Гострий апендицит - діагностика "гострого живота"

Загальні зауваження

    Гострий апендицит займає особливе місце серед захворювань, що об`єднуються в групу «гострого живота». Про це можна судити хоча б тому, що гострий апендицит є не тільки найчастішим діагнозом, з яким лікарі квартирної і невідкладної допомоги міста направляють до лікувальних закладів хворих з гострими захворюваннями черевної порожнини, але що він і насправді найбільш част з усіх захворювань «гострого живота ». В останньому він становить найбільшу групу. За даними Ю. Ю. Джанелідзе і І. М. Рохліна, 66% всіх хворих з явищами «гострого живота» були спрямовані в Ленінградський інститут швидкої допомоги з діагнозом гострий апендицит. За матеріалами лікарні ім. Куйбишева та інших лікарень Ленінграда, приблизно 3 4 хворих, що надходять з приводу «гострого живота», виявляються хворими гострим апендицитом. Про це ж говорить кількість операцій, які здійснюються з приводу апендициту. Так, за даними лікарні ім. Куйбишева (Ленінград), 75% операцій, вироблених в екстреному порядку, є операціями з приводу гострого апендициту.
Особливе значення гострого апендициту серед інших захворювань групи «гострого живота» обумовлюється, нарешті, тим, що різноманітна клінічна картина, яка при ньому зустрічається в залежності від положення червоподібного відростка в черевній порожнині і від фази запального процесу, дає привід змішувати дане захворювання з іншими захворюваннями не тільки черевної порожнини, але і грудної і навіть з інфекційними. Як відомо, з клінічними явищами, властивими гострого апендициту, і тим самим з діагнозом гострого апендициту доводиться зустрічатися при захворюваннях, які не мають ніякого відношення не тільки до червоподібного відростка і сліпій кишці, а й взагалі до кишковому тракту, наприклад, при різного роду серцевих припадках, легенево-плевральних процесах, при малярії, грипі і т. п. Не дивлячись на те, що за минулий час лікарями квартирної і невідкладної допомоги досягнуто значних успіхів в розпізнаванні гострого апендициту, відсоток діагностичних помилок залишається ще не малим. За даними М. А. А з і ної, у хворих гострим апендицитом, що надійшли за 1936-1946 рр. в клініку госпітальної хірургії одного з медичних інститутів, діагноз надходження був помилковим у 13,8%, а діагностичні помилки, допущені при обстеженні в клініці, склали 1,4%.
З досвіду роботи в лікарні ім. Куйбишева у нас склалося переконання, що кількість помилкових діагнозів з боку лікарів квартирної і невідкладної допомоги за останні роки стало набагато меншим. Досягнутими успіхами в розпізнаванні апендициту ми зобов`язані, звичайно, тій увазі, яка приділялася і приділяється радянськими хірургами вивчення цього захворювання.
Симптоматология гострого апендициту розроблена до теперішнього часу настільки добре, що діагностика його стала доступна не тільки початківцю хірурга, а й лікарям інших спеціальностей. Хорошим показником стану розпізнавання гострого апендициту може служити те, як скоро після початку нападу такі хворі поступають в лікарню. З цього можна судити, скільки часу потрібно лікаря позалікарняної мережі для розпізнавання захворювання.
Якщо в 30-х роках 50% хворих з гострим апендицитом доставлялися в лікарні Ленінграда протягом перших 24 годин і 80% хворих протягом 48 годин (ЛИСП), то в даний час, за матеріалом лікарні ім. Куйбишева, з 996 оперованих з приводу гострого апендициту хворих понад 70% було доставлено протягом перших 24 годин, а до закінчення 48 годин - 95% всіх хворих з гострим апендицитом. Аналогічні дані за матеріалами клінік і лікарень СРСР представили й інші автори (М. А. Азіна, П. Г. Ю р к о і ін.). Ця обставина має велике практичне значення, воно не тільки свідчить взагалі про досягнуті успіхи в області діагностики даного захворювання, але і вказує, крім того, на більш ранню діагностику захворювання, а тим самим і на належну профілактику смертності при ньому.
Не підлягає сумніву, що патологічні зміни в відростку залежать від тривалості захворювання. Як правило, вони тим значніше, чим більше пройшло часу від його початку. Очевидно, більш рання госпіталізація хворих з гострим апендицитом повинна вести до того, що ці хворі будуть піддаватися операції ще тоді, коли запальний процес у відростку або тільки що почався або не встиг ще вийти за межі слизової оболонки його. Хірургам добре відома «підступність» апендицитів, саме те, що патологоанатомічні зміни в відростку розвиваються швидше, ніж клінічні прояви. Цікаві з цієї точки зору дані, що повідомляються Н. Г. З про з н я к о в и м. З 63 хворих, які померли після операції з приводу гострого апендициту, 31, т. Е. Майже половина, був доставлений в лікарню після 48 годин. Рання госпіталізація хворих з гострим апендицитом зменшує, без сумніву, і ризик дачі хворому вдома проносного, що так погіршує прогноз захворювання, різко збільшує смертність при ньому. На значні успіхи, досягнуті радянськими хірургами в лікуванні гострого апендициту, вказує зниження смертності від нього. Якщо 15 років тому вона виражалася одиницями відсотка (Ю. Ю. Джанелідзе - 3,2%), то в даний час вона вимірюється вже частками одиниці.
Так, на 996 хворих, оперованих в лікарні ім. Куйбишева з приводу гострого апендициту, померло всього 2 людини, т. Е. Близько 0,2%.
На підставі викладеного стає зрозумілим, що лікаря, покликаному до хворого з гострим апендицитом, пред`являються все більші й більші вимоги. Перед ним поставлено завдання поставити не тільки правильний діагноз захворювання, а й поставити його в можливо більш ранній термін з тим, щоб хірург міг оперувати хворого з приводу гострого апендициту, а не (з приводу ускладнень останнього. Без сумніву, чим раніше хворий з цим захворюванням піддасться операції, тим більше шансів, що процес не вийшов ще за межі слизової відростка, тим більш ймовірні сприятливий перебіг і результат захворювання.
Більше того, в даний час при діагностиці гострого апендициту не обмежуються тільки загальним діагнозом захворювання, а прагнуть розпізнати і патологоанатомічний характер його.
Спроби покласти в основу клінічної класифікації гострих апендицитів патологоанатомічні зміни в відростку важко тим, що клінічні прояви захворювання не завжди йдуть паралельно з цими змінами. Крім того, патологоанатомічні класифікації гострих апендицитів прагнуть відобразити якомога повніше всі анатомічні зміни, які виявляються в кожному окремому випадку гострого апендициту. А в цьому і полягає їх мала придатність для практичних цілей.
Дійсно, навряд чи можна очікувати, щоб кожне патологоанатомічне зміна в відростку отримало обов`язково своє вираження в клінічній картині захворювання, особливо, якщо взяти до уваги, що патологоанатомічні форми гострого апендициту є тільки етапами запального процесу в відростку. Один і той же гострий апендицит може бути те катаральним, то деструктивним, то локалізувати, то прогресуючим, в залежності від стадії, в якій він знаходиться при діагностиці. З іншого боку, було б неправильним вважати, що патологоанатомічні зміни зовсім не отримують відображення в клінічній картині захворювання, що спроби патологоанатомічної діагностики гострого апендициту повинні бути визнані безнадійними. Мені здається, що якщо відмовитися від деталей патологоанатомічного процесу в відростку, якщо враховувати тільки найбільш важливі, вузлові етапи процесу, то стає можливою до деякої міри і патологоанатомічна діагностика гострих апендицитів.
Такими патолого етапами апендициту слід вважати, по-перше, той етап, коли запальний процес обмежений тільки самим відростком, по-друге, той, коли процес вийшов вже за межі відростка і в нього залучені навколишні тканини - очеревина, сальник, кишкові петлі - і , нарешті, той, де запальний процес ускладнився загальним перитонітом, причому останній виступає в картині захворювання на перший план.
Таким чином, практичним хірургам при діагностиці апендициту можна було б обмежитися наступними його формами: 1) так званим ендоаппендіцітом (куди входить: аппендікулярная колька, катарральних, флегмонозний апендицит, емпієма відростка), 2) періаппендіцітом, або аппендікулярним інфільтратом (деструктивний апендицит, прикрита перфорація відростка), і, нарешті, 3) апендицитом в стадії більш-менш вираженого перитоніту.
Крім діагностики патологоанатомічної форми гострого апендициту, велике значення надають тепер топічної діагностики його, т. Е. Діагностиці положення запаленого відростка в черевній порожнині. Вона важлива тому, що при деяких положеннях відростка характерні взагалі для апендициту симптоми можуть бути не виражені, або, навпаки, можуть бути симптоми, які більш характерні для будь-якого іншого захворювання. Топическая діагностика при гострому апендициті важлива ще й в сенсі своєчасного виявлення ускладнень, які властиві апендициту тільки з певним становищем відростка в черевній порожнині.
Діагностика гострого апендициту в тому обсязі, як це зазначено, здійснюється зазвичай декількома шляхами - клінічними, лабораторними і шляхом операції. До цих пір з цих способів головне значення належить клінічного дослідження хворого, т. Е. Даними, які лікар отримує, користуючись звичайними, завжди знаходяться в його розпорядженні, засобами діагностики. Ця клінічна діагностика складається з обліку даних, отриманих шляхом опитування, і з обліку результатів дослідження хворого.

