Аскарідная непрохідність - діагностика "гострого живота"
Статистика
Форми аскарідной непрохідності. Н. Н. Болярський, збираючи з літератури повідомлення про аскарідной непрохідності, до 1933 р знайшов тільки 90 випадків цього захворювання. У 1934 р Б. І. Файнберг нарахував уже 113 таких спостережень. В подальшому в хірургічній періодиці з`являлися статті з описом нових випадків. Як видно, обговорювана форма кишкової непрохідності рідкісна, але тим не менше зустрічається.
Розрізняють чотири форми кишкової непрохідності через паразитів.
- Аскариди згортаються в клубок і механічно закупорюють просвіт кишки. Найчастіше такий клубок зупиняється і в кінці кінців обтурирует нижній відрізок клубової кишки. Причина освіти клубка з аскарид не зовсім ще ясна. Шлоссманн вважав, що згортання паразитів в клубок відбувається в період їх статевого дозрівання. Цю ж точку зору підтримував і Н. Н. Болярський, справедливо зауважуючи, що «факти угруповання черв`яків і плазунів в такі клубки в природі спостерігаються нерідко (наприклад клубки змій, дощових черв`яків і т. Д.)». Утворився клубок застряє в нижній частині клубової кишки, мабуть, внаслідок звуження тонкої кишки в цьому місці. У товстих кишках клубки з аскарид трапляються дуже рідко, по Б. І. Файнбергу, в 8 випадках з 113.
На місці зупинки такого клубка кишкова стінка стоншується, запалюється і стає прохідною навіть для паразитів, в результаті чого окремі екземпляри їх проникають в вільну черевну порожнину.
- Аскарида (або аскариди), що розташовується, по довжині кишечника, ущемляється в кишковому просвіті внаслідок спастичного скорочення кишкової стінки навколо паразита.
- Спастичне скорочення кишкової стінки навколо аскариди веде в подальшому до інвагінації.
- Петля, набита аскаридами, повертається як би по поперечної осі і ущемляється, утворюючи заворот (Т. К. Вальтер).
З перерахованих чотирьох форм чистими формами аскарідной непрохідності, зрозуміло, слід вважати перші дві.
Хворіють аскарідной непрохідністю люди самого різного віку. Описаний випадок такої непрохідності у жінки 74 років. Однак з статистики Б. І. Файнберга слід, що цією формою кишкової непрохідності хворіють переважно діти (48 дітей і 27 дорослих).
Найбільш часта захворюваність дітей, ймовірно, пояснюється взагалі більшою поширеністю у них глистной хвороби і, можливо, вузькістю їх кишечника і більшою збудливістю його.
Симптоми. Аскарідная непрохідність не має характерних клінічних симптомів, так як всі вони повністю збігаються з симптомами будь обтураційній непрохідності, а з`являється при аскарідной кишкової непрохідності пухлина веде зазвичай до неправильного діагнозу інвагінації, особливо у дітей. Це підтверджується, на жаль, тим, що в опублікованих спостереженнях рідко ставилося правильний діагноз.
Анамнез може дати позитивні дані тільки в тих випадках, коли лабораторним дослідженням або за вказівкою хворих вдається встановити, що у них є аскариди. Однак цей факт може мати і зворотний значення і повести до неправильного встановлення глистной етіології непрохідності в тих випадках, коли носії глист хворіють який-небудь формою кишкової непрохідності, що, звичайно, цілком можливо.
Хвора, 13 років, поступила з приводу різко виражених переймоподібних болів в животі і блювання. Болі почалися за 12 годин до надходження у відділення.
Об`єктивно. Температура нормальна, язик вологий, обкладений. Живіт помірно вздут- відчуваються переймоподібні болі при пальпації по всьому животу. У правої клубової області прощупується горбиста пухлина, за своєю консистенцією нагадує клубок глист. Пухлина тестоватая, рухлива.
По середній лінії живота є рубець після колишньої навесні цього року лапаротомії з приводу глистной непрохідності (операція зроблена в іншій лікарні). На підставі всіх цих даних поставлений діагноз - ileus verminosus. Після дачі сантонина і проносного відійшло велика кількість глист (близько 100). Хвора одужала.
З наведеної історії хвороби ясно, що діагноз був поставлений на підставі характерних симптомів кишкової обтурації, а етіологія непрохідності була встановлена по прощупується пухлини. Однак одного наявності пухлини ще недостатньо. Великою підмогою в такого роду випадках є дослідження калу, що видобувається пальцем або за допомогою клізм.
