Діагностика гострого апендициту - діагностика "гострого живота"

РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА

Рентгенологічне дослідження не має великого значення для розпізнавання гострого апендициту. При дослідженні без застосування контрастних речовин виявляється, як правило, збільшене скупчення газу в сліпій кишці і в висхідному відділі ободової кишки. Незважаючи на таке підвищений вміст газу, розвиток пневмоперитонеума спостерігається при перфоративного апендициті вкрай рідко. За даними С. В. Іванової-Подобєд з 280 випадків пневмоперитонеума тільки в 3 причиною виявився перфоративного апендицит.
О. О. Д е н і Е. А. Пчеліна за 3 роки роботи в Інституті швидкої допомоги (Ленінград) відзначили лише 1 випадок пневмоперитонеума на грунті прориву червоподібного відростка.
Дуже часто гострий апендицит супроводжується відставанням при диханні правого купола діафрагми.
Контрастне дослідження, дуже цінне в подібних випадках, при гострому апендициті протипоказано.

Диференціальна діагностика гострого АПЕНДИЦИТУ

Проривні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки у всіх фазах можуть бути змішані з апендицитом. У фазі початкових явищ проривної виразки відмінністю є, по-перше, характер і інтенсивність болю. При апендициті не буває тієї жорстокої болю в животі, який починається проривна виразка. Для болю при проривної виразки характерна миттєвість її виникнення і, крім того, те, що біль ця є резчайшей тільки в момент прориву, а потім поступово переходить в біль стихає. Локалізація початкової болю при виразці і апендициті трохи дає для диференціальної діагностики між апендицитом і пробиття виразкою, оскільки при обох захворюваннях вона може відчуватися в одному і тому ж місці, - в надчревье. Локалізація ж остаточної болю - при проривної виразки в надчревье або в правому підребер`ї, а при апендициті в клубової ямці - має діагностичну цінність. Те ж треба сказати і щодо пальпаторной болю і зон гіперестезії.
Вирішальним при диференціальної діагностики є напруга черевної стінки. При апендициті воно якщо і досягає великої сили, то залишається зазвичай локалізованим (правий нижній квадрант), при проривної же виразці воно виражено в резчайшей ступеня (як ні при якому іншому захворюванні) і до того ж відразу ж з моменту появи болю захоплює всю стінку. Саме для проривної виразки, а не для апендициту, характерний доскообразний живіт, абсолютно нерухомий при диханні, всюди різко болючий при пальпації. Виразковий анамнез, газ в поддиафрагмальном просторі, виявляється рентгеновимі променями (просвітлення у вигляді серпа) або перкуторно (зникнення печінкової тупості), відсутність підвищеної температури, швидше за наявність зниженої - остаточно переконують в діагнозі проривної виразки, а не апендициту.

Набагато важче диференціювати апендицит від проривної виразки в другій її фазі. Хворий вже вийшов із шоку, у нього немає колишніх жорстоких болів в животі, напруження черевної стінки кілька, мабуть, зменшилася, пальпація живота стала не так болюча. Зате ці явища з`явилися там, де їх раніше не було, - в правої клубової ямці. Шлункове або кишковий вміст, продовжуючи чинити в черевну порожнину по правому боковому каналу, досягає клубової ямки і викликає тут реакцію очеревини, яка симулює апендицит.
Діагностика ускладнюється ще й тим, що в цей час у хворого з пробиття виразкою можуть з`явитися температура, прискорений пульс, лейкоцитоз, т. Е. Явища, якими апендицит відрізняється від проривної виразки в першій фазі. Тут доводиться керуватися, крім відомостей про початкову картині захворювання, головним чином, м`язовою напругою черевної стінки. Хоча воно поширилося вже і на нижню половину живота, уважне дослідження покаже все-таки, що тут воно виражено значно слабше, ніж у верхньому квадраті (праворуч). Те ж саме спостерігається і щодо пальпаторно хворобливості і черевних рефлексів. Неоднаковість м`язового напруги в різних відділах черевної стінки може триматися і в фазі перитоніту від проривної виразки і тоді служить диференційно-діагностичним засобом для визначення вихідної точки запального процесу в черевній порожнині. 
Хворий, 30 років, поступив в хірургічну клініку з діагнозом гострої кишкової непрохідності. Напередодні з`явилися болі в животі і блювання. Виразкового анамнезу немає. Діагноз - гострий апендицит у фазі перитоніту. Звертало увагу, що напруга черевної стінки в правому підребер`ї було більше, ніж внизу. Це змусило запідозрити, що не проривна це виразка. При операції асистентом був видалений відросток, інфільтрованою, в фіброзних відкладеннях. Однак ревізії шлунка не було зроблено. Смерть через 36 годин. Секція показала, що перитоніт виник внаслідок перфоровані виразки дванадцятипалої кишки.