АНАМНЕЗ

Anamnesis vitae хворого дає мало даних для діагностики гострого апендициту. Спроби вловити зв`язок між гострим апендицитом і професією хворого не увінчалися успіхом. Чи не відображається, по-видимому, на частоті захворювання гострим апендицитом і стать хворого. Якщо в літературі і зустрічається вказівку на велику схильність жінок до захворювання гострим апендицитом, то це потрібно віднести скоріше за рахунок помилок в диференціальної діагностики між гострим апендицитом і гострими захворюваннями у них статевих органів.
Деяке значення при діагностиці гострого апендициту має облік віку хворого. Відомо, що найчастіше хворіють люди самого квітучого віку, від 20 до 40 років, і що, навпаки, люди похилого віку і діти хворіють на нього більш рідко.
Не так багато даних для діагностики гострого апендициту можна витягти і з anamnesis morbi. Єдино, що вдається нерідко встановити опитуванням і з чим доводиться рахуватися. Дійсно, незважаючи на пропаганду серед населення необхідність ранньої госпіталізації хворих з гострим апендицитом, все-таки тільки близько 20%, цих хворих потрапляє в лікарні з першим нападом захворювання. Зрозуміло, що оскільки 80% хворих перенесли вже один або кілька нападів, це виявляється при опитуванні хворого. Мало доводиться рахуватися при діагностиці гострого апендициту з захворюваннями, які раніше переніс хворий і які можна було б поставити в причинний зв`язок з гострим апендицитом.

Велике значення для діагностики гострого апендициту мають скарги хворого, пов`язані безпосередньо до даного захворювання. Їм, нарівні з даними, отриманими шляхом дослідження хворого, належить вирішальна роль при постановці діагнозу.