Заворот тонких кишок - діагностика "гострого живота"

Більшість цих заворотом, описаних в літературі, відбувається навколо осі брижі, і кишкові петлі повертаються найчастіше по ходу годинникової стрілки на різну кількість градусів.    

У хірургічному відділенні лікарні ім. Леніна спостерігалися завороту на 180 °, на 360 ° і навіть на 540 °. При такому розмаїтті ступеня обертання петель кишечника навколо осі брижі харчування ущемлених брижеек і кишок повинно страждати далеко не в однаковій мірі. Однак розгляд казуїстики показує, що повній залежності гангрени від числа обертів і ступеня занедбаності завороту не існує. У літературі можна знайти вказівки (І. П. Скляров, І. М. Перельман, В. І. Розов та ін.), Що при тонкокишковій заворотах гангрена загорнувшись петель зустрічається рідше, ніж при заворотах сигми. Однак статистика І. І. Грекова свідчить про інше, а саме: в Обухівській лікарні (Ленінград) з 61 випадку тонкокишечних заворотом гангрена спостерігалася в 19, а з 120 випадків заворотом сигми - в 34. Мабуть, кількісна різниця не дуже істотна, і висновків зробити поки що не можна.
Відносно частоти заворотом окремих петель кишечника пли всіх петель тонкої кишки також немає подібності в цифровому матеріалі. У той час як у Мек-Кекні і Прістлі з 37 випадків заворотом тонкої кишки тотальних заворотом було всього лише 3, тонкої кишки - 2, а клубової кишки - 32, С. І. Спасокукоцький спостерігав переважання тотальних заворотом (дві третини) - рідше загорталася половина кишечника і дуже рідко - одна петля.

анамнез

З перегляду історій хвороби хворих з заворотами тонкої кишки видно, що порівняно часто під час операцій хірурги знаходили в більшій чи меншій кількості різні внутрішньочеревні зрощення (за даними хірургічного відділення лікарні ім. Мечникова зрощення зустрілися в 7 випадках з 15). Частина цих зрощень легко пояснювалася передували операціями. Ця обставина, що відзначається і іншим авторами, говорить про те, що в анамнезі цих хворих можуть бути операції або будь-які місцеві запальні процеси з неясною етіологією. Деякі хірурги надають великого значення грижам.
Найближчий анамнез часто нічого цінного не дает- розповідь хворих про погрішності в дієті, про вживання недоброякісних продуктів не вносить нічого нового в симптомокомплекс.
Найбільшу увагу при розпитах хворих лікар повинен приділити болів.
Дуже рідко болю на початку захворювання відсутні, хоча деякі автори вважають, що заворот тонких кишок в 17,1% не дає болів в самому початку захворювання. Це малоймовірно. Зазвичай скарги на болі з`являються вже на самому початку хвороби.
Прикладом може бути наступне спостереження.
Хворий, 27 років, поступив в клініку в 16 годин 22 / II 1937 року з діагнозом - проривна виразка шлунка.
У 1933 р переніс першу видаленням грижі, в 1934 р.- друге, в тому ж році - аппендектомію- в 1935 р оперований з приводу виразки шлунка.
Захворів 22 / II о 10 годині. Раптово з`явилися болі в окружності пупка. Болі були настільки сильні, що хворий був примушений лягти. Спочатку болю були переймоподібними. Блювоти не було.
При надходженні в клініку хворів вже весь живіт, особливо праворуч від пупка і в правій клубової області. О 22 годині, в клініці, настала блювота їжею.
Об`єктивно. Загальний стан хворого важкий, лежить на спині. Обличчя бліде, язик вологий. Пульс 56. Кров`яний тиск 125/75 мм. Проба Штанге - 20 секунд. Температура 36,8 °. На шкірі живота чотири післяопераційних рубця. Живіт дещо роздутий в середньому відділі. Перистальтики кишок не видно. При вислуховуванні бурчання в кишках не визначається. Вистукуванням визначається ясний тимпаніт близько пупка. Черевна стінка кілька ригидна. Шуму плескоту немає. При пальпації виявляється різка болючість в окружності пупка (симптом Тевенара). Симптом Щоткіна - Блюмберга ясно позитивний навколо пупка. Пряма кишка злегка розширена. Рентгеноскопіческі неясний симптом Клойбера. Останні блювотні маси ясно пофарбовані жовчю. Діагноз - ілеус. Призначено термінова операція.
При лапаротомії виявлено заворот тонкої кишки в двох місцях зрощення кишкових петель з очеревиною передньої черевної стінки. Спайки роз`єднані. Вироблено розкручування. Хворий видужав.
Описаний випадок відноситься до свіжого тонкокишечного завороту. У запущених випадках болю майже ніколи не бувають переймоподібним, а мають властивість постійних. Мондор, описуючи їх, називає такі болі «глибокими, превертебральние, що нагадують відрив, що віддають вперед, в сторону надчревья, в пупок, і тому - в спину і поперек».
Один з наших хворих запевняв нас, що він відчував, «як в животі кишки завернулися».
Блювота завжди є супутником болів, вона спостерігається майже у 3 4 хворих. Затримка стільця і газів спостерігається не завжди.

об`єктивне дослідження

При огляді живота у хворих з частковими заворотами тонких кишок в перші години захворювання можна відзначити місцевий метеоризм, про який писав Е. Валь. При тотальних заворотах по всій черевної порожнини визначається симптом Валя, так як всі тонкі кишки ущемлені, а отже, і роздуті, а тому говорити в подібних випадках про локальному метеоризмі, звичайно, не доводиться, що видно з наступного спостереження.
Хворий, 58 років, доставлений в лікарню ім. Мечникова 4 / III 1934 року, на 6-й день від початку гострого захворювання. Скаржиться на різкі болі в усьому животі. 3 дні як припинилося відходження калу і газів. Блювота почалася теж 3 дні тому.
Об`єктивно. Пульс 84. Весь живіт роздутий, особливо у верхній половині. При пальпації живіт особливо болюче в області пупка (симптом Тевенара). Перистальтики немає. Пряма кишка спавшаяся. У сечі немає ні цукру, ні білка. Після сифонної клізми зі скипидаром кал і гази не відійшли.
З діагнозом - гостра кишкова непрохідність хворому проведена операція. При лапаротомії з`ясувалося, що у хворого був повний заворот всієї тонкої кишки. Зроблені розкручування і еюностомія. Хворий видужав.
Вкрай важливим є питання про визначення на око кишкової перистальтики.
З 15 випадків завороту тонких кишок, які пройшли через хірургічне відділення лікарні ім. Мечникова, тільки в 3 були натяки на неї. В інших випадках в історії хвороби про перистальтике або не згадується зовсім, або категорично стверджується, що перистальтики немає. Ця обставина заслуговує повного уваги, так як є досить постійним симптомом, помітно відрізняє тонкокишечні странгуляции від інших форм кишкової непрохідності.
У наведених вище історіях хвороби відзначений симптом Тевенара. який, по автору, треба розглядати як специфічний для заворотом тонких кишок. Цей симптом полягає і тому, що при натисканні по середній лінії живота, на два поперечних пальця нижче пупка, хворі незмінно відчувають гостру, жорстоку біль.
Однак в деяких випадках резчайшая хворобливість зосереджується зовсім не в області пупка, а, наприклад, в правої клубової западині, і болі в окружності пупка відходять далеко на задній план. Підтвердженням сказаного є наступна історія хвороби.
Хворий, 57 років, поступив в лікарню ім. Мечникова 23 / VIII 1935 р Лікар приймального покою поставив діагноз - перфоративного апендицит. Захворів о 10 годині вечора 22 / VIII, через 4 години після того, як поїв грибів. Захворювання почалося з блювоти і резчайших болів в животі.
Об`єктивно. Пульс 50. Температура 36,5 °. Мова сухуватий, обкладений. Живіт роздутий. При пальпації напружується черевна стінка. Пальпаторно болючість зосереджена в правої клубової області, менш різка болючість відчувається з лівого боку.
23 / VIII. Лейкоцитоз - 23 000. Діагноз хірурга - гострий апендицит. У той же день оглянутий терапевтом- діагноз - харчове отруєння.
24 / VIII. Знову оглянутий хірургом. Пульс 100. Живіт роздутий і напружений. Пальпаторно болючість по всій черевній стінці, особливо праворуч і внизу. Блювота грибами. Після клізм відійшло мізерну кількість калу і газів. Вдруге хворому запропонована операція, від якої він відмовився.
Об 11 годині 30 хвилин знову оглянутий хірургом. На операцію хворій погодився. При операції виявлено заворот клубової кишки майже на 270 °. Вироблено розкручування.
28 / VIII зроблені переливання крові і еюностомія.
30 / VIII хворий загинув.
З перебігу хвороби видно, що болі переважали в правої клубової області. Все нібито нагадувало перитоніт апендикулярного походження, і з цим діагнозом хворий і був оперований.
Скупчення в черевній порожнині ексудату внаслідок швидкого пропотівання з ущемлених кишок навряд чи можна розцінювати як патогномонічний симптом, а, крім того, він далеко не постійний. Лабораторне дослідження. У 1-й або 2-й день захворювання лейкоцитів може бути 15 000-20 000. Нечисленні дослідження крові на хлориди вказують, що в першу добу від
початку захворювання демонстративної гипохлоремии НЕ наблюдается- надалі гіпохлоремія досить демонстративна.

Течія

Хвороба може тривати від кількох годин до кількох днів (8-10). Це залежить від довжини звернувшись відрізка кишечника-повні завороту протікають найбільш важко, часткові - легше. При часткових має велике значення висота завороту. Високі завороту протікають набагато важче низьких. Так як в більшості випадків переважають завороту клубової кишки, то порівняно часто тривалість захворювання визначається днями, а не годинами. Крім довжини і висоти звернувшись відрізка кишечника, на тривалість і тяжкість перебігу захворювання впливає ще ступінь стискання нервів і кровоносних судин в звернувшись відрізку кишечника і загальний стан хворих.
Діагноз. Діагноз завороту тонкої кишки важкий. Мек-Кекні і Прістлі вказують, що з 37 випадків операцій з приводу цього захворювання Можливий діагноз був поставлений тільки в 3. Однак подібний погляд на діагностичні труднощі при розпізнаванні тонкокишечних заворотом не всіма поділяється. І. П. Скляров вважав, що «діагноз у випадках свіжих, незапущених, звичайно не становить труднощів». У жодного з 15 хворих, оперованих в хірургічному відділенні лікарні ім. Мечникова і в керованої мною клініці, точний діагноз поставлений не був.
Діагностичні помилки в величезній більшості випадків: відбуваються через те, що майже неможливо поставити диференційний діагноз між странгуляція і заворотом. Вся картина захворювання найчастіше зводиться до механічної кишкової непрохідності з гемостазу.