Відзначено, що при аскарідной непрохідності в випорожненнях може бути слиз і навіть кров. Ця обставина в зв`язку з наявністю пухлини в черевній порожнині дає привід до неправильного діагнозу кишкової інвагінації. Однак дослідження калу при аскарідной непрохідності може виявити в калових масах велику кількість яєць паразитів. Ця обставина в поєднанні із загальною картиною обтураційній непрохідності та визначенням в черевній порожнині пухлини дає вже дуже цінний симптомокомплекс, що дозволяє з досить великою вірогідністю розпізнати аскарідную непрохідність.
діагноз
Точне розпізнавання цієї форми кишкової непрохідності має особливе значення, так як при впевненості в правильності діагнозу немає необхідності в оперативному лікуванні, а цілком достатньо одних консервативних заходів (глистогінні і проносні).
У найбільш характерних випадках діагноз аскарідной непрохідності може бути поставлений при наявності наступного симптомокомплексу: 1) з`ясовано з анамнезу, що у хворого були аскаріди- 2) раптова поява болей- 3) блювота на початку захворювання і надалі- 4) припинення відходження калу і газів - 5) триваючі болю до животі мають переймоподібний характер-6) здуття і болючість живота-наявність перистальтики (не обов`язково) - 7) промацування в правому нижньому квадранті черевної порожнини рухомий пухлини- 8) виявлення при дослідженні калу яєць аскарид.
Течія
Аскарідная непрохідність протікає по-різному. Описано легкі форми, кінчаються самоізлеченіем- важкі, що протікають при явищах жорстокого токсікоза- спостерігається і ряд перехідних форм.
Хвора, 26 років, доставлена в хірургічне відділення лікарні ім. Мечникова 21/1 1932 року з діагнозом непрохідність кишок. 7 днів тому раптово з`явилися різкі болі в лівій половині живота. Стілець затриманий, гази не відходять. У черевній порожнині лікарі прощупували якусь пухлину. Лікували клізмами, проносним.
При надходженні у відділення загальний стан цілком задовільний, скарг немає. 22/1 рясний стілець, з яким відійшло «багато глист». Самопочуття хороше, з`явився апетит. 24/1 хвора виписана.
Хворий, 15 років, раптово відчув жорстокі болі в нижній частині живота-з`явилася блювота. У ілеоцекальногообласті прощупується пухлина. Після дачі проносного відійшли аскариди і настало тимчасове поліпшення. Незважаючи на це, хворий загинув при явищах марення і судом.
На розтині був встановлений перитоніт, в тонких кишках - конгломерат з аскарид, обтуруючий кишечник.
Важкий перебіг аскарідной непрохідності з маренням і судомами пояснюється інтоксикацією організму продуктами обміну паразитів.
Число що збираються в кишковому просвіті паразитів може бути дуже великим. У разі І. В. Нестерова після дачі глистогонного у хворої 65 років відійшла 691 аскарида, а в одному випадку В. Г. Акопджанян (операція, потім сантонін) у 22-річної хворої всього виділилося тисяча двісті сорок три аскариди.
Після оперативного лікування можливі рецидиви.
Оперативна діагностика. При оперативному розпізнаванні аскарідной непрохідності завдання хірурга зводиться до відшукування перешкоди або у вигляді кишкового спазму навколо аскариди, або у вигляді клубка з черв`яків, обтуруючих просвіт розтягнутої кишки.
Про один з випадків такої складної діагностики повідомляє Л. А. Кірснер.
Хворий, 29 років, 26 / V 1934 р доставлений у важкому стані в Дорогобужский лікарню. Раптово з`явилися сильні болі у верхній частині живота-блювоти не було. Живіт напружений, як дошка, хворобливий при тиску. Пульс 62 удари на хвилину. Хворий беспокоен- стогне через сильний біль. Припущена виразка шлунка.
Негайна операція. Зроблено розріз по середній лінії, вище пупка. У порожнині живота багато асцитичної рідини. Розріз продовжений донизу. Виявлено в декількох місцях невеликі бліді ділянки кишечника, спастичних скорочені навколо хробака до товщини олівця. Догори від них знайдена петля, переповнена глистами, а донизу - петля тонкої кишки в різко спастическом стані протягом 50 см. Петля ця скорочена до товщини олівця, абсолютно бліда, знекровлена, в ній промацуються глисти. При обстеженні кишечника був виявлений заворот тонкої кишки разом зі сліпою на 360 ° проти годинникової стрілки. Заворот розправлений. Одужання.