Недооцінка симптому більшої напруги черевної стінки відповідно до місця джерела захворювання привела до фатальної помилки.
Гостра кишкова непрохідність болями в животі, раптово з`явилися, що супроводжуються блювотою, може симулювати апендицит, особливо якщо є деяка затримка газів. Диференціальна діагностика заснована тут на те, що при непрохідності болю завжди більшої сили і, крім того, переймоподібні, а не постійні, як при апендициті. Для ілеусу характерно прогресуюче здуття живота (без явищ перитоніту), яке або рівномірно захоплює весь живіт або тільки якийсь відділ його, відповідно до місця непрохідності. Це здуття живота легко відрізнити від резистентності і тим більше від напруги черевної стінки, які характеризують апендицит. На непрохідність вказуватимуть і контурируется через черевні покриви петлі роздутих кишок (рентгенівське дослідження живота виявить чаші Клойбера), видима кишкова перистальтика, з`являється спонтанно або під впливом поколачивания по черевній стінці. Дуже цінним диференційно-діагностичною ознакою при Ілеус є прогресуюча, що стає під кінець каловой блювота. Нарешті, непрохідність на противагу апендициту протікає без температури.
Тим же доводиться керуватися при диференціальної діагностики між гострим апендицитом і гострою ілео-цекального инвагинацией у дітей. При диференціальної діагностики апендициту від жовчної кольки слід керуватися тим, що при коліках болю в животі різкіші, ніж при апендициті і, крім того, переймоподібні, а не постійні. Різна і локалізація цього болю. У перші години захворювання вона може відчуватися в одному і тому ж місці при обох захворюваннях - в епігастрії, але через кілька годин локалізація болю (в одному випадку - в правому підребер`ї, в іншому - в клубової ямці) дозволяє диференціювати ці захворювання один від одного. Іррадіація болю в область правої лопатки, наявність тут гиперестезии (больова точка Боаса) також вказують на кольку, а не на апендицит. Різний і характер рвот. При кольці блювоти обов`язкове явище, вони знаходяться в залежності від сили больового відчуття і зазвичай настільки часті, що виступають в картині захворювання на перший план. При апендициті, навпаки, блювота як би випадкова, всього 1-2 рази, не залежить від інтенсивності болю в животі, з`являється зазвичай через 2-3 години після початку нападу. Наявність резистентності, а не напруги черевної стінки, локалізація її в верхній половині живота, болючість при пальпації правого підребер`я, при постукуванні по реберної дузі - все це вказує на те, що патологічний осередок знаходиться у верхній, а не в нижній половині живота. Діагноз жовчної коліки підтверджує і жовтяниця, що з`явилася через 1-3дня після початку болів. При апендициті вона якщо і буває, то з`являється пізно, як ускладнення захворювання, причому їй передує або супроводжує важкий загальний стан хворого, інтермітуюча температура, озноб, поти (пилефлебит, сепсис). Колька частіше буває у жінок, а також і у чоловіків старше 50 років.
Тими ж симптомами керуються при діагностиці апендициту від холециститу. Іноді наявність, крім того, інфільтрату у правому підребер`ї, а не в клубової ямці, також говорить за холецистит. Апендицит з висхідним розташуванням відростка, особливо в стадії інфільтрату, буває важко відрізнити від перихолецистити. Тільки коли інфільтрат починає розсмоктуватися, стає зрозумілим, що є вихідною точкою його - відросток або жовчний міхур. Захворювання нирок і сечових шляхів займають, по Ю. Ю. Джанелідзе, третє місце серед захворювань, з якими можна змішати апендицит. Найбільше доводиться зважати на можливість правобічної ниркової коліки. З 450 хворих з ренальної колькою В. А. Гораш у 150 знайшов відросток віддаленим. Так як ці хворі звернулися до нього з приводу тих же явищ, через які їм був видалений відросток, треба думати, що ниркова колька була прийнята у них за апендицит.
При розпізнаванні потрібно керуватися характером болю в животі, її інтенсивністю, локалізацією. 
Це добре помітно, якщо на сидячого хворого дивитися зі спини. При наявності інфільтрату видно, крім того, згладжування поперекового складки (талії). Іноді відзначаються місцеве підвищення температури, набряклість тканин, почервоніння. У стадії інфільтрату апендицит з висхідним положенням відростка дуже важко диференціювати від так званого переднього паранефрита. Тільки коли інфільтрат починає розсмоктуватися, можна вирішити, де вихідна точка його.
Правобічний гострий пієліт, пієлонефрит у дітей, пієліт у вагітних жінок можуть дати привід неправильно диагносцировать гострий апендицит. Відмінністю є, перш за все, початок захворювання. Пієліт, пієлонефрит починається більш гостро, більш високою температурою, часто з ознобом, загальний стан хворих відразу тяжче, ніж при апендициті. Відмінністю від апендициту крім того є: локалізація пальпаторной болю в поперековій, а не клубової області, іррадіація болю по ходу сечоводу, відсутність м`язового напруги в правої клубової ямці і, навпаки, наявність її ззаду, в поперекової області. Вирішальне значення для диференціальної діагностики належить наявністю або відсутністю дизуричні явищ і змін сечі. При пиелите, пієлонефриті сеча спочатку має опалесцентний характер (бактеріурія), а потім стає гнійної (піурія). Мікроскопічне дослідження виявляє наявність в ній, крім гнійних кульок, епітелію мисок, ниркових елементів і іноді навіть окремих еритроцитів. Наявність в анамнезі недавно перенесеного ентероколіту вкаже джерело пиелита.
Іноді з гострим апендицитом можна змішати туберкульозний перитоніт, ексудативний або адгезивний, зустрічається в зрілому і навіть похилому віці. У моменти загострення болями в животі, підвищеною температурою, нудотою, блювотою він може симулювати апендицит. Диференціальна діагностика зазвичай неважка. Непропорційно великий живіт внаслідок накопичення рідини або від роздутих газами кишок, конічної або яйцевидної форми, з потовщеною, кілька набряклою, як би жирної стінкою (у схудлого суб`єкта), з виступаючим вперед пупком, досить характерний. З розпитування вдається дізнатися, що великий живіт у хворого вже давно, проте він мало турбував його, лише іноді бували болю і непорядки з боку стільця: запори, що змінюються проносом, або кілька прискорений стілець (2-3 рази на день), без болю, без бурчання в кишках. Пальпація живота виявляє рівномірний по всьому животу здуття і болючість. Перкусія, живота покаже чергування тимпанического звуку з тупістю чи суцільну тупість насамперед в пологих місцях черевної полості- зміна положення хворого тягне за собою переміщення цієї тупості, поява тимпанічний звуку там, де раніше було притуплення, і навпаки. При достатній кількості рідини в черевній порожнині її вдається виявити флюктуацией. При фіброзно-казеозной формі перитоніту при пальпації виявляються горбисті маси - конгломерат кишок.
Більш рідко доводиться хірурга диференціювати від гострого апендициту ті туберкульозні ураження очеревини, які спостерігаються у хворих на туберкульоз легень при генералізації процесу. Зазвичай до цих хворих хірурга запрошують на консультацію з приводу раптово з`явилися болі або по всьому животі або тільки в правої клубової області, болів, що супроводжуються підйомом температури, нудотою, блювотою. Патологоанатомічно це пояснюється свіжими висипаннями туберкульозних горбків або по всій очеревині або тільки в області ілеоцекального угла- клінічно це позначається явищами перитоніту або перітонізма, поширеного або обмеженого. Живіт роздутий, болючий при пальпації, по всьому животу рівномірно поширюється резистентність. У більш рідкісних випадках, коли висипання горбків обмежується ілео-цекального областю (аппендикулярний синдром), диференційний діагноз туберкульозного перитоніту від апендициту дуже важкий. Доводиться керуватися тільки тим, що у хворого легеневий туберкульоз і що явища подразнення очеревини в цьому випадку менш локалізовані, ніж при апендициті. Зокрема, не спостерігається зазвичай того напруження м`язів у правій клубової ямці, яка характерна для апендициту.
Ми вже згадували про те, що апендицит у жінок представляє деякі особливості в залежності, головним чином, від того, що у них частіше відзначається тазове положення червоподібного відростка. Воно створює іноді значні труднощі для диференціальної діагностики цього захворювання від захворювань генітального апарату. Ми вказали на ті відправні пункти, з яких треба виходити при цій діагностиці. При цьому ми мали на увазі, головним чином, гостре запалення придатків, ускладнене або неосложненное пельвиоперитонитом. По-суті кажучи, труднощі діагностики гострого апендициту у жінки, якщо вона живе статевим життям, зводяться до диференціальної діагностики від цих захворювань.
Правильна диференційна діагностика може іноді попередити непотрібне, а часом і шкідливе оперативне втручання.
Хвора, 24 років, поступила в хірургічну клініку 24 / III 1936 року з діагнозом гострий апендицит. Захворіла 3 дні тому. Відразу з`явилися різкі болі внизу живота, часті блювоти. Температура понад 38 °. Такі болі бували і раніше, тільки не такої сили.
Об`єктивно. Живіт не напружений, але різко болючий при пальпації в нижній половіне- особливо різкий біль відчувається при глибокої пальпації над лобком і справа в клубової області. З анамнезу видно, що у хворої місячні безладні, завжди з болями, прискорені сечовипускання. Запрошений на консультацію гінеколог встановив хворобливість при обмацуванні матки і правих прідатков- останні різко збільшені. З`явилися пізніше гнійні виділення з піхви підтвердили, що в даному випадку було гостре запалення придатків.
На аднексит вказує і локалізація пальпаторной болю не в клубової ямці, а набагато нижче, в паховій області, над пупартової зв`язкою, часто одночасно як справа, так і зліва, хоча, можливо, і не однакової сили.
Надійним диференційно-діагностичною ознакою є, на нашу думку, наявність або відсутність хворобливості при глибокої пальпації порожнини таза шляхом натискання над лобком. При пельвеоперітоніте, який, як правило, супроводжує аднекситу, він зазвичай є.
Деяке значення для діагностики мають дані лабораторного дослідження. При гострому апендициті, навіть септическом, реакція осідання еритроцитів (РОЕ) не змінена, тоді як при запальних захворюваннях, що виходять з геніталій, вона часто виявляється прискореної. Очевидно, це можна пояснити тим, що гострий процес в придатках здебільшого є загостренням довгостроково існуючого, так як РОЕ, по нашим спостереженням, відображається не гостроту запального процесу, а тривалість його. Не так давно Л. К. Фой з клініки Н. Н. Самаріна показав, що досить надійною ознакою для діагностики між гострим апендицитом і аднексітом може служити зміст залишкового азоту в крові хворого. 
Деякий утруднення для діагностики можуть представляти випадки дисменореї.
Хвора, 16 років, поступила в клініку з діагнозом гострий апендицит. Захворіла 1,5 доби назад. З`явилися гострі болі в животі, що супроводжувалися блювотою. Температура до 39 °. Одночасно у хворої з`явилися і виділення з піхви, проте скоро припинилися. Такий же напад був 1,5 місяці тому. Хвора незаймана. При пальпації живота виявляються деяке напруження внизу живота з переважанням справа, а також велика пальпаторно болючість. При обстеженні через пряму кишку спостерігається позитивний симптом Промптова - болючість при руху, що гойдає за шийку матки. Через 2 доби з`явилися місячні, болі припинилися.
Про випадки, подібних до наведеного, слід пам`ятати при діагностиці апендициту у дівчат, у яких починають встановлюватися місячні. Правда, в даному випадку біль при пальпації відчувалася більш праворуч, в клубової ямці, зазвичай же вона відзначається хворими як справа, так і зліва і, крім того, над лобком. Як видно з наведеної історії хвороби, в таких випадках не доводиться зустрічатися з вираженим напруженням черевної стінки, особливо локалізованним- зазвичай тут є тільки здуття живота в нижній його частині, притому рівномірний. Не буває зазвичай і підвищеної температури. Наявність симптому Промптова має схиляти в сторону захворювання геніталій, а не відростка. Головним же ознакою при диференціальної діагностики апендициту від дісменоррее є одночасна поява виділень з піхви, при цьому біль відчувається більше ззаду, в крижах, попереку, а не спереді- вона завжди специфічна, відрізняючись від болю, яка відчувалася задовго до початку даного захворювання і з`явилася тільки в залежності від апендициту.
Цим же доводиться керуватися у заміжніх жінок при диференціальної діагностики апендициту від дисменореї, що виникають внаслідок гіпоплазії геніталій, первинної або вторинної.
