Тазовий апендицит - діагностика "гострого живота"
Тазове положення відростка зустрічається, по М. І. Ростовцеву, в 21%. У жінок воно спостерігається особливо часто (по Тест - в 41,5%, по Уейклі - В31%. Гразер вважав тазове положення відростка самим «звичайним»). Однак, незважаючи на це, гострий апендицит з тазовим положенням відростка зустрічається, за літературними даними, не часто. Це, мені здається, треба пояснити тим, що провести різку грань між нормальним і тазові положеннями відростка не завжди легко. Якщо вважати нормальним становищем відростка таке, при якому він, розташовуючись між сліпий і клубової кишками, звисає вниз, у напрямку до малого тазу, то тазове положення буде тільки різновидом звичайного, нормального. Залежно від того, наскільки глибоко відросток звисає в порожнину малого таза, положення його відносять то до нормального, то до тазового. Крім того, вільно рухливий відросток не займає, мабуть, постійного положення в черевній порожнині. Ступінь свисания відростка донизу, в малий таз, залежить від багатьох умов, зокрема, від висоти стояння сліпої кишки, величини цієї кишки, рухливості її, від довжини самого відростка.
За тестом, низьке положення сліпої кишки зустрічається у чоловіків в 16%, а у жінок - в 30%. Тазовий апендицит повинен частіше зустрічатися при наявності ентероптоза, т. Е. Переважно у жінок і людей похилого віку.
Тазове розташування відростка є сприятливим для перебігу гострого апендициту, так як дає велику можливість запального процесу відмежуватися від навколишніх тканин, осумкованнимі. Відповідно до цього клінічні прояви при тазовому апендициті менш виражені, ніж при звичайному: біль в животі має більш локалізований характер, рідше спостерігається блювота, напруження передньої черевної стінки рідко
буває різко вираженим, пальпаторная біль виявляється нижче, ніж зазвичай, майже, в паху, над пупартової зв`язкою, притому ближче, ніж зазвичай, до середньої лінії живота. При апендициті з тазовим положенням відростка зустрічається, головним чином, еімптом Коупа. Найбільші клінічні особливості дають ті тазові апендицити, при яких відросток звисає глибоко в малий таз і приходить в безпосереднє зіткнення з тазовими органами, викликаючи реакцію з їхнього боку.
Хвора поступила в лікарню ім. Мечникова зі скаргами на болі в животі, блювоту, головний біль, високу температуру. Хвора з 29/03, коли раптом після обіду відчула болю по всьому животі, нудоту. Була блювота. Температура відразу піднялася до 39 ° і на цьому рівні трималася всі дні.
Об`єктивно. Живіт роздутий, нижня частина його різко болюча при пальпації, найбільша хворобливість відзначається по середній лінії живота, над лобком. У лівій клубової ямці прощупується інфільтрат, права - мало болюча.
Симптом перкуторной хворобливості (по І. Я. Р о з д о л ь с ь к о м у) відповідає придаткам. Хвора скаржиться на часті позиви на низ, безперервний пронос і різі при сечовипусканні.
Огляд гінеколога: «матка в ретроверзіі, руху шийки (симптом Промптова) різкого болю не викликають, придатки визначити не вдається».
В даному випадку характерним для тазового періаппендіціта треба було вважати наявність позовів на низ і проноси, які з`явилися у хворої з початку захворювання. Вироблена операція виявила гнійний перитоніт апендикулярного походження. Відросток звисав глибоко в малий таз, на кінці його - перфораційні отвір.
Треба мати на увазі, що іноді все зазначені явища виступають не відразу після початку захворювання, а тільки через деякий термін, коли гострий апендицит привів вже до утворення інфільтрату, гнійника. Очевидно, інфільтрат був би виявлений вчасно, якби було зроблено дослідження хворий через пряму кишку або піхву.
Хвора, 12 років, доставлена в лікарню ім. Мечникова 26 / VI 1935 р літаком з районної лікарні. Захворіла 9 днів тому, з`явилися болі в животі, температура. Через 2 дні болі різко посилилися і локалізувалися в лівій клубової області, віддаючи до лобка. Районний лікар зазначив: живіт не роздутий, м`який, обмацування правої клубової ямки безболісно, лівої - різко болісно. Стілець весь час затриманий. З 22 / VI починають з`являтися болі в правої клубової ямці, а з 24 / VI вони локалізувалися в ній. З цього ж дня у дівчинки з`явилися часті позиви на низ і проноси. Лейкоцитоз весь час коливався близько 20 000 із зсувом вліво. При надходженні в лікарню ім. Мечникова поширені болі по всьому животі, але справа в клубової області вони сильніші. Тут же визначалося і напруга м`язів живота, причому справа знову-таки більше, ніж зліва, і, крім того, інфільтрат. При операції виявлено іхорозний гній в черевній порожнині, відросток в малому тазі спаяний з правого трубою пухкими спайками, гангренісцірован.
В даному випадку гострий апендицит мав ще більш незвичайний початок і перебіг, ніж у попередньому. Запекла локалізація болів в лівій клубової ямці при відсутності будь-яких явищ в правій давала мало підстав підозрювати апендицит. Тільки через тиждень з`явилися перші його ознаки - біль у правій клубової області і потім інфільтрат, який з малого таза поширився вправо. Бувають втім випадки, коли він поширюється одночасно і вправо і вліво і прощупується в обох клубових ямках.
