Ущемлені пахові грижі - діагностика "гострого живота"

Вражена пахова грижа - переважно захворювання чоловіків- будь-яка статистика це з наочністю підтверджує. 

Необхідно враховувати і значення професії. Загальновідомо, що виникнення пахової грижі і обмеження її зазвичай обумовлюються різкими фізичними зусиллями, і, природно, це захворювання найчастіше має зустрічатися в осіб фізичної праці. Наявні в літературі дані підтверджують і це положення (П. І. Тихо в - 60%, П. М. Бузутов - 86,9%).
Обмеження пахової грижі може відбутися у людини будь-якого віку, але частіше воно спостерігається в квітучому віці. Це ще раз підтверджує залежність утисків від факторів професійного порядку. Найбільш часто спостерігаються обмеження пахової грижі у чоловіків: за даними А. П. Кримова і П. І. Т і х о в а, у віці 40-50 років-за даними В. П. Мануйлова - 20-40 років. За даними М. М. Макарова, максимум обмеження гриж у чоловіків спостерігається у віці до 40 років. Вік наших хворих, оперованих з приводу ущемлених пахових гриж, був 6-7 $ років, переважно 30-50 років.
Не можна не враховувати ці відомості при діагностиці ущемлених пахових гриж, бо вони малюють загальний тип, характерний для носіїв цього захворювання-це-зазвичай чоловіки середнього або похилого віку, частіше займаються важкою фізичною працею.
Але обмеження грижі досить часто буває і в більш пізньому віці, коли починають виявлятися властиві цьому періоду життя ослаблення і втрата еластичності тканин організму, і нерідко у літніх людей - 80-90 років (В. П. Мануйлов і ін.). У дитячому віці наявність незарощення processus vaginalis peritonei також створює умови для можливості обмеження в ньому черевних нутрощів, і тому обмеження пахової грижі є захворюванням, властивим і дітям самого різного віку, аж до грудного. Найбільш часто обмеження грижі у дітей спостерігається в ранньому віці: до 6 місяців (С. П. Шиловцев) і від 6 місяців до 1,5 років (Т. П. Краснобаев). О. С. Бокас т о в а оперувала дитини з ущербною грижею на 4-й день після народження-С. І. Спасокукоцький оперував недоношеної дитини з ущербною грижею в 1-а година життя.
Звертає на себе увагу і та обставина, що серед пахових гриж, як правило, обмежуються грижі косі, внаслідок умов анатомічного порядку, що визначають формування і самого, досить вузького, странгуляційної кільця. На противагу цьому грижі прямі, що мають порівняно широкі грижові ворота, ущемлення зазвичай не піддаються. Лише в рідкісних їх різновидах, коли в сухожильно шарі серпоподібного апоневроза пахової області утворюються невеликі вузькі отвори і щілини, через них іноді випинаються ліпоми, які можуть з`явитися провідником гриж з вузькими воротами. Такі грижі схильні до обмеження, але практично це зустрічається вкрай рідко.
Н. І. Кукуджанов (1949) повідомляє лише про 6 випадках прямих пахових гриж такій своєрідній анатомічної структури. З них в 3 випадках відзначалися обмеження.

