Рентгенодіагностика проривної виразки - діагностика "гострого живота"
Перше повідомлення про рентгенологічному розпізнаванні прориву виразки шлунка і дванадцятипалої кишки у вільну черевну порожнину відноситься у 1913 г. (Леві-Дорн). До теперішнього часу накопичився достатній досвід, що допускає об`єктивну оцінку рентгенологічного методу при розпізнаванні перфорації виразок шлунково-кишкового тракту.
Рентгенодіагностика прориву виразки зводиться в основному до виявлення газу в вільної черевної порожнини. Ряд інших рентгенівських ознак спостерігається або вкрай рідко, або вони мають лише непряме значення при розпізнаванні прориву.
Симптом пневмоперитонеума викликається надходженням газу з полого органу через перфораційні отвір у вільну черевну порожнину. Прорив будь-якого органу, що містить газ, може таким же чином викликати надходження газу в черевну порожнину і обумовити рентгенівську картину пневмоперитонеума. Прорив шлунка на грунті ракового захворювання (А. М. Рибак) або опіку (О. О. Ден і Е. А. Пчеліна), перфорація виразки тонкого кишечника або перфоративного апендицит, розриви і поранення по ходу шлунково-кишкового тракту (С. Л . Рейнберг, Ленк) можуть дати таку ж картину пневмоперитонеума, як і перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. У практиці, однак, 95-97% випадків пневмоперитонеума викликані проривом виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, так що всі інші причини відступають на задній план. Як виняткова рідкість описаний випадок пневмоперитонеума при неправильному накладення пневмотораксу і після продування фаллопієвих труб.
Рентгенологічне розпізнавання наявності вільного газу в черевній порожнині в величезній більшості випадків вказує на перфорацію виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, що надає цьому симптому виняткове значення, особливо при відсутності інших вказівок на прорив.
Ясність і чіткість рентгенівських даних стоять в прямій залежності від кількості газу, що надійшов в черевну порожнину. Велика кількість газу робить діагноз перфорації легкім- невеликі ж його скупчення легко можуть вислизнути від уваги досліджує. Випадки перфорації з надходженням мінімальної кількості газу в черевну порожнину спостерігаються досить часто, і тому тактика і методика самого рентгенологічного дослідження набувають в практичній роботі істотне значення.
Рентгенологічне розпізнавання пневмоперитонеума засновано, як відомо, на різному ступені затримування рентгенових променів газом і тканинами черевної порожнини. Газ майже не затримує відкриття Рентгена промені і виділяється тому на тлі загалом затемненій черевної порожнини у вигляді ясного просвітлення. Цей природний контраст між просвітленням від газу і затемненням інших ділянок і використовується для розпізнавання прориву. Газ нагромаджується, як відомо, у верхній частині замкнутої порожнини. При перфорації газ також займає найвищі відділи черевної порожнини. Залежно від положення хворого вищою точкою черевної порожнини є те одна, то інша частина її. При положенні хворого на спині вищу точку становить верхній відділ передньої черевної стінки-з поворотом хворого на бік найвища точка буде знаходитися в нижній бічній частині грудної клітини і діафрагми, а у вертикальному положенні хворого найбільш високе положення займає передній відділ діафрагми. Глибоко помилково припущення, що за зовнішнім визначенням найбільш високого ділянки черевної порожнини завжди можна передбачити місце скупчення газу. Наявність спайок між очеревиною і таким, що підлягає органом дає атиповий розташування газу.
