Гострі флегмони шлунка - діагностика "гострого живота"

Загальні зауваження

У практиці міських хірургічних відділень і клінік це захворювання зустрічається рідко. У хірургічному відділенні лікарні ім. Мечникова з 1924 по 1936 р було 5 таких випадків-і хірургічному відділенні лікарні ім. Леніна за останні 15 років - 6 випадків-в Обухівській лікарні ім. Нечаєва за 10 років, за даними Л. А. Одеса, знаходилося під наглядом 15 таких хворих. Загальна кількість хворих з гострою флегмоной шлунка, описаних у світовій літературі, по Е. Р. Ротермелю, до 1932 р обчислювалася в 310- по Н. К. Кудрявцевої до 1948 року їх число перевищило 360.
За походженням флегмони шлунка ділять на первинні і вторинні.

СИМПТОМИ І ПРОТЯГОМ

Здавалося б, що при такого роду патогенезі флегмонозних гастритів анамнез міг би дати деякі вказівки, проте до цих пір це питання залишається відкритим. Як з`ясувалося при расспросе одного з наших хворих, він протягом 4 років страждав болями в животі після їжі і блювотою. При рентгенологічному дослідженні, за словами хворого, виразки шлунка знайдено не було. Анамнез був виразковий, що і дало підставу хірурга діагностувати перфоративного виразку шлунка. При операції ж виявилося, що існувала виразкова хвороба шлунка (три виразки на малій кривизні) і флегмона стінки шлунка. В. М. Воскресенський, який оперував хворого, резецированной змінену частину шлунка за способом Рейхелів - Поліа. Хворий видужав.
У наведеному спостереженні диспепсичні явища вказали лікаря помилковий шлях, що, мабуть, і буває в більшості випадків, хоча теоретично такого роду анамнестичні дані в зв`язку з іншими симптомами і можуть бути корисними.
Не дуже багато істотного дає і анамнез самого захворювання. Як це не сумно, але треба констатувати, що, мабуть, трохи було і є хірургів, яким доводилося диагносцировать флегмонозний гастрит на самому початку розвитку цього важкого захворювання. Вивчення історій хвороби хворих з флегмоною шлунка, доставлених в лікарню ім. Мечникова і в лікарню ім. Леніна, і історій хвороби, опублікованих у пресі, показує, що величезна більшість цих хворих потрапляло в стаціонари не в перші 6-12 годин від початку захворювання, а на 2-е, 4-е і навіть 15-ту добу хвороби. Мабуть, винятком є спостереження над хворим, госпіталізованим через 1,5 години після початку больових відчуттів в надчеревній ділянці, нудоти і блювоти.
Хворий, 52 років, доставлений санітарним транспортом в хірургічне відділення лікарні ім. Леніна о 11 годині 30 хвилин 4 / Х 1947 р 10 годин, після ранкового сніданку, що складався з рисової каші і білого хліба з чаєм, хворий відчув раптовий біль у верхній половині живота, досить точно локалізувати в надчеревній ділянці. Після початку болів був нормальний стілець. Незабаром з`явилися больові іррадіації в області попереку як справа, так і зліва. Викликаний лікар промив хворому шлунок і доставив його в клініку.
При огляді знайдено наступне. Загальний стан важкий. Лежить на спині. Обличчя бліде, з запалими очима. Мова обкладений, сухий. Пульс несосчітивается. Кров`яний тиск не визначається. Живіт втягнутий. Печінкова тупість визначається погано. При постукуванні молоточком по шкірі живота перкуторная чутливість розташовується в надчеревній ділянці.
Там же планується слабка ригідність. На місці перкуторной больової чутливості є і пальпаторно болючість. При дослідженні через пряму кишку патології не виявлено. Число подихів 16. У легких - норма. Тони серця глухі. Температура в пахвовій западині 36,6 °.
Негайно приступили до переливання крові (1500 мл) і подкожному вливання фізіологічного розчину (900 мл). Кров`яний тиск піднявся до 105/75. Лейкоцитів - 10 800, еритроцитів - 4 320 000, гемоглобіну - 70% - формула: моноцитів - 1%, паличковидних - 4%, сегментованих - 82,5%, лімфоцитів-12,5%. Діагноз - перфорація виразки шлунка.
При операції в 14 годин 4 / Х під ефірним наркозом виявлена починається флегмона пілоричного частини шлунка. Черевна стінка зашита наглухо. Оперований поправився.
Описане спостереження, мабуть, представляє велику рідкість: по-перше, визначних є раннє чревосечение при початкових явищах флегмони шлунка і дванадцятипалої кишки, які лікувалися пеніцілліном- по-друге, дивним здається блискавичний перебіг захворювання зі зникненням пульсу і падінням кров`яного тиску до нуля. Якби і анамнезі хворого не було відомостей про промиванні шлунка, то, мабуть, можна було б насправді говорити про якийсь найгострішої формі перебігу цієї хвороби. Однак промивання шлунка багато переплутало, і залишається невстановленою: чи вплинула на падіння кров`яного тиску сама хвороба або спроба лікування. Мабуть, вірніше останнє, так як навряд чи такого роду дію, як промивання флегмонозного шлунка, може обійтися без явищ травматичного шоку. Однак моє припущення, звичайно, спірно, і довести правильність його я не можу.
Таким чином, розглядаючи описане спостереження як порівняно рідкісне, слід визнати, що флегмони шлунка не відрізняються бурхливим початком, загрозливим вже в перші години життя хворих, а характеризуються дещо затягнутим розвитком хвороби.
Через цю особливість хворі пізно звертаються до лікаря, а лікарі, особливо вперше бачать таких хворих, несвоєчасно їх госпіталізують.
Однак описані і виключення. І. Б. Гербет опублікував наступну історію хвороби.
«Хворий, 48 років, був доставлений в лікарню 19 / XI 1933 року з діагнозом - черевний тиф. Болен 5-й день. Захворів 15 / XI о 3 годині дня: був озноб, загальне нездужання, висока температура - до 40 ° Ніяких місцевих больових відчутті не було.
Об`єктивно. Температура 38 °. Herpes на губах- інших висипів на шкірі немає. Мова злегка обкладений. Пульс 88 ударів на хвилину середнього наповнення. Живіт роздутий, злегка напружений, болю в животі немає, але при пальпації злегка болюча область лівого підребер`я. Стілець затриманий.
В результаті спостереження 9 / XII був поставлений діагноз лівостороннього слипчивого плевриту, туберкульозного ексудативного перитоніту. У ніч на 26 / XII хворий загинув.
Анатомічний діагноз: хронічний сліпчівий перітоніт- перигастрит, періспленіт, перігепатіт- хронічний двосторонній сліпчівий плеврит, флегмонозний гастрит в стадії незавершеного дозволу і поліпи шлунка ».
Наведу подібне спостереження з хірургічного відділення лікарні ім. Мечникова.
Хвора, 45 років, доставлена в сортувальне відділення лікарні 26 / V 1930 року з діагнозом - гострий гастрит. Захворіла 3 дні тому. Почалося захворювання з головного болю, блювоти, незабаром з`явився пронос.
При надходженні температура 38,8 °. Пульс середнього наповнення. Мова сухий, обкладений. Серце і легені в нормі. Живіт роздутий, м`який, але болючий при пальпації.
28 / V - консультація хірурга. Пульс 128, слабкого наповнення. Живіт роздутий, м`язи напружені, особливо з правого боку у верхньому квадраті.
Лейкоцитоз - 14 000.
Екстрена операція (пробна лапаротомія) о 12 годині 30 хвилин (В. А. Опель). Розрізом Леннандера розкрило черевна порожнина, де виявлений каламутний екссудат- червоподібний відросток не змінений. Другим розрізом у верхній половині живота, по середній лінії, знову розкрило черевна порожнина. Знайдений розлитої флегмонозний гастрит. Резецированной шлунок. Хвора загинула в день операції.
Другим ранньою ознакою є блювота. Блювота при флегмонах шлунка буває у більшості випадків безперервно, відновлюючи після кожного прийому їжі.