анамнез

Так як утиск є лише ускладнення в перебігу пахової грижі, то природно, що ознаки його відразу ж звертають на себе увагу пацієнта, і хворий часто потрапляє під нагляд лікаря з уже готовим, їм самим поставленим діагнозом. І дійсно, зазвичай хворі, протягом ряду років є носіями пахової грижі, нерідко мали в минулому неодноразові ущемлення, благополучно ліквідувати, і даний утиск вони оцінюють зовсім правильно. У таких випадках завдання лікаря досить полегшується і полягає не стільки у встановленні діагнозу, скільки в його підтвердженні та уточнення. У тих же випадках, коли хворий по чомусь або не заявляє одразу про характер свого захворювання при наявності демонстративно об`єктивних його симптомів опитуваних лікаря залишається лише поставити хворому декілька усвідомлює питань в цьому напрямку.
Не можна, однак, не відзначити, що, правда, досить рідко, утиск грижі може з`явитися першою ознакою її наявності та при відсутності в минулому симптомів вільної пахової грижі. Ці випадки частіше спостерігаються в дитячому віці, коли очеревинний відросток залишається на всій його довжині або частково не облітерірован, перебуваючи, таким чином, в стані деякої «предуготованность» до виходженню в нього кишкових петель, і будь-який додатковий фактор, хоча б сильне фізичне напруження, відразу ж призводить до виявлення грижі.
Такі випадки в загальному зустрічаються не часто, але деякі автори повідомляють досить високий їх відсоток. Так, у Я. Б. Ривліна на 180 випадків ущемлених гриж 11 хворих помітили у себе грижу вперше лише в момент обмеження.
З анамнестичних відомостей, що стосуються самого обмеження, необхідно врахувати швидкість його настання і розвитку. Зазвичай обмеження настає раптово, і вся картина захворювання розвивається досить бурхливо, так як вже через кілька годин в защемленої кишці виникають важкі деструктивні зміни. Цей тип розвитку захворювання більш властивий людям молодого віку з еластичними тканинами і вузьким діаметром обмежує кільця. Поряд з такою, дуже гостро розвивається картиною обмеження, спостерігається й інший вид його течії - з менш бурхливими і гострими клінічними симптомами. У більшості випадків так протікає у літніх людей зі старими грижами, у яких ущемляє пахові кільця щодо широко і малоеластічно- в силу цього явища зовнішнього стискання і порушення харчування в ущемленном ділянці кишки розвиваються більш мляво. Це обмеження межує зі станом, відомим під назвою «копростаз грижі», що спостерігається нерідко при застарілих великих пахомошоночних грижах у літніх людей (А. П. Кримов).

симптоми

Клінічні ознаки защемленої пахової грижі можуть бути розділені на: 1) місцеві і 2) загальні.
Місцеві ознаки обумовлюються появою самого грижовоговипинання і відбуваються в ньому змінами. Грижовоговипинання при обмеженні характеризується перш за все своїм раптовим появою і втратою здатності вправлятися назад в черевну порожнину. Анатомічно це випинання вище пупартовой зв`язки, середини від лонного горбка, і йде більш-менш чіткі межі з боків і знизу, а верхнім полюсом впритул підходить до зовнішнього отвору пахового каналу і йде в його просвіт.
Обсяг грижовоговипинання швидко збільшується внаслідок: 1) виходження в просвіт грижового мішка великої кількості кишкових петель, 2) прогресивно наростаючого їх здуття і 3) освіти випоту як в просвіті защемленої петлі, так і в порожнині самого грижового мішка. Цей симптом буває виражений, по-перше, коли обмеження відбувається у верхній частині грижового мішка, у його шийки, і, по-друге, коли зовсім припиняється повідомлення з черевною порожниною. В іншому випадку кашлевой поштовх може спостерігатися і при защемленої грижі.
При перкусії грижового пухлини зазвичай виходить тупий звук внаслідок присутності в грижовому мішку рідини. Але іноді перкуторно може визначатися і тимпанічний тон, що спостерігається, коли роздута странгулірованная кишкова петля близько прилягає до шкіри. Аускультація грижової пухлини зазвичай нічого не дает- в защемленої кишкової петлі бурчання і шуми відсутні.
Хворий, 28 років, вантажник, доставлений 28 / IX 1936 в 19 годин з діагнозом лівосторонньої защемленої пахової грижі. 28 / IX о 17 годині вечора, т. Е. За 2 години до надходження, після підйому їм великий тяжкості раптово сталося утиск лівосторонньої пахової грижі, що існувала у нього вже протягом 2 років. Зазвичай грижовоговипинання добре вправляється назад, але на цей раз хворий не міг її вправити. У 1930 р був оперований з приводу правобічної пахової грижі.
Об`єктивно. Хворий корчиться від сильних болів в лівому паху і животі. Органи грудної клітини без ухилень від норми. Пульс 80. Температура нормальна. Живіт помірно роздутий, напруги немає. У лівому паху, вище пупартовой зв`язки, є грижовоговипинання довгастої форми, що спускається в мошонку. Знизу і з боків пухлина має ясно контурованих кордону, помірно подвіжна- верхнім своїм полюсом йде в зовнішній отвір пахового каналу, невправима. Шкірні покриви над нею не змінені. Випинання еластичної консистенції, напружене і болісно при пальпації. Симптом кашльового поштовху відсутня. Перкуторно пухлина дає всюди тупий тон. Діагноз - Вражена лівостороння пахова грижа.
Операція. Видаленням грижі. Мішок розкритий, в ньому є помірна кількість ексудату ( «грижового вода») і притиснута, темного кольору петля тонкої кишки, що не перістальтірующего. Після розтину обмежує кільця кишка прийняла нормальну забарвлення, з`явилася перистальтика. Кишка вправлений в черевну порожнину. Радикальна операція по способу Жирара. Гладке перебіг. Хворий видужав.
Але і при наявності обмеження цей основний, провідний симптом характерного грижовоговипинання може бути замаскованим або навіть сходити нанівець абсолютно. Це спостерігається у випадках: 1) коли є вкрай рідкісне при пахових грижах так зване «сухе обмеження» без супутнього освіти «грижової води», тим більше у огрядних пацієнтів з рясним розвитком жиру в паховій області, або 2) коли огляду лікаря передувало енергійне вправлення ущемити грижі, в результаті чого відбувається «хибне вправлення». У цих випадках весь защемлений ділянка кишечника насильно вправляється: або в черевну порожнину, але не шляхом відновлення нормальних анатомічних відносин, а шляхом відриву самого обмежує кільця, т. Е. Без усунення моменту странгуляціі- або шляхом переміщення всього защемленого ділянки разом з грижовим мішком в предбрюшинное простір (hernia preperitonealis) (рис. 32 і 33). 
Характерним для діагностики в останніх випадках є саме відсутність грижовоговипинання при повному збереженні всіх симптомів кишкової странгуляции. Обстеження грижовоговоріт пальцем в останніх випадках виявляє зазвичай широке, хворобливе пахові кільця з нерівними краями, що веде прямо в вільну черевну порожнину, або ж всередині його досліджує палець наштовхується на защемлений конгломерат. Випадки таких вправлянь «помилкових вправлянь» загальновідомі і описані рядом авторів (В. П. Мануйлов, Б. А. До і з е л е в, А. К. Шипов і ін.). В. П. Мануйлов серед хворих Обухівської ім. А. А. Нечаєва лікарні в 1931 р виявив їх в 2,6% загального числа ущемлених гриж. Про випадки такого мнимого вправляння ущемлених гриж є повідомлення і в пізніший час (В. Г. Н о с а р ь, Н. П. Ковальський, 1940).