Урвалася трубну вагітність, особливо правостороннім, легко змішати з гострим апендицитом. При диференціальної діагностики доводиться керуватися перш за все початком захворювання. При трубної вагітності воно завжди буває більш бурхливо, ніж при апендициті. Миттєва біль в животі швидко призводить хвору в стан резчайшей слабкості, навіть у непритомний стан. Звертає на себе увагу різка блідість хворий, синюшність губ, нігтів, малий, частий пульс (внутрішня кровотеча). Дослідження живота показує, що він більше роздутий, ніж напружений (пружний живіт), разом з тим хворобливий, особливо при глибокій пальпації, причому всі ці явища спостерігаються зазвичай тільки в нижній його половині. При перкусії живота вдається виявити тупість в пологих місцях. Розпитування встановлюють, що у хворої вже кілька місяців (найчастіше 2-3) або зовсім не було місячних, або вони були нерегулярними, з малою кількістю крові або сукровиця.
Характерно для перерваласявагітності заяву хворий, що за кілька днів до настання нинішнього важкого стану у неї після деякої затримки з`явилися виділення з піхви, що супроводжувалися болями внизу живота, іноді тягнуть, іноді переймоподібним. Гінекологічне дослідження хворої виявить виконані склепіння (haematocele retrouterina), хворобливі при пальпації, особливо з того боку, де стався розрив труби. Прокол заднього зводу зазвичай зайвий, настільки ясна картина захворювання. Можна додати, що позаматкова вагітність спостерігається зазвичай у жінок або родили, що завагітніли в перший раз в зрілому віці, або у жінок, у яких повторна вагітність наступила через довгий проміжок.
Цими ж даними в загальному доводиться керуватися при диференціальної діагностики між апендицитом і апоплексією яєчника. Однак правильний діагноз до операції ставиться дуже рідко, і хворих оперують зазвичай з діагнозом - апендицит.
Неважко відрізнити гострий апендицит від перекрутити кісти яєчника. Різкий біль спочатку по всьому животу, потім тільки внизу живота, часті блювоти при нормальній температурі - все це не властиво апендициту. Діагноз ставиться зазвичай на підставі виявлення в черевній порожнині пухлини гладкою, округлої форми, еластичної консистенції, яка знаходиться в нижній частині живота, над лобком, йдучи донизу, в порожнину таза. Пухлина вдається зазвичай змістити в обидві сторони від середньої лінії, і вона сама зміщується, якщо хвору покласти на той чи інший бік. При перкусії живота над пухлиною визначається тупість, яка у вигляді кола виділяється на тлі тимпаніту від роздутих кишок.

ОПЕРАТИВНА ДІАГНОСТИКА

Тільки в рідкісних випадках гострий апендицит не вдається розпізнати на підставі даних суб`єктивного та об`єктивного дослідження хворого. Лапаротомія при апендициті є «останнім діагностичним етапом» найчастіше остільки, оскільки кожна лапаротомія включає в себе деякий діагностичний момент. Завданням останнього при гострому апендициті є підтвердження на операції того діагнозу, який був поставлений клінічно.
Зрозуміло, що оперативна діагностика починається з діагностики стану відростка в черевній порожнині. Порівняно рідко відросток і навіть сліпу кишку не вдається знайти. Це буває зазвичай при туберкульозі сліпої кишки, коли ілеоцекальний кут представляє клубок кишкових петель, в якому досить важко розібратися.
Найчастіше відросток не відсутність, а облітерірован, перетворився під впливом рецидивуючого запального процесу в тяж, який важко відрізнити від інших спайок, але в деяких випадках відростка може і, не бути. Це обумовлено
тим, що відросток піддався так званої мимовільної ампутації і його годі й шукати серед міжкишкових спайок (до того ж він і облітерірован). Найчастіше відсутність відростка пояснюється тим, що його не знаходять, тому, що він займає лівосторонній положення і розташований внебрюшинно (досить рідко), або внаслідок того, що він замурований спайками в одній з парацекальних ямок, по зовнішньому краю сліпої і висхідної кишок ( см. ретроцекально апендицит). Практично висновок з цього такий, що якщо при лапаротомії відростка немає там, де йому належить бути, то його слід шукати в зазначених місцях, вдаючись для цього до мобілізації сліпої кишки - розрізом по нижньому краю її, до мобілізації висхідній кишки - розрізом по зовнішньому краю її.
Під час операції зазвичай легко диагносцировать патологоанатомічну форму гострого апендициту. Катарральних апендицит гнійний (емпієма відростка) діагностується вже по одному виду відростка. Тільки після лапаротомії вдається поставити діагноз завороту відростка, інвагінації його, кісти, карциноида - захворювань, клінічна картина яких може не відрізнятися від картини гострого апендициту. Заворот сліпої кишки, ілеоцекального інвагінацію, обмеження клубової кишки меккельова дивертикулом вдається диференціювати від гострого апендициту найчастіше також тільки після розтину черевної порожнини.