инвагинации, що виникають від неправильної судомної перистальтики кишечника під час агонії. 
Мал. 25. Схема п`ятициліндрові инвагинации.
Патологоанатомічно такі агональну инвагинации відрізнити від прижиттєвих досить просто: вони легко розправляються, на місці інвагінацій нот ніяких запальних ізмененій- відбуваються вони, головним чином, на тонких кишках і дуже часто бувають множинними.
Мал. 26. Схема семіціліндровой инвагинации.
В результаті утворився впровадження порушується в якійсь мірі прохідність кишечника в місці проникнення і, крім того, страждає харчування впровадженого відрізка кишечника. Очевидно ці явища знаходяться в тісному зв`язку. Чим щільніше впровадження, тим вже просвіт, і тим сильніше порушується кровообіг. Відмінності при інвагінації в ступеня прохідності звуженого ділянки і його харчування залежать від того, які кишки беруть участь в впровадженні. Якщо тонка впроваджується в товсту, то умови щодо сприятливі для збереження як харчування, так і проходімості- якщо ж інвагініруют тонка в тонку і товста в товсту, умови несприятливі. В. А. Красінцев (1903) формулював це відмінність протягом впроваджень в такий спосіб: «інвагінація в тонку кишку швидко веде до гангрени кишки і здебільшого супроводжується явищами повної непрохідності, а тому має гостре теченіе- впровадження ж в товсту кишку здебільшого дає картину відносної непрохідності і може тягнутися тижнями ».
Крім описаних обставин, на ступінь прохідності кишки в місці инвагинации впливає ще ряд умов: довжина инвагината, знаходження в просвіті інвагінацій включень (аскарида, камінь, чужорідне тіло), поєднання инвагинации з пухлинами кишечника, внутрістеночних крововиливами і т. Д. У одній з оперованих мною хворих з тонкокишечной инвагинацией на препараті резецированной кишки можна було бачити, як один з поліпів починав впровадження, перебуваючи на голівці инвагината, а інший поліп, величиною майже з куряче яйце, кінчав інвагінацію. Суть справи, однак, полягає не в тому, який поліп починав і який кінчав впровадження, а в тому, що останній поліп, як добре притертою клапан, герметично замикав зсередини просвіт инвагината, перетворюючи відносну непрохідність в повну.
Здавлення судин брижі веде до порушення кровообігу в інвагінат. Відносне перешкода у відтоку крові веде до набряку инвагината, екхімозам- повне припинення припливу крові дає геморагічний інфаркт з некрозом инвагината. Остання обставина може повести в кінці кінців до відторгнення инвагината, отхожденію його per via naturalis і до відносного самолікування. Довжина внедряющейся кишкової трубки надзвичайно різна і коливається від декількох сантиметрів до декількох метрів.
Все сказане відноситься до змін на місці самої инвагинации. Ступінь герметичності закупорки просвіту кишечника на місці инвагинации, довжина самого инвагината впливають на характер перебігу захворювання. Однак не меншу роль в тяжкості перебігу инвагинации грає і рівень непрохідності. Клінічна картина буде різна при впровадженні протягом тонкої кишки і на протязі товстої, при повній або відносної закупорці просвіту. Беручи до уваги рівень кишкових інвагінацій, в даний час прийнято розділяти всі инвагинации на чотири групи:
- инвагинации тонкої кишки в шлунок після гастроентеростоміі;
- инвагинации тонкої кишки в тонку же;
- инвагинации тонкої кишки в товсту;
- впровадження товстої кишки в товсту.
Якщо цю класифікацію ускладнити, ввівши другий показник, а саме показник ступеня прохідності інвагінірованного ділянки кишки, то стане зрозумілим різноманітність течії впроваджень і ступінь їх тяжкості. І. Г. Руфанов призводить міркування Рафінеску, Нотнагеля і Вільмса, які розрізняли чотири форми перебігу впроваджень:
- сверхострую (захворювання триває 1-2 дні, і хворий гине);
- гостру, при якій хворі гинуть протягом 1-го тижня;
- подострую, яка триває 1-2 тижні і
- хронічну.
Крім такого поділу кишкових інвагінацій, ще раніше їх ділили по віковим групам хворих, вважаючи, що надгострий і гострі инвагинации зустрічаються, головним чином, у грудних дітей, підгострі - у дітей старшого віку, а хронічні - переважно у дорослих. Навряд чи з таким розподілом можна беззастережно погодитися.
Так, І. Г. Руфанов знайшов, що ставлення гострих інвагінацій до хронічних у дорослих одно 56: 44, т. Е. Майже однаково часто. У дітей хронічно протікають инвагинации спостерігаються дуже рідко (3-5%).
