Діагностика кровотеч з виразок - діагностика "гострого живота"
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА
Дані лабораторного дослідження крові можуть досить демонстративно відображати динаміку виразкового кровотечі і, отже, мають дуже важливе значення і в нею діагностиці. Прогресуюче зменшення кількості гемоглобіну, що досягає іноді гранично низьких цифр (23% - в одному з наших спостережень, 16% - по Ю. Ю. Джанелідзе, 8% -по А. М. 3 а б л у д о в с ь к о м у), чому відповідає і вкрай малу кількість еритроцитів (1 200 000 - по А. М. Заблудовський, 900 000 - по Ю. Ю. Джанелідзе), при відсутності запального лейкоцитозу і нейтрофіли саме і характерно для даного стану.
При наявності тяжкої кровотечі зменшується і питома вага крові: з нормальних цифр (1055 у чоловіків і 1053 у жінок) до 1040 і нижче. Знижуються також і цифри, що характеризують співвідношення плазми і еритроцитів по гематокриту. Час згортання крові скорочується. Всі ці дані, на думку багатьох авторів, дають уявлення про ступінь і тяжкості кровотечі і ефективності лікування набагато швидше і точніше, ніж звичайні методи визначення показників гемоглобіну та еритроцитів (по В. Н. оглядовим).
Повторні дослідження крові, навіть через 1-2-3 години, можуть виявити значні зрушення в цифрах цих показників і, таким чином, на підставі динаміки процесу полегшують і постановку діагнозу і прогнозу.
Особливе значення в діагностиці гострих шлункових кровотеч набуває дослідження морфології крові (її формули, числа тромбоцитів та ін.). Це дослідження має проводитися в обов`язковому порядку в кожному випадку кривавої блювоти, так як воно може мати вирішальне значення в диференціальної діагностики захворювання і чи визначити або обмежити показання до оперативного втручання. Однак слід мати на увазі, що всі перераховані гематологічні симптоми іноді запізнюються і в ранній стадії кровотечі можуть бути відсутніми.
Диференціальний діагноз
Кривава блювота аж ніяк не є симптомом тільки виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, вона спостерігається також і при ряді інших захворювань, які можуть бути розділені на дві групи: 1) захворювання самого шлунка і 2) внежелудочние захворювання.
Захворювання шлунка в свою чергу поділяються на
а) кровоточать пухлини шлунка, б) геморагічні гастрити і в) проривні виразки, що супроводжуються кровотечею.
захворювання шлунка
а) Кровоточащие пухлини шлунка (раки, поліпи, аденоми) спостерігаються в більш-менш літньому возрасте- вони обумовлюють тривалий і характерний анамнез, супроводжуються рецидивуючої кривавої блювотою і баріться випорожненнями, нерідко зустрічаючись у різко знекровлені і кахектичних хворих. Рясні шлункові кровотечі незміненій кров`ю червоного кольору спостерігаються при цих захворюваннях досить рідко-частіше такі кровотечі проявляються у вигляді блювання розклалася кров`ю бурого кольору і баріться випорожненнями, проте вони легко можуть дати підстави запідозрити і кровоточить виразку шлунка. За М. Г. 3айцеву, на 277 випадків важких гострих шлункових кровотеч у 10 випадках було виявлено рак шлунка (4,4%). Б. С. Розанов вказує, що серед його хворих, доставлених з профузними шлунковими кровотечами (362 випадки), рак шлунка зустрівся в 4% випадків.
б) Гастрити інфекційного характеру також можуть дати кровотеча в просвіт шлунка. Кровотеча при гастриті відбувається зазвичай за типом капілярного, так як кровоточить не один який-небудь посудину середнього або великого калібру, а вся гіперемована слизова оболонка шлунка в цілому. В інших випадках кровотеча відбувається з поверхневих її ерозій, зазвичай утворюються при гастриті. Клініка Мейо вважає, що лише в 25% випадків шлункова кровотеча відбувається з хронічної виразки шлунка, в інших же випадках - з шлункових ерозій.
Рясні криваві блювоти при цих захворюваннях, звичайно, легко можуть стимулювати кровотечі виразкового характеру і привести до операції (Б. Г. Герцберг, Кінцевий і ін.). Слід тому звертати увагу і на деякі допоміжні симптоми, які свідчать про наявність геморагічного гастриту.
Хворий, 43 років, поступив 3 / 1V 1937 року з діагнозом виразка шлунка. Скаржиться на загальну слабкість, поганий апетит і болю в надчеревній ділянці після прийому їжі, особливо грубої. Часті (кожні 5-6 днів) напади блювоти з кров`ю об`ємом до 0,5 склянки і випорожнення чорного кольору. Болен вже близько 3 років. Весь цей час лікувався від виразки шлунка. Прогресивно слабшає.
Об`єктивно. Знижений харчування, різка блідість шкіри і слизових оболонок. Живіт правильної конфігурації, м`який, безболісний при пальпації. З боку органів грудної порожнини відхилень від норми немає. Температура нормальна. Пульс 68. Гемоглобін - 43%. Сеча - норма. У калі яєць глист, не знайдено. Реакція Грегерсена різко позитивна. Шлунковий сік: загальна кислотність - 10 вільної соляної кислоти - 0. Рентгенівський діагноз: рубцева стриктура воротаря (?). Діагноз - виразка шлунка.
4 / IV. Гемоглобіну - 36%, еритроцитів - 2 060 000. Переливання 300 мл крові.
З 4 по 10 / 1V скарги ті ж-загальний стан без поліпшення. Неодноразова блювота з домішкою крові-випорожнення, часто забарвлені в чорний колір.
19 / 1V. Гемоглобіну - 31%, ерітроцітов- 1 690 000, кров`яний тиск по Ріва-Роччи 90 мм.
21 / 1V - лапаротомія- проведена резекція шлунка за способом Рейхелів - Поліа.
На препараті: виразковий геморагічний гастрит з множинними широкими кровоточать ерозіями на слизовій в привратниковой частини шлунка.
У післяопераційному періоді - рясна кривава блювота. 23 / IV переливання крові. Надалі - повільне одужання зі збільшенням кількості гемоглобіну до 28 / V до 46%.
Діагностично не байдуже - перфорація чи передує кровотечі або кровотеча передує перфорації. Коли перфорація передує кровотечі, весь характернейший симптомокомплекс прориву в вільну черевну порожнину, все його основні і допоміжні симптоми будуть у наявності, і кривава блювота з`явиться лише його підтвердженням.
Якщо ж кровотеча передує перфорації і хворий різко ослаблений і знекровлений, а все його реактивні здатності пригнічені, то симптоми приєднується перфорації будуть виражені слабо, а іноді, на тлі загального важкого станів хворого, вони можуть залишитися непоміченими зовсім.
Внежелудочние захворювання.
Кровопостачання шлунка і дванадцятипалої кишки тісно пов`язане з різними прилеглими органами (печінка, селезінка, підшлункова залоза), і тому будь-яке порушення
циркуляції (крові в них, механічного або токсичного характеру, негайно позначається і на судинній системі шлунка, внаслідок чого в його просвіт можуть відбуватися рясні кровотечі типу капілярних, тим більше, що поверхня слизової шлунка досить велика (близько 1 м2).
Сюди відносяться кровотечі при цирозах печінки з вікарним розширених вен шлунка і стравоходу (Ю. Ю. Джанелідзе. А. І. Петрових, Б. С. Розанов і ін.). За частотою серед важких гастро-дуоденальних кровотеч ця причина займає друге місце і складає по Бульмеру - 4,9%, а no Б. С. Розанова - 8,9%.
У цю ж групу повинні бути віднесені і ті деякі випадки, в яких кровотеча в просвіт шлунка є місцевим проявом загальної інтоксикації (уремія, холемія, токсемия при опіках) або одним із проявів ураження кроветворного апарату і хвороб крові: гемофілії, тромбопенії, лейкемії, пернициозной анемії, хвороби Банті, хвороби Верльгофа (Ю. Ю. Джанелідзе, П. А. Герцен, І. М. Перельман, М. Г. 3 а й ц е в, Л. Е. Ш а ф і р а).
За Б. С. Розанова, захворювання крові як причина профузний шлункових кровотеч становили 7,4% (по секційним даними).
Хвора, 41 роки, доставлена в хірургічну клініку 10 / V 1937 року з діагнозом гострого недокрів`я внаслідок шлункової кровотечі (?).
29 / IV у неї з`явилися різка слабкість і запаморочення, які змусили хвору лягти в постель- печія. 9 / V був чорний, як «дьоготь», стілець. Хвора протягом 3 років, її турбують явища прогресуючої слабкості та запаморочення. Зазначає хворобливість по всьому животу, а також печію після цукерок і кислих огірків. Болі в животі з їжею не пов`язує. Блювоти не зазначає. Заміжня. Пологів - 4 (двоє дітей живі, двоє померли в ранньому дитячому віці). Батько помер від виразки шлунка, один з братів теж помер від виразки шлунка (проривної?), Мати померла від туберкульозу легенів.
Об`єктивно. Хвора різко бліда. Пульс 112, ритмічний. Задишка - «бракує повітря». Число подихів - 30. Легкі і серце - в нормі. Живіт м`який, не роздутий, чутливий при пальпації в надчеревній ділянці. Сеча: білка 0,033%, 2-3 лейкоцита і 1-2 еритроцита в поле зору-поодинокі гіалінові циліндри. Кров: гемоглобіну - 40%, еритроцитів - 2 070 000, лейкоцитів - 6600. Температура 37,4 °. Діагноз - шлункова кровотеча (?).
10 / V перелито 200 мл крові.
13 / V - загальний стан без ізмененій- явища різкої анемії тримаються. Був стілець кілька разів, більш світлого забарвлення, ніж 9 / V. Живіт не роздутий, безболісний. Реакція Грегерсена позитивна. Пульс 102. Кров: гемоглобіна- 35%, ерітроцітов- 1 890 000- анізоцитоз, кількості, поліхроматофілія, клітини Тюрка, лейкоцитоз - 4800. Температура 37,3 °.
15 / V перелито 300 мл, 19 / V - 250 мл крові.
З огляду на підозри на кровоточить виразку шлунка дослідження шлункового соку і просвічування не відбувались.
Так як аналіз крові давав відомі підстави запідозрити захворювання кровотворного апарату, хвора 17 / V була переведена в терапевтичну клініку, де після детального обстеження консультантом-терапевтом (Я. А. Л про в ц к и й) був поставлений діагноз перніциозної анемії.
Під впливом терапевтичного лікування наступило значне поліпшення. 10 / VI 1937 р хвора виписана.
Не слід забувати і про кровотечі з легень, іноді можуть дати привід запідозрити шлункову кровотечу.
Керівними даними в цьому випадку, що свідчать на користь легеневої кровотечі будуть анамнез, загальний вигляд туберкульозного хворого (рум`янець на щоках), пінистий вигляд і червона забарвлення блювотних мас, які при шлунковому кровотечі зазвичай бувають змішані з жовчю, шлунковим соком і залишками їжі і дають внаслідок домішки шлункового соку кислу реакцію.
Хоча відрізнити шлункову кровотечу від кровотечі лоткового нібито і легко, проте труднощі диференціальної діагностики між ними іноді все ж приводили до того, що на підставі легеневої кровотечі, симулювати виразку шлунка, проводилися і помилкові операції (С. І. Спасокукоцький).
Нарешті, кривава блювота як симптом згадується і при ряді інших захворювань, що зустрічаються вкрай рідко-прорив в просвіт стравоходу або шлунка аневризми аорти, пептичні виразки стравоходу (Оддо), табетических кризи (Зінгер) діабетична кома, панкреатит (Ю. А. Ратнер), тромбоз ворітної вени (Бульмер), рак стравоходу (З. В. Оглобліна, Б. С. Розанов), рак підшлункової залози (А. І. Петрових) і ін.
Сюди ж слід віднести і зустрічаються в останні роки рідкісні випадки шлункових кровотеч на грунті гіпертонічної хвороби, що спостерігалися і серед наших хворих і згадувані в роботі Л. Е. Ш а ф і р и.
З цього переліку видно, що з`ясувати причини кривавої блювоти і визначити характер викликав її захворювання може бути іноді і дуже важко. Для хірурга це набуває особливого значення, так як слідом за установкою діагнозу він повинен визначити і показання або протипоказання до виробництва екстреної операції.
В першу чергу слід виключити другу групу розглянутих вище захворювань, при яких симптом кривавої блювоти залежить не від ураження шлунка, а шлункова кровотеча є вторинним, і внаслідок цього операція буде безцільної і противопоказанной.
Якщо ж кривава блювота є наслідком захворювань, що викликали деструкцію судин в стінках самого шлунка, вимога встановлення точного діагнозу треба визнати відносним, так як при кожному з них необхідно екстрене хірургічне втручання аж до пробної лапаротомії включно. Коли є серйозні підозