Лабораторна та оперативна діагностика ущемлених пахових гриж - діагностика "гострого живота"
лабораторне дослідження
Лабораторні методи дослідження в діагностиці ущемлених гриж абсолютно відтісняються на задній план демонстративної клінічною картиною захворювання.
Можна сказати, що при діагностиці звичайних форм ущемлених гриж вони практично не потрібні, і стати в нагоді можуть тільки лише у випадках сумнівних і атипових. Так як утиск частіше є лише особлива форма странгуляційної непрохідності, то і при лабораторній діагностиці в таких випадках можуть бути встановлені всі зміни, характерні для цього стану (глава 7) як з боку сечі (индикан), так і крові (гіпохлоремія, збільшення кількості залишкового азоту і сухого залишку крові і т. д.). У випадках відсутності зовнішнього стискання кишкової петлі (ріхтерівських грижі, ізольовані обмеження сальника, внутрішніх статевих органів і т. Д.) Цих змін, природно, не буде-при обмеженні сечового міхура паралельно з наростанням дизуричні явищ будуть з`являтися в осаді сечі і патологічні елементи (еритроцити ).
Оперативна діагностика
При встановленні діагнозу защемленої пахової грижі все ж нерідко можуть виникнути сумніви в наявності обмеження, і хірург не може знати - оперувати чи ні. У такому випадку доводиться припускати найгірше, т. Е. Ущемлену грижу, і оперувати хоча б з метою діагнозу. При операції, природно, перш за все слід виявити основну складову частину защемленої грижі - грижової мішок - і після розтину його і появи грижового ексудату вже визначити характер і стан і защемленого органу.
Але не можна не звернути уваги на те, що іноді при ущемлених грижах «грижової води» може і не бути (так зване «сухе обмеження»), і тоді до стінок ненапряженного внаслідок цього грижового мішка відразу прилягає стінка защемленої кишки, через що можливо випадкове її поранення. Крім того, у великих і застарілих пахо-мошоночних грижах, раптово дали картину утиску, грижової мішок може взагалі бути відсутнім, а отже, не буде і «грижової води». Такі грижі відомі в літературі під назвою «ковзають гриж». З точки зору оперативної діагностики вони можуть бути особливо скрутні для хірурга.
Надзвичайна різноманітність варіацій і аномалій в ході облітерації брюшинного відростка у чоловіків і дивертикулу Нуккі у жінок, а також можливість наявності в грижового мішку дивертикулів, можуть повести до різноманітних комбінацій в розташуванні грижового мішка і окремих кістозних утворень в безпосередній близькості від нього (hydrocele funiculi spermatici et testis - у чоловіків, hydrocele mulieres - у жінок).
Наявність обмежених кістозних утворень по ходу пахового каналу одночасно з наявністю грижового мішка з обмеженим в ньому вмістом може створити під час операції враження «подвійного» грижового мішка. Комбінації ці дуже різні, але розгляд їх у всіх деталях не входить в нашу задачу.
Крім того, при підході до пухлини в області обмеження можуть зустрітися і інші патологічні утворення, які аж ніяк не є складовими елементами обмеження, але тим не менше створюють труднощі в диференціальної діагностики захворювання, як клінічної, так і оперативної. Тут потрібно вказати на гострі лімфаденіти і гематоми (А. І. Макаренко), що розташовуються в межах пахового каналу, а також і торсии сім`яного канатика і яєчка, з розвитком в них гострих судинних розладів до некрозу включно. Такі випадки описуються зовсім нерідко як у вітчизняній літературі (Б. Д. Д о б и ч и н, Г. В. Аліпов, Р. А. Гешвандтер, Г. Б. Теплицького й), так і в зарубіжній (Бейлі) .
За розтині грижового мішка знаходять і оглядають защемлений орган, що відразу з`ясовує характер обмеження і тяжкість викликаних странгуляція змін і визначає подальшу методику операції.
Необхідно не обмежуватися лише оглядом самого защемленого органу, але обстежити і прилеглі його відділи, щоб не переглянути в них будь-яких можливих при цьому патологічних змін, то більш явних (межі поширення некрозу защемленого органу), то більш складних (ретроградний обмеження) (Б . Е. Г а й з і н с ь к и й, Г. М. Фраткін).
У випадках загального важкого стану хворого при неясній клінічній картині захворювання, при вказівці в анамнезі на грубі спроби вправлення защемленої грижі або при підозрі на розлитої перитоніт при одночасній наявності і пахової грижі, природно, повинен змінитися і розширитися і весь план оперативно-діагностичного вмешательства- замість діагностичного видаленням грижі відразу доводиться робити діагностичну лапаротомію.
При цьому можуть виявитися і зовсім несподівані знахідки. Особливо слід мати на увазі, що при наявності вільної пахової грижі, в черевній порожнині абсолютно самостійно можуть розвиватися явища розлитого перитоніту і іншого найрізноманітнішого походження. При цьому гнійний перитонеальний ексудат накопичується і в області грижового мішка, а все важкі і загальні і місцеві явища нерідко зумовлюються наявністю в ній як причини захворювання деструктивно зміненого відростка (К. М. Болдін, К. Т. Про в н ат а н я н ).
Хворий, 62 років, вантажник, доставлений 10/03 1937 в 9 годині 45 хвилин з діагнозом - Вражена правобічна пахова грижа. Захворів 9/03 о 8 годині ранку. Раптово з`явилися різкі переймоподібні болі в правому паху, внаслідок яких змушений був лягти. Через годину болю поширилися по всій нижній частині живота. Іррадіації болів куди-небудь не зазначає. Блювоти і нудоти не було. З початку захворювання гази відходили, але стільця не було. З 1934 р хворіє правобічної пахової грижі. Раніше ніколи утисків не було, але під час важкої роботи хворий завжди в цьому місці відчував біль. З розвитком справжнього захворювання грижа також помітно збільшилася, так що хворий вважав це за його причину. Таке ж враження склалося і у лікаря квартирної допомоги, який направив хворого в стаціонар.
Об`єктивно. Літній, але міцний на вигляд чоловік. Загальний стан важкий. Особа бледное- склери злегка жовтяничним. Мова обкладений. У легких місцями жорстке дихання і сухі хрипи. Тони серця глухі. Пульс 84, задовільного наповнення. Кров`яний тиск-120/70 мм. Сеча: сліди білка, поодинокі вилужені еритроцити. Живіт помірно напружений і болючий в нижній його половині, в диханні бере участь. Перкуторно в пологих місцях черевної порожнини визначається тупость- вище її - тимпаніт. У правій пахвинній ділянці є еластичне грижовоговипинання (12X4 см), яке при напруженні хворого або при похилому його положенні напружується ще більш-перкуторно над пухлиною тупость- «кашльовий поштовх» збережений. Введеним через мошонку пальцем ясно визначається розширене пахові кільця, вільно пропускає в черевну порожнину два пальця. Защемленого вмісту в черевній порожнині, в області внутрішнього пахового отвори, не визначається. Діагноз - правобічна пахова грижа- гострий перитоніт з можливого прориву вправившейся защемленої кишкової петлі (?).
Операція. Лапаротомія розрізом по середньої лінії-в черевній порожнині рясне кількість рідкого, каламутного гнійного ексудату. Гнійний апендицит з проривом в середній частині відростка. Розлитої гнійний перитоніт. Будь-яких перфораций на кишках, ділянок гангрени або інших ознак колишнього обмеження немає. Апендектомія. Одужання. Виписаний.