Рентгенологічне дослідження хворого, у якого підозрюють перфорацію, найбільш доцільно починати з рентгеноскопічного огляду черевної порожнини, так як невелика кількість газу можливо встановити тільки шляхом рентгеноскопії. Тільки при рентгеноскопії досліджує має можливість повертати хворого і досліджувати його в багатьох положеннях, що забезпечує більшу точність рентгенівських даних. Іноді навіть незначний поворот хворого відкриває невелику кількість газу, прихованого до цією моменту. Те ж просвічування дає можливість оцінити функцію діафрагми при диханні і іноді функцію кишечника. У положенні хворого, найбільш ясно демонструє пневмоперитонеум, проводиться рентгенівський знімок для фіксації та документації баченого на екрані. У такому положенні досліджувати хворою - це питання вимагає абсолютно чіткої відповіді: стан хворого диктується не міркуваннями зручності дослідження, а нею станом і загальними медичними показаннями. Рентгенівське обладнання кабінету повинно допускати дослідження і лежачих хворих. Правильно починати рентгенологічне дослідження хворого в тому положенні, в якому він доставлений або яке йому надав лікуючий хірург. У величезній більшості випадків хворі цієї групи лежать на спині або на боку- в одному з цих положень і рекомендується починати рентгеноскопію. Позитивні рентгенологічні дані в цій початковій фазі дослідження роблять подальші пошуки зайвими. Знайдена картина фіксується на плівці. У випадках знаходження газу приступають до систематичного обстеження всієї черевної порожнини в різних положеннях хворого: на спині, на правому і лівому боці і в вертикальному положенні.
При дослідженні в положенні на спині газ нагромаджується під передньою стінкою черевної порожнини і простягається на велику площу. Товщина шару газу в цьому положенні, як правило, вкрай незначна, і невеликі скупчення його на екрані не визначаються. При великій кількості газу під передньою стінкою черевної порожнини чітко виступає просвітлення, нижня межа якою утворена тінню відтиснутих черевних органів (pneumoperitoneum antehepaticum).
Положення хворого на лівому боці дуже зручно для дослідження внаслідок одержуваного різкого контраста- крім цього, такий стан щадить сили хворою. Це положення може бути рекомендовано як практично найбільш придатний. Побоювання, що поворот хворого на лівий бік збільшить можливість розвитку перитоніту, на практиці не виправдовується. 
Мал. 10. Прорив виразки шлунка (рентгенограма
в положенні хворого на лівому боці).
Ясно видно газ між грудною стінкою, діафрагмою і печінкою.
Мал. 11. Прорив виразки шлунка (рентгенограма в положенні хворого стоячи).
Ясно видно газ між діафрагмою і верхньою поверхнею печінки.
У положенні на лівому боці газ розташовується в правому верхньому відділі черевної порожнини. Безструктурне, рівномірний просвітлення, обумовлене газом, має вигляд сегмента, півмісяця або трикутника, в залежності від його кількості. Верхня межа просвітлення складається з тіні черевної стінки і нижніх ребер, нижня межа утворюється тінню печінки. Між світлими легеневими полями і світлим скупченням газу вимальовується вузька смужка тіні діафрагми (рис. 10). У випадках дуже великого скупчення газу на тлі його видно петлі кишок. При невеликій кількості газу ледь помітна смужка просвітлення виступає в кутку між нижніми ребрами, діафрагмою і печінкою, іноді ж тільки між ребрами і печінкою.
Дослідження в правому бічному положенні представляє ряд незручностей через наявність тут селезеночного перегину товстої кишки, майже завжди містить велику кількість газу. Розмежування внутрикишечного газу і вільного газу, що знаходиться в черевній порожнині, може тому стати вельми скрутним. У більш виражених випадках селезінковий перегин відтісняється і становить нижню межу рівномірного бесструктурного газового міхура.
