Завороти appendices epiploicae - діагностика "гострого живота"
Завороти appendices epiploicae товстої кишки, органів, дуже маленьких за обсягом і незначних за функціональним значенням, клінічно все ж дають картину гострого захворювання. Завороти appendices epiploicae вперше описані в 1908 г.- вони зустрічаються вкрай рідко (А. М. Григор `єв). Приводиться нами нижче спостереження є, очевидно, в нашій літературі першим.
Перекручуються appendices epiploicae, розташовані по всіх відділах товстої кишки: і на висхідній кишці, і на поперечної, і на низхідній і навіть на червоподібний відросток. Найчастіше ж відбувається заворот жирових сережку, розташованих на сигмі.
Передумовою для виникнення завороту жирових сережку є відносно велика величина і масивність самих цих утворень як частковий вияв загального ліпоматозу організму і створюється цим їх особлива рухливість.
Перекручення жирової сережку викликає в ній такі ж зміни, як і при заворотах інших більш масивних органів: інфаркт, ішемію, некроз, аж до розриву перекрученої ніжки. В останньому випадку сережку перетворюється в зовсім вільно блукаюче внутрішньочеревне освіту.
Хворіють люди обох статей, будь-якого віку, в тому числі і діти. Деяким вказівкою на можливість завороту жирових сережку є огрядність і загальне ожиріння хворого, непрямим чином відбивається також і на величині сережку. Нерідкі вказівки хворих на наявність в минулому нападів болів в животі неясної локалізації, що нагадують справжній і свідчать, можливо, про разрешавшихся самостійно таких же заворотах меншою виразності.
Початок захворювання зазвичай буває раптовим і різким, але описані випадки і з більш млявим перебігом. Що стосується клінічної картини, характерної для завороту appendices epiploicae, то, як і при всіх торс взагалі, вона виражається в основному в різких локалізованих болях з явищами подразнення очеревини і з цілим рядом симптомів рефлекторного порядку з боку черевної порожнини. При цьому звертає на себе увагу винятковий їх поліморфізм і навіть протилежність ознак. Тільки в запущених випадках, коли внаслідок некрозу жирової сережку створюються умови для розвитку перитоніту, починають рельєфно виступати і важчі його ознаки.
Особливістю клінічного симптомокомплексу цього виду заворотом в порівнянні з таким же інших більш масивних органів є відсутність в черевній порожнині прощупується пухлини, так як розмір перекрученої жирової сережку для створення цього феномена занадто малий.
Ні лабораторні дані, ні рентгенодіагностика при цьому захворюванні теж нічого характерного не дають.
Це дуже ускладнює діагностику цього захворювання, і до теперішнього часу правильний передопераційний діагноз жодного разу поставлений не був, тим більше, що це захворювання зустрічається вкрай рідко і практичні лікарі, навіть хірурги, з ним майже не знайомі. Орієнтовні діагнози, з якими надходили ці хворі і з якими, отже, це захворювання доводиться диференціювати, - непрохідність, перитоніт, внутрішня кровотеча.
Мал. 53. Заворот appendicis epiploicae на червоподібний відросток.
Хвора, 63 років, доставлена швидкою допомогою в лікарню ім. Леніна 3 / Х 1950 в 20 годин з діагнозом гострий апендицит. Захворіла напередодні, 2 / Х, теж о 20 годині. З`явилися гострі болі в правій половині живота внизу, поступово посилюються. Болі нікуди не иррадиировали і носили місцевий характер. Нудоти і блювоти не було. Дія кишечника і сечовипускання нормальні. У минулому таких нападів не зазначає.
Об`єктивно. Літня, дуже огрядна жінка з рясно розвиненим шаром підшкірної жирової клітковини. Загальний стан задовільний. З боку легенів ухилень від норми немає. Межі серця дещо розширені вліво, тони серця приглушені. Пульс 76, ритмічний.
Кров`яний тиск 150/82 мм.
Живіт правильної конфігурації, в диханні бере участь. При пальпації болючість і не різко виражена ригідність в правої клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга в цій же області позитивний. В інших його відділах черевна стінка м`яка, безболісна.
Температура в пахвовій западині 37,0 ° - в прямій кишці 37,5 °. Сеча: білка ні-в осаді поодинокі лейкоцити в поле зору. Діагноз - гострий апендицит.
Операція 3 / Х о 21 годині 40 хвилин.
Місцева анестезія 0,5% розчином новокаїну. Косим розрізом в правої клубової області розкрило черевна порожнина. У ній значну кількість серозного ексудату. Сліпа кишка виводиться в рану. Відросток кілька потовщений, але без виражених запальних змін. Його брижа ліпоматозних змінена і сам він оповитий великою кількістю жирової тканини. У дистальному відділі є масивна «жирова сережку» розміром з велику квасоля, перекручена навколо своєї осі на 360 °, застійного виду, темнофіолетового кольору.
Відросток разом з перекрученої жирової сережку видалений. Гладке перебіг. Хвора виписана 13 / Х 1950 р
Післяопераційний діагноз - заворот appendicis epiploicae червоподібного відростка (рис. 53).
Оперативна діагностика
Оперативна діагностика при цьому захворюванні зазвичай важка внаслідок незначних розмірів жирової підвіски немає при цьому і великої кількості внутрибрюшинного ексудату. Внаслідок цього правильно з метою діагностики зробити розріз по середній лінії і з нього виробляти систематичну ревізію всіх внутрішньочеревних органів, зазвичай є причиною «гострого живота» (червоподібний відросток, шлунок, жовчний міхур, органи малого тазу) і, отже, йти шляхом виключення. І тільки випадково під час цієї ревізії може бути виявлена звернувшись жирова сережку з більш-менш вираженими явищами розладів її. васкуляризації. У цих випадках хірург не повинен забувати, що:
- завороту appendices epiploicae хоча і рідко, але все ж зустрічаються;
- найчастіше це буває в області colonis pelvini;
Мал. 54. торзія внутрибрюшинного яєчка (по Б е л л з р у).
- перекручена жирова сережку в рідкісних випадках може отшнуроваться і існувати в якості вільного внутрибрюшинного освіти.