Мал. 32. Виправлено защемленої грижі єп bloc (по Лежара).

Мал. 33. Хибне вправлення защемленої грижі (по Лежара).
Зовнішній вигляд і фізичні властивості грижовоговипинання різко змінюються, якщо обмеження затягується і надалі приєднуються явища гангрени кишки з перфорацією і виходженням в просвіт грижового мішка кишкового вмісту і газів з розвитком флегмони. Число таких гангренозний і флегмонозних гриж у В. П. Мануйлова склало 8%, у нас для пахових гриж - 6,4%.
У цих випадках грижовоговипинання втрачає свої початкові більш-менш чіткі очертанія- в окружності його з`являється дифузна запальна пріпухлость- болючість при пальпації зростає- поверхню шкіри набуває відтінок запальної гіперемії. Перкуторно в цій стадії випинання може дати вже більш-менш ясний тимпаніт внаслідок виходження газів через перфораційні отвір в порожнину грижового мішка.
Зазвичай страждає і загальний стан пацієнта.
Хворий, 17 років, поступив 7/1 1929 року з діагнозом правобічної защемленої пахової грижі і зі скаргами на болі, почервоніння і припухлість, в правій половині мошонки, нудоту і блювоту. Випинання в правій половині мошонки має з дитинства. За 5 днів до надходження в клініку після підйому тяжкості відбулося обмеження в області цього випячіванія- потім з`явилися різкі переймоподібні болі в животі, здуття його, а потім, до кінця доби після початку обмеження - блювота. На 3-й день пухлина в правій половині мошонки стала більше. З`явилися смикає характеру болю і почервоніння на шкірі. Протягом 3 днів триває сильна блювота, відсутні стілець і гази-сечовипускання - норма.
Об`єктивно. Кілька інфантильний, блідий, зниженого харчування-загальний стан важкий. Тони серця глухі. Пульс 100, середнього наповнення, аритмічний. Мова обкладений. Живіт різко вздут- в пологих його відділах невеликий асцит. При перкусії визначається тимпаніт. Температура 37,8 °. Права половина мошонки збільшена до розмірів кулака, шкіра її флегмонозно запалена, набрякла і різко болюча на дотик. Запальна почервоніння дифузно поширюється і на найближчі тканини, особливо вгору, в області паху. Перкуторно над пухлиною тимпанит. Діагноз - Вражена правобічна пахова грижа з флегмоною мошонки.
Операція. 1. Лапаротомія по середній лінії на протязі від пупка до лобка. У черевній порожнині виявлено значну кількість серозної рідини. Приводить ділянку тонкої кишки, який іде в праве внутрішнє пахові отвір, різко роздутий. Відводять петлі спали. На серозе приводить кишки - застійні явища і фібринозний наліт. Між приводить і відводить колінами кишки накладено ентероанастомоз. На черевну стінку накладено глухий шов.
2. Широким розрізом в правому паху розкрита флегмонозная опухоль- виділилося велику кількість гною і газів з калових запахом. В паховій кільці виявлено притиснута петля тонкої кишки в стадії некрозу і невелика частина сальника. Підбито тампони. Накладена пов`язка.
В післяопераційному періоді швидко зникли всі симптоми гострої кишкової непроходімості- рана черевної стінки після лапаротомії зажила гладко- загоєння вторинним натягом рани в правому паху з частковою секвестрацією некротизованих ділянок защемленої кишки і з освітою невеликого калового свища. До 6 / IX 1929 р свищ в правому паху закрився, рана загоїлася. Хворий виписаний.
Загальні симптоми при ущемлених грижах обумовлюються, головним чином, характером защемленого органу і впливом порушення його функції внаслідок зовнішнього стискання на загальний стан організму. Загальновідомо, що наичаще ущемляється в пахових грижах кишечник, зазвичай тонка кишка і більш рідко - товста. Так, на наші 157 випадків ущемлених, пахових гриж обмеження тонкої кишки мало місце в 109 випадках, а товстої - в 40. Нерідко ущемлення кишечника супроводжує і одночасне обмеження сальника, яке має і свою власну клінічну симптоматологію (див. Нижче, стор. 239) . Але у випадках таких змішаних утисків симптоми ущемлення сальника затемняются грізної картиною странгуляции кишечника і внаслідок цього окремо не виявляються. Однак ізольоване обмеження сальника в пахових грижах все ж зустрічається, і в оцінці загальної симптоматологии при ущемлених грижах його не можна не враховувати.
Загальним симптомом для всіх утисків є біль, яка, по суті, перша сигналізує хворому про наступив у нього неблагополуччя. Біль, головним чином, концентрується в області грижового випинання з поширенням її по всьому животу і з іррадіацією в подложечную область і поперек. Біль має те постійний характер, то переймоподібний. «Дуже різкий біль буває в перші дні ущемленія- коли ж кишка омертвіла, то біль іноді припиняється, і хворий може прийняти цей момент за ослаблення хвороби і поворот на краще» (А. П. Кримов). Різке болюче подразнення внаслідок обмеження може легко викликати і виражені явища шоку з усіма характерними для цього стану змінами з боку пульсу, кров`яного тиску, температури і загального стану пацієнта. Шок є ознака непостійний, але в деяких випадках обмеження він може бути виражений і дуже сильно.

