Ретроцекально апендицит - діагностика "гострого живота"
Найбільші особливості в цьому відношенні представляє гострий апендицит з так званим ретроцекально становищем відростка. Неясна, незвичайна клінічна картина, яка утрудняє діагностику, ускладнення, якими супроводжується такою апендицит, - все це служить підставою для того, щоб ретроцекально апендицит виділити від звичайного апендициту.
На жаль, до сих пір не існує єдиної думки, що вважати ретроцекально становищем відростка. Цим, ймовірно, повинен бути пояснений той факт, що частота ретроцекально апендицитів, за даними різних авторів, варіює в значних межах. Так, за Е. Н. Степанової (Інститут швидкої допомоги в Ленінграді), ретроцекально апендицит становить 10,4% всіх апендицитів, за даними Інституту ім.
Скліфосовського - 20% і М. С. Архангельської-Левіной- 22%. Якщо вважати ретроцекально становищем таке, при якому відросток повністю або принаймні запаленої своєю частиною перебуває між задньою стінкою сліпої кишки і парієтальної очеревиною, то кількість ретроцекально апендицитів буде значно меншим, ніж якщо відносити до них і ті випадки, де тільки підставу відростка прикрите сліпий кишкою, тоді як більша частина його знаходиться по зовнішньому краю сліпої і висхідної кишок. Ще більшою ця ізольованість буде тоді, коли відросток упаяний в стінку сліпої і висхідної кишок або в очеревину задньої черевної стінки. У деяких випадках відросток буває настільки замурований в одній з періцекальних ямок, що доступ до нього можливий тільки після роз`єднання спайок між кишкою і черевною стінкою. У таких випадках у оперує створюється враження, що відросток лежить внебрюшинно. Звичайно, з цього не можна робити висновок, що взагалі не може бути істинного ретроцекального, внебрюшінного положення відростка, повного або часткового.
Якщо ретроцекальное положення само по собі створює ізольованість відростка в черевній порожнині, то вона, зрозуміло, буде більшою в тому випадку, коли в відростку виникає запальний процес. Це і є причиною того, що ретроцекально апендицит відрізняється від апендицитів при іншому положенні відростка. При ретроцекальном апендициті біль віддає іноді уздовж стегна, по задній його поверхні. Ретроцекально апендицит значно рідше супроводжується нудотою і блювотою, протікає при невеликій температурі навіть в тих випадках, коли є деструкція відростка. Однак ретроцекально апендицит може протікати і при такій же клінічній картині, як при звичайному апендициті.
У хірургічне відділення лікарні ім. Мечникова поступив хворий зі скаргами на болі в живота- жар. Захворів напередодні: з`явилися болі по всьому животі, віддають у поперек праворуч-нудоти, блювоти було-сечовипускання нормальне.
Об`єктивно. Температура 38,5 °. Пульс 100, задовільного наповнення. Мова сухуватий, обкладений. Живіт помірно напружений, нижню його частину хворий щадить при диханіі- поверхнева пальпація живота болюча, глибока неможлива через болі. Перкуторно притуплення в животі не визначається. Лейкоцитоз - 19 000. У сечі - сліди білка. На операції виявлено перфоративного апендицит, причому відросток розташовувався ретроцекально.
Найбільші особливості представляють гострі ретроцекально апендицити з висхідним положенням відростка. Своєрідна клінічна картина таких апендицитів обумовлюється, на нашу думку, не тільки тим, що відросток займає при цьому заднє (по відношенню до сліпої кишки) становище, але, головним чином, тим, що воно, крім того, і висхідний (уздовж висхідній кишки) . При дослідженні правої клубової ямки лікар не виявляє в таких випадках того, що він розраховував знайти, беручи до уваги скарги хворого. Перш за все, при обмацуванні клубової ямки немає хворобливості, яка так характерна для гострого апендициту. Навіть глибока пальпація виявляє тільки чутливість, поверхнева ж - безболісна. М`язову напругу, якщо і виражено, то тільки у вигляді опору, яке досліджує рука зустрічає при спробі проникнути вглиб. Відсутність хворобливості і м`язового напруги дозволяють добре промацати в клубової ямці роздуту, атоничную сліпу кишку. Ми вже говорили, що ретроцекально апендицити частіше, ніж інші, носять неструктурний характер. Так як при цьому положенні відросток знаходиться в безпосередній близькості до задньої черевної стінки, запальний процес - може перейти на неї. Це позначиться набуханием мережі шкірних вен, набряком, місцевої температурою.
Хвора, 52 років, поступила в другу хірургічну клініку Інституту для удосконалення лікарів (Ленінград) 20 / IV 1937 року з підозрою на паранефрит. Захворіла вона 1 / IV. Лікар квартирної допомоги припустив грип. 8 / IV приєдналися болі по всьому животі, втім, скоро локалізувати в правій поперековій області і віддають в пах, стегно. Нудоти, блювоти не було. Температура до 38,5 °.
Об`єктивно. Мова сухий, обкладений. Пульс 112, ритмічний. Живіт рівномірно здутий, але м`який, бере участь в диханні. Передня черевна стінка не напряжена- обмацування правої клубової ямки дещо болісно, більш різкий біль є при пальпації правої бічної стінки живота і, особливо, при пальпації правої поперекової області. При пальпації хвора скаржиться на болі в стегні. Неясна пастозність у ділянці нирок. При вагінальному дослідженні виявлена пастозність в правому зводі, що йде догори. Симптомів Щоткіна - Блюмберга і Ровзинга немає. Часті позиви на сечовипускання, але сеча без змін. Лейкоцитоз - 13 800 без зсуву вліво.
Відсутність напруги передньої черевної стінки, симптомів Щоткіна-Блюмберга і Ровзинга, відсутність різкої хворобливості при пальпації клубової ямки і наявність її в реберно-клубової проміжку, - все це, здавалося, схиляло до діагнозу паранефрита, однак хірург зробив аппендикулярний розріз і виявив гнійник збоку від сліпої і висхідної кишок.
При ретроцекально апендицитах запальний процес найбільш легко переходить на інші тканини - печінку, поддіафрагмальное простір, плевральну порожнину. Поширення це відбувається по судинах брижі, по заочеревинної клітковині або per continuitatem.