об`єктивне дослідження

Здавалося б, що наявність у вільній черевній порожнині шлунка, ураженого гострим гнійним запаленням, має неминуче повісті до напруження м`язів передньої стінки черевної порожнини. Повсякденний досвід хірургічної клініки говорить про те, що хворі з проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки госпіталізуються швидко, хворі ж з флегмоною шлунка - дуже поздно- у перших спостерігається резчайшая, демонстративне м`язову напругу, у других в більшості випадків таку напругу з`являється пізно, що і веде до затримки розпізнавання.
При цьому захворюванні зазвичай звертає увагу неспокійна поведінка хворого. Значення цього симптому підкреслює А. К. Кистер.
Гострі флегмони шлунка раніше, до застосування антибіотиків, у величезній більшості випадків приводили хворих до загибелі. В даний час із застосуванням пеніциліну для місцевого і системного лікування результати багато в чому покращилися. У нашій клініці з 4 хворих, оперованих і лікувалися одночасно пеніциліном, помер лише один.
діагностика цього захворювання вкрай важка і випадки доопераційного розпізнавання дуже рідкісні. За останні 10-15 років доопераційний діагноз флегмони шлунка почали ставити дещо частіше (К. Ф. Манькін, Н. К. Кудрявцева).
Діагностика на операційному столі не представляє істотних труднощів. При огляді флегмонозний шлунок виявляється гіперемійованим, розширеним, оточеним рясним серозно-гнійним ексудатом. При обмацуванні стінки шлунка потовщені, набряклі, мало еластичні. При розрізі стінки шлунка з-під слизового шару витікає гній.