обмеження кишечника

При обмеженні в грижовому кільці кишечника, коли створюються умови, що дають підставу говорити про гострої кишкової непрохідності, негайно виявляється і весь клінічний симптомокомплекс, властивий цьому стану. Діагностика странгуляційної непрохідності детально розібрана вище (глава 7), і тому тут на ній зупинятися підстав немає. Зазначимо лише на нудоту і блювоту рефлекторного характеру в початкових стадіях захворювання, в подальшому прогресуюче здуття живота, неотхожденіе калу і газів, посилення блювоти і наростання явищ порушення загального стану організму аж до виявлення і всього гуморального синдрому гострої кишкової непрохідності.
Не можна не відзначити, що в випадках обмеження щодо високо лежить петлі тонкої кишки іноді спостерігається відходження калу і газів або самостійно або за допомогою клізми, що може легко дати привід до невірного діагнозу.
У таких випадках нижележащие відділи тонкої і товстої кишок внаслідок рефлекторного їх роздратування продовжують виділяти продукцію своїх слизових залоз, і при рясному її освіті може іноді спостерігатися замість запору пронос - явище, яке ще Мальгень (по А. П. Кримова) називав «cholera herniaria» .
Відсутність симптомокомплексу абсолютної непрохідності при явному обмеженні кишечника буває ще й при пристінкових, так званих ріхтерівських грижах, коли обмеження відбувається лише на невеликій ділянці кишкової стінки, зазвичай противолежащем місця прикріплення брижі.
У таких випадках закривається не весь просвіт кишкової трубки, а лише частина його, і це, природно, веде до того, що гази і рідкі випорожнення можуть все ж просуватися в анальному напрямку, обумовлюючи, таким чином, і відсутність явищ повної кишкової непрохідності.
Хворий, 24 років, тесляр, доставлений 14 / Х 1932 року в 20 годин з діагнозом правобічної защемленої пахової грижі. Грижа існує близько року. Утисків в анамнезі не зазначає. 14 / Х о 2 годині 30 хвилин після підняття їм тяжкості сталося утиск грижі, що супроводжувалося помірними болями в області її, нудотою і одноразовою блювотою.
Об`єктивно. Загальний стан задовільний. Легкі - в нормі. Тони серця чисті. Пульс 80. Мова вологий, злегка обкладений. Блювоти немає. Живіт не роздутий, м`який, пальпаторно дуже мало болючий і то лише в нижніх його відділах. Гази відходять добре. Стула не було. Сеча - норма. Температура 38 °. У правій пахо-мошоночной області є напружене еластичне випинання, розміром 5X4 см, невправімое, малоболезненное, нерухоме, що йде своїм верхнім полюсом в зовнішнє пахові отвір. Діагноз - Вражена правобічна пахова грижа.
Операція. Під час дачі наркозу грижовоговипинання раптом помітно зменшилася, вміст його, мабуть, має право в черевну порожнину. Зроблено видаленням грижі. Розкритий грижового мішок, шийка його представляє рубцевий канал довжиною 3 см, з працею пропускає лише мізинець. Сама стінка грижового мішка набрякла і гіперемована. З грижовоговоріт виділяється серозно-каламутний ексудат. Hernio-laparotomia: в черевній порожнині той же серозно-каламутний ексудат, гіперемія прилеглої парієтальної очеревини і кишкових петель- на найближчій петлі клубової кишки гангренозний ділянку круглої форми, діаметром близько 2 см, розташований проти місця прикріплення брижі. Сама призводить петля клубової кишки помірно роздута і дещо набрякла.
Операційний діагноз - ріхтерівських грижа. Резецировать кишка протягом 12 см прохідність кишечника відновлена за типом «кінець в кінець». Зроблена пластика грижових воріт за способом Жирара. У підшкірну клітковину введений тампон. Гладке перебіг. Хворий виписаний здоровим.
Ріхтерівських грижі зустрічаються, взагалі кажучи, не часто (за І. А. Бондарева - 5%, по В. П. Мануйлова - 6%). Здебільшого вони утворюються при ущемлених стегнових грижах.
Відносно ж їх діагностики цей різновид ущемлених гриж може з`явитися для оглядав лікаря досить складною і іноді уявити для нього і дуже значні труднощі: характерні для обмеження кишечника явища, гострої кишкової непрохідності при цьому можуть бути відсутні, а малих розмірів випинання в області утискає грижу кільця, особливо у огрядних людей, може залишитися непоміченим.
Природно, що і висота рівня створюється при обмеженні гострої кишкової непрохідності має дуже важливе значення в патогенезі та клінічному перебігу ущемлених гриж. Характер її симптомів в силу цього буде варіювати в залежності від частини обмеженою у грижовому мішку кишки. Якщо ущемляється худа кишка, то наступають найбільш гостро виражені її симптоми- якщо непрохідна подвздошная, - гострота її прояви меньшая- а якщо ущемляються тільки товсті кишки, то симптоми непрохідності зазвичай носять найбільш торпідний характер, хоча і не менш серйозні.

Ізольоване обмеження сальника

Цей вид утисків в паховій грижі зустрічається взагалі рідко, але досить часто супроводжує обмеження кишечника. М. Н. Канашінскій по збірній статистиці російських авторів на 135 випадків ущемлених пахових гриж зазначив ізольоване обмеження сальника тільки в 16 випадках (11%).
На 157 оперованих у нас ущемлених пахових гриж сальник в якості єдиного вмісту грижового мішка спостерігався лише в 7 випадках.
Загальні симптоми ізольованого обмеження сальника в основному визначаються відсутністю характерних для обмеження кишечника явищ гострої кишкової непрохідності. У випадках ізольованих утисків сальника може бути різко виражений больовий симптомокомплекс з іррадіацією по всьому животу, головним чином в подложечную область-нерідко буває блювота, яку доводиться оцінювати як явище рефлекторного характеру-але, як правило, відсутні прогресуюче здуття живота і неотхожденіе калу і газів. До ущемлення сальника в подальшому можуть приєднатися і явища його некрозу і запалення, що, крім відповідних симптомів місцевого характеру, буде позначатися також і реакцією на це стан всього організму в цілому (підвищення температури, лейкоцитоз і т. Д.).

Ізольоване обмеження сечового міхура

 Це захворювання спостерігається рідко і зазвичай при давно існуючих грижах з широким утискає кольцом- частіше сечовий міхур ущемляється в паховій грижі разом з сальником і петлями кишок. У таких випадках домінують клінічні симптоми з боку останніх органів, внаслідок чого явища, пов`язані з обмеженням міхура, стушевиваются або виступають не настільки рельєфно.
Коли ж сечовий міхур ущемляється один, то клінічна картина цього стану має і свої характерні ознаки. Крім звичайних для будь-якого утиску місцевих змін, і таких випадках хворі відчувають часті і зазвичай хворобливі позиви на сечовипускання. Іноді, навпаки, буває затримка сечі, з`являються нудота і блювота рефлекторного характеру, страждає і загальний стан хворого. Все це, природно, протікає при повній відсутності симптомів гострої кишкової непрохідності. Защемлений ділянку стінки сечового міхура морфологічно може послідовно проходити всі стадії станів, властивих ущемлення взагалі: набряку, геморагічного інфаркту і гангрени, що знаходить відображення і в клінічній симптоматологии і зумовлює і діагностичний симптомокомплекс кожного з цих станів окремо. У випадках сумнівів можна, нам здається, використовувати метод цистоскопии, при якій місце обмеження може бути визначено оком.

Обмеження червоподібного відростка

Знаходження червоподібного відростка в защемленої пахової грижі, відзначається не настільки вже рідко - в 2-3% загального числа ущемлених гриж (М. А. Васильєв, А. А. Троянів).
За останні 30 років в радянській літературі опубліковано чимале число повідомлень про цю атипової різновиду ущемлених гриж (М. М. Басс, В. П. Мануйлов і ін.).
У нас на 157 випадків ущемлених пахових гриж відросток в грижовому мішку було виявлено 6 разів. Він рідко знаходиться в грижовому мішку ізольовано, а частіше разом з прилеглим ділянкою сліпий і клубової кишок. Зазвичай це трапляється при правобічних ущемлених грижах, але можливо і при лівосторонніх, правда, набагато рідше (П. Т. Крівоin у с ь к, Б. І. Бакланов, В. С. К о з т ю р і н, А. С. Федореев, Н. І. Напалков). Сприятливими для цього умовами є ненормальна довжина брижі сліпої кишки, що обумовлює цим і її патологічну рухливість. У дітей цей різновид ущемлених гриж зустрічається значно частіше (С. П. Ши ловці в, П. А. Кліндухов).
Симптоматология обмеження червоподібного відростка не характерна, а діагностика важка і залежить, головним чином, від того, чи є відросток ущемленим ізольовано або разом з прилеглими до нього ділянками сліпий і клубової кишок, а також і від того, чи є при цьому повне закриття просвіту кишкової трубки або воно відсутнє.
У першому випадку домінують характерні симптоми звичайної защемленої грижі, і присутність червоподібного відростка в грижовому мішку може з`явитися тільки операційної знахідкою.
Але і в тих випадках, коли відросток ущемляється в грижі ізольовано, точність діагностики досягається лише як виняток з огляду на відсутність специфічних для самого його утиску симптомів.
Рідко трапляється нагода до операції визначити в грижі червоподібний відросток безпосередньо «у вигляді ясно пальпируемого колбасообразного циліндра, проксимально переходить в кишку» (М. М. Басс). Зазвичай доводиться обмежуватися діагнозом «утиск без порушення прохідності кишечника» і, отже, при операції відросток виявляється теж несподівано.
Якщо ж в межах грижового мішка в відростку є ще і явища запалення, тим більше з його деструкцією, то, природно, вся симптоматика буде ще складнішою, а діагноз скрутним. А такі випадки іноді все ж зустрічаються (В. П. Мануйлов, Г. В. Аліпов, М. М. Макаров, Г. М. Фраткін, М. В. Дуньї, А. М. Черняк).
Обмеження меккельова дивертикулу - грижі Літтре, на ім`я автора, вперше їх описав в 1700 р, зустрічаються ще рідше (В. Н. П о м о с о в, К. Б. Талишінскій).
Симптоми обмеження його дуже схожі з симптомами при обмеженні кишкової стінки, т. Е. Протікають без явищ порушення прохідності кишечника. Висловлюються вони, головним про-, разом, хворобливістю в місці утиску і по всьому животу, нудотою і блювотою, але при можливості самостійного відходження стільця і газів. Лише в тих, випадках, коли в силу посиленою його тракції в напрямку обмежує кільця створюється перегин кишки - тоді приєднуються і ці останні.
Діагноз утиску меккельова дивертикулу в паховій грижі внаслідок виняткової рідкості цієї форми і нехарактерний клінічної картини з`ясовується зазвичай лише при операції.

Обмеження шлунка в паховій гриже є не меншою рідкістю, ніж обмеження меккельова дивертикулу (Е. В. Родзевич). Хворіють на цю форму зазвичай чоловіки, власники дуже великих пахо-мошоночних гриж, які страждають ними давно (15-30 років). Описано обмеження і всього шлунка і частини його стінок.
Клінічно, крім характерного раптового різкого збільшення грижової пухлини, перкуторно дає до того ж тимпанічний тон, приєднуються ще і симптоми високої непрохідності, абсолютної або відносної, в залежності від зовнішнього стискання або всього шлунка в цілому, або лише ділянки його стінки. При цьому з`являється часта і рясна блювота масами бурого кольору при асиметрії і відносно малому здутті живота. Спочатку можливо відходження калу і газів. Це супроводжує картина тяжкого колапсу з різкою дегідратацією організму.
Випадки обмеження шлунка в паховій грижі і розпізнаються і оперуються вкрай рідко.

Обмеження appendices epiploicae товстого кишечника в ізольованому вигляді теж є вкрай рідкісною формою ущемлених пахових гриж (Я. Б. Р и в л і н, А. М. Г р і горьев, Е. к. р е й м е р с). Відбувається це зазвичай у огрядних людей, у яких вони є більш масивними, ніж у худорлявих, що і може зумовити їх потрапляння в грижової мішок з подальшим їх ущемленіем- частіше це має місце зліва, де ущемляються appendices epiploicae S-romani.
Внаслідок малого їх розміру обмеження їх зазвичай не вибуває припинення проходження вмісту кишечника. Цим визначається і симптоматология захворювання-загальний стан хворих при цьому страждає мало, і вся клінічна картина і перебіг нагадує такі при обмеженні сальника.

Обмеження яєчника і фаллопієвих труб і ізольованому вигляді також досить рідкісна форма ущемлених гриж (взагалі і пахових гриж зокрема (П. Ф. Г у с е в а,
А. Н. Попова). Що ж стосується обмеження матки, то воно ніколи не зустрічається самостійно-разом з нею в грижі зазвичай лежать придатки, а нерідко кишечник і сальник, від чого і залежить симптоматология захворювання в кожному окремому випадку.
Ізольовані обмеження яєчника і фаллопієвих труб супроводжуються сильним болем в місці утиску, яка може доводити хворих до стану шоку. Болііррадіюють в малий таз і промежину. Якщо до ущемлення придатків приєднується ще і їх перекручення, з різким порушенням їх харчування, то вся картина захворювання протікає ще більш гостро. Одночасно в області паху з`являється і хвороблива пухлина. У деяких випадках, крім болю, не буває ніяких інших загальних симптомів, але частіше є явища рефлекторного характеру у вигляді блювоти і нудоти. Відсутність всього симптомокомплексу гострої кишкової непрохідності та відносно мало порушене загальний стан хворого додатково характеризують основні риси клінічного перебігу цього різновиду ущемлених гриж. У разі сумнівів бімануальногодослідження через піхву і через пряму кишку остаточно зможе уточнити діагноз.