Механічна непрохідність з гемостазу - діагностика "гострого живота"
МЕХАНІЧНА НЕПРОХОДИМОСТЬ З гемостазу. Заворот І ШКОДИ
загальні зауваження
Слід мати на увазі, що ознаки цих двох форм кишкової непрохідності у величезній більшості випадків однакові. Це залежить від того, що в основі обох захворювань лежить одне й те саме явище. Заверне чи кишка навколо власної осі або близько осі брижі, ущемити чи кишкова петля під запальним тяжем (рис. 28) або в отворі брижі, під припаяним де-небудь червоподібного відростка, або під захлеснули меккельова дивертикулом (рис. 29) і т. Д ., результат буде один і той же. У ущербною або звернувшись петлі порушиться кровообіг внаслідок здавлення її самої та її брижі. Спочатку настане кров`яної стаз в більш легко стискаються венах.
Мал. 29. Обмеження петлі тонкої кишки на грунті затягування її меккельова лівер, Тікул (спостереження Л е ж а р а).
Мал. 28. Обмеження тонкої кишки під запальним тяжем (по Брауну і Вортманна).
Внаслідок настав капілярної кровотечі розвинеться геморагічний інфаркт з пропотеванием серозно-кров`янистого ексудату як в просвіт самої кишки, так і в черевну порожнину. При сильному триваючому тиску слідом за венами постраждають і артерії, в результаті чого харчування кишки порушиться остаточно, і настане гангрена всього кишкового відрізка.
Відомо, що ще до настання гангрени порушення кровообігу в кишці веде спочатку до її спазму, а потім і до паралічу. У паралізованою петлі припиняється нормальний обмін- скупчуються в кишковому просвіті гази і соки розтягують кишковий просвіт, стоншуючи кишкові стінки. Поступово кишка з темно-синій перетворюється в сірувато-чорну, сероза її втрачає свій блиск. Гангренісцірующаяся стінка кишки через 24-48 годин стає прохідною для бактерій і їх токсинів - починається перитоніт.
Присутність в черевній порожнині такий кишки зумовлює появу, головним чином, трьох об`єктивних симптомів:
- симптому Е. Валя,
- симптому В. Ківуля,
- симптому І. П. Склярова.
Так як всі три симптоми зустрічаються далеко не у всіх випадках утисків і заворотом, то кожен з них слід принципово обговорити.
Пропонуючи свій симптом, Е. Валь міркував так: «зазвичай при метеоризмі, в залежності від перешкод в нижніх відділах товстих кишок, вважаються зі здуттям тільки цього відділу кишечника-при непрохідності ж де-небудь протягом тонких кишок вважають, що здуваються знову-таки тільки середні відділи живота. Тим часом, при ізольованих утиски в зовнішніх грижових мішках якраз такого здуття і не буває ».
«З щоденних клінічних спостережень виявляється, що в цих випадках метеоризм взагалі зовсім не так виражений, як можна було б очікувати, і що теоретичні міркування про якийсь обмеженому метеоризмі в товстих і тонких кишках абсолютно неправильні», - писав Е. Валь, припускаючи з діагностичною метою оцінювати місцевий метеоризм в защемленої кишці при заворотах і зовнішнього стискання, а не загальний, залежить від здуття кишок над обмеженням. За Валю, «присутність в черевній порожнині сильно роздутою резистентної і нерухомо фіксованою петлі дозволяє зробити висновок про існування перешкоди у ніжки цієї петлі, і цю перешкоду може бути тільки странгуляція або поворот навколо осі ...» Такого роду положення «при огляді виявляється в асиметрії нижнього відділу живота, а при ретельній пальпації дає явно збільшену резистентність ».
Спостереження Е. Валя, опубліковані в 1889 р, мають велике значення в розпізнаванні заворотом і странгуляцій. До сих пір симптом Валя згадується на першому місці серед інших об`єктивних ознак, які виявляються при дослідженні черевної порожнини у хворих з кишковими заворотами і зовнішнього стискання.
З викладу принципів цієї ознаки випливає, що для визначення на око або на дотик ізольовано роздутою і фіксованою кишкової петлі необхідно, щоб в лежачих з нею поруч кишкових петлях газове розтягнення було б мінімально або ж щоб існуюче там здуття було б у всякому разі менше здуття в обследуемой кишці. Такого роду патологоанатомічні співвідношення часто спостерігаються при ізольованих товстокишковій здутті, в той час як петлі, що лежать вище непрохідності, ще не досягли розтягування, рівного за величиною защемленої петлі.
Практично ознака Валя може бути корисний при заворотах сигми, сліпої кишки під час сильного розтягування ущемлених петель- він може також бути використаний в середній стадії перебігу тонкокишечних утисків. Але навряд чи цей симптом може мати значення в початкових стадіях товсто- і тонкокишечних странгуляцій і заворотом, коли ще в самій защемленої петлі не відбулося здуття. Таким чином, при оцінці симптомів Валя не можна ігнорувати кількісні співвідношення в черевній порожнині між обсягом ущемлених петель і свободних- можна також ігнорувати ту обставину, що заворот або обмеження можуть статися при наявності загального розлитого здуття живота, а не тільки при спавшихся кишках. Тому практично виявляється, що роздута фіксована петля Валя може бути визначена тільки при неоднаковому здутті всіх кишкових петель, що буває далеко не завжди, як показує наступне спостереження.
14 / VII 1937 року я оперував хвору 74 років з обмеженням тонких кишок під запальним тяжем. Від початку обмеження до мого першого огляду пройшло 13 годин. В`ялий старечий живіт був дещо роздутий. Через тонку черевну стінку можна було вільно обмацати кишкові петлі. У окружності пупка, більше справа, легко визначалися плотноватие нераздутие петлі тонкої кишки, по діаметру мало чим відрізнялися від інших петель. Надмірного здуття кишкових петель взагалі ніде в черевній порожнині не було. Я розпізнав заворот тонких кишок.
При операції з`ясувалося, що приблизно 1 м тонких кишок ущемити під запальним тяжем. Ущемлені петлі були гангренісціровани. Гангренозні петлі були резецированной. Хвора загинула на 6-й день.
Цікаво й інше спостереження, більш пізній стадії.
Хвора, 19 років, поступила в сортувальне відділення лікарні ім. Мечникова в 19 годин 50 хвилин 29 / XII 1935 р де і перебувала під наглядом лікаря-терапевта до 31 / XII. Захворіла раптово о 13 годині 29 / XII. Після нічної роботи спала. Прокинулася від жорстоких болів в животі. Незабаром настала блювота. Брала проносне, але без успіху.
Перенесла в дитинстві кір, в 1932 г.- черевний тиф, грип, ангіну. Кілька років тому піддавалася операції видалення червоподібного відростка.
Вперше оглянута хірургом вранці 31 / XII. Живіт роздутий, головним чином в нижній половині. Напруга черевної стінки більше зліва. Перистальтики кишок не видно. Симптому Валя немає. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Ампула прямої кишки не розширені. Гінекологічний огляд показав, що з боку внутрішніх статевих органів відхилень від норми немає.
Поставлено клізма зі скипидаром. Незначне відходження газів. Діагноз - кишкова непрохідність без уточнення форми. Запропоновано операція, від якої хвора відмовилася.
О 8 годині вечора 31 / ХІ. Пульс 100, задовільного наповнення. Температура 37,4 °. Очі запали. Мова вологий. Живіт роздутий, головним чином в нижній половині. Перистальтики немає. Перкуторний тон високо тимпанічний з металевим відтінком. Ампула прямої кишки роздута. На операцію хвора погодилася.
При лапаротомії виявилося, що все тонкі кишки різко роздуті. На відстані 20 см від баугиниевой заслінки ущемлені приблизно 30 см клубової кишки під тонким запальним тяжем. Тяж пересічений, кишка виявилася життєздатною. Хвора одужала.
З наведеної історії хвороби слід, що через 48 годин від моменту обмеження живіт був настільки роздутий, що розрізнити 30-сантиметрову роздуту фіксовану петлю тонкої
кишки серед інших роздутих тонкокишечних петель не виявилося можливим. Всі петлі кишок були роздуті, а тому симптом Валя був відсутній.
Інший симптом - симптом металевої звучності в замкнутій петлі (В. К і в у л ь) полягає в наступному: «Закрийте рот і залиште щоки плоскими, ви отримаєте при перкусії щоки тимпанічнийзвук. Закрийте рот і роздмухайте щоки, ви тоді при швидкому натисканні почуєте металевий звук. І ось та ж різниця в тональності відокремлює милозвучність кишкових петель, розтягнутих калом і газами. Ця петля, перерозтягнута, з еластичними стінками, схожа на мяч- перкутируют її з плессіметр в той час, як ви аускультіруете стетоскопом, і ви почуєте металевий резонанс ». Як видно з цього опису, симптом металевої звучності в замкнутій петлі призначений для розпізнавання завороту сигми. Однак теоретично слід вважати, що аналогічні аускультативні явища повинні бути отримані при обмеженні будь кишкової петлі, бо механізм залишається один і той же.
Фактично симптом металевої звучності виходить взагалі при перкусії роздутих кишкових петель, а тому і цей симптом має відносне значення. Він може бути позитивним тільки за тих умов, коли виходить і симптом Валя.
Симптом І. П. Склярова - шум плескоту в розширеній і роздутою отшнуроваться петлі - має той же практичне значення, як і два попередні.
Відзначивши особливості симптомів, обумовлених існуванням в черевній порожнині замкнутої фіксованою кишкової петлі, дуже важливо розрізняти ступінь розтягування приводить петлі на перших етапах странгуляційної непрохідності і здатність її до перистальтике. К. С. Золотарьов з цього приводу писав: «досі при викладі нами форм обтурационного ілеусу ми весь час спостерігали, що роль приводить кінця кишки занадто велика і важлива, і нею визначалася майже вся клінічна картина кишкової непрохідності цього роду-словом, вся роль приводить відрізка кишки зводилася до того, щоб прогнати весь вміст її вниз через звужений або зовсім закритий просвіт того чи іншого ділянки кишечника. При странгуляции ж кишки спостерігається зовсім протилежне: ми в більшості випадків бачимо тут, що приводить відрізок кишки є більш-менш порожнім, незначно роздутим, мало перістальтірующего або зовсім неперістальтірующім.
Звичайно, в такому стані призводить кінець кишки знаходиться тільки в перші дні странгуляции - до появи перітоніта- з настанням же останнього, і картина змінюється відповідно до цього ».
К. С. Золотарьов надалі не дає ясного пояснення різного стану приводить кишки у випадках обтураційній і странгуляційної непрохідності. Мабуть, різниця відбувається через низку рефлексів, що виникають слідом за обмеженням кишки. В якому стані знаходиться призводить кишка при странгуляція, ще не відомо, але що вона при странгуляции менш активна в сенсі перистальтики, ніж при обтурації, це встановлено.
завороти кишок
У 1930 р В. А. Опель, підвівши підсумки статистикою вітчизняних авторів, що повідомляли про частоту різних форм кишкової непрохідності в нашій країні, писав, що в середньому у нас завороту і вузли складають 40% всіх видів непрохідності. Свій підрахунок В. А. Опель закінчив даними за 1927 року, коли була опублікована велика статистика ряду вітчизняних хірургів, які виступали на XIX з`їзді. Після VI Всеукраїнського з`їзду хірургів кількість випадків різних форм кишкової непрохідності у зв`язку з поліпшенням діагностики значно збільшилася. І. М. Перельман повідомив про 696 випадках. За його даними, завороту в середньому зустрічалися в половині всіх випадків механічної кишкової непрохідності.
Що стосується частоти заворотом протягом тонких і товстих кишок, то у великій зведеної статистикою К. А. Гордона і Е. Г. Зиковою наводяться наступні цікаві співвідношення.
У наведеній статистиці процентні відносини обчислені авторами на підставі 991 випадки.