Вертикальне положення хворого при дослідженні дуже полегшує виявлення газу в черевній порожнині, але воно пов`язане з посиленням і без того болісних відчуттів і далеко не завжди можливо внаслідок загального важкого стану хворою. У добре обладнаних рентгенівських кабінетах, що допускають дослідження лежачого хворого в будь-якому положенні, за рахунок зміни кута нахилу трахоскопа вдається дослідити хворого і в вертикальному положенні. У цьому положенні газ виступає у вигляді вузького серпоподібного просвітлення між опуклою тінню правого купола діафрагми і опуклою верхньою поверхнею печінки або зліва між діафрагмою і тінню шлунка, селезінки, і селезінковими перегином товстої кишки. Великі скупчення газу нагадують за своєю формою півмісяць з опуклим верхнім і злегка увігнутим нижнім краєм. Невелика кількість газу розташовується зазвичай під медіальними відділами куполів діафрагми. Під правим куполом діафрагми газ виявляється значно частіше, ніж під лівим або під обома куполами одночасно (С. В. Іванова-Подобєд) (рис. 11).
В окремих випадках газова бульбашка може при перфорації затриматися під нижнім краєм печінки або в грижовому мішку, і при рентгенологічному дослідженні там виявиться округле або довгасте просвітлення (О. О. Д е н, М о н д о р). Подібне атипове розташування газу обумовлено зазвичай спайками, розвиненими до прориву.
Перераховані положення хворого слід вважати тільки схемою, що допускає в практичній роботі ряд варіантів в залежності від умов дослідження в кожному конкретному випадку. Неодмінною умовою кожного рентгенологічного дослідження залишається дбайливе ставлення до хворого і швидкість всіх маніпуляцій - повне, ретельне дослідження не повинно займати більше 10-12 хв.
Величина газового міхура не дає будь-яких опорних пунктів для судження про локалізацію перфорації. Думка, що велике скупчення газу вказує на перфорацію шлунка, а маленький газовий міхур - на прорив виразки воротаря або дванадцятипалої кишки, не підтверджується нашим досвідом і досвідом інших авторів. Не можна також встановити зв`язок між кількістю газу і величиною перфорационного отвори. При незначних за величиною отворах може бути виявлений величезний пневмоперитонеум, і навпаки. Локалізацію самого газового міхура, зрозуміло, не можна використовувати для визначення місця перфорації.
Час освіти пневмоперитонеума може збігтися з моментом настання перфорації. Кількість газу може в подальшому наростати. Останнє особливо часто спостерігається при положенні хворого на лівому боці при перфорації виразки воротаря. У цьому положенні воротар розташований вище інших відділів шлунка, і шлунковий газ переміщається до воротаря.
Поява симптому пневмоперитонеума не пов`язане, як багато інших клінічні симптоми, з розвитком перитоніту, а передує йому. З цього спостереження логічно випливає вимога раннього рентгенологічного дослідження.
В окремих випадках перфорації виразки при дослідженні видно, крім газового міхура, і вилилася або утворилася в черевній порожнині рідина у вигляді затемнення з горизонтальним рівнем, легко вагається при легкому струсі живота хворого. Горизонтальний рівень рідини краще визначається на рентгенограмі, ніж при просвічуванні, проте великого діагностичного значення цей симптом не має.
Абсцеси в черевній порожнині з вмістом газу бактеріального походження на екрані спостерігаються рідко, і відрізнити їх від пневмоперитонеума легко, так як вільний газ при перфорації змінює своє положення в залежності від положення хворого. Зсув роздутих петель тонких кишок під діафрагму відноситься до області рідкісної казуїстики і не має практичного значення. Сталість рентгенівської картини при зміні положення хворого і тут дозволяє відрізнити впровадження від пневмоперитонеума.
Абсолютно неможливо рентгенологічно розрізнити перфорацію і газовий перитоніт. Тут диференційний діагноз може бути поставлений тільки на підставі клінічної картини.
Слід згадати про одне явище, яке на рентгенограмах може симулювати ледь помітне скупчення газу. При рентгенографії хворого вольовому бічному положенні на місці перетину тіні правого купола діафрагми і тіні ребра видна вузька смужка просвітлення скупчення газу - так званий «тангенціальний ефект» - він легко розпізнається при контрольному знімку. У практичній роботі розпізнавання істинного пневмоперитонеума майже завжди можливо.
На жаль, цей прямий симптом і при наявності перфорації спостерігається не завжди. Не можна забувати, що пневмоперитонеум обумовлений надходженням газу з шлунково-кишкового каналу в черевну порожнину. Якщо в момент перфорації органи не містять газу, то пневмоперитонеум не утворюється. Шлунок виразкових хворих нерідко містить велику кількість секрету, до того ж і перфорація часто настає після їжі, коли шлунок переповнений їжею і секретом. Якщо до того ж врахувати, що більшість проривів відноситься до виразок дванадцятипалої кишки і воротаря, то стає зрозумілим, що газ шлунка часто відділений від перфорационного отвори шаром секрету або подрібненої їжі і не може вступити в черевну порожнину.
Зазначені два моменти доводиться вважати основними причинами відсутності пневмоперитонеума і при наявності прориву. У більш рідкісних випадках закупорка перфорационного отвори шлунковим вмістом, швидке склеювання країв перфораційного отвору або закриття його фібринозними нашаруваннями або сусідніми органами теж перешкоджає проникненню газу в черевну порожнину.
Цінність рентгенологічного симптому пневмоперитонеума визначається не тільки його типовістю, а й частотою виявлення під час перфорації виразки.
О. О. Ден і Е. А. Пчеліна вказують на 71% рентгенологічних і операційних збігів. Н. І. Рябов на 34 випадки мав тільки одна розбіжність. Найбільший інтерес представляє в цьому відношенні величезний матеріал С. В. І в а але в о й - П о д о б е д - 450 випадків перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. У цього автора на перші 52 випадки перфорацій в 85% спостерігалося збіг рентгенівських результатів, а на всі 450 випадків - тільки 60%. Таке значне зниження збігів частково пояснюється різної кваліфікації досліджують рентгенологів, але все ж воно змушує внести поправку в більш сприятливі результати, засновані на меншому матеріалі. Якщо відсоток рентгенологічних позитивних діагнозів прийняти в середньому за 70-75, то помилка буде незначною.
У рідкісних випадках перфорації виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки або кардіального відділу шлунку в пухку забрюшинную клітковину при рентгенологічному дослідженні може бути знайдена обмежена або більш поширена підшкірна емфізема спостерігається виключно рідко. Інтерпретація рентгенівських даних можлива в подібних випадках тільки в зв`язку із загальною клінічною картиною хвороби.
У літературі є вказівки на одиничні спостереження перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки під час звичайною контрастного рентгенологічного дослідження (А. А. Б а г д а з а р о в і М. І. Непорент, Т. Є. Гнілорибов, Т. І . Торопов і ін.). У подібних випадках на екрані видно виходження контрастної речовини за межі контуру шлунка або дванадцятипалої кишки. Одночасно різке посилення болю робить цю картину настільки типовою, що помилка в розпізнаванні перфорації виразки стає неможливою.
Вирішення питання - чи настала перфорація під час до внаслідок контрастного рентгенологічного дослідження - не завжди можливо. Не підлягає ніякому сумніву, що пальпаторная травма шлунка при рентгенологічному дослідженні все ж може служити останнім поштовхом до перфорації виразки. Незаперечна, проте, виняткова рідкість перфораций в зв`язку з рентгенологічним контрастним дослідженням. До теперішнього часу опубліковано понад 60 безсумнівних випадків таких перфорацій. Ця кількість складає незначну частку відсотка по відношенню до щорічно рентгенологічно визначаються виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.
Рухливість діафрагми при перфораціях в ранніх стадіях може бути збережена повністю-надалі ж вона завжди обмежується. Обмеження рухливості діафрагми настає під впливом болю, і цей симптом хоча і побічно, але може бути використаний як рентгенівський ознака що розвивається перитоніту.
Більш вірогідним рентгенівським ознакою запальних змін очеревини служить невелике плевритичний затемнення над куполом діафрагми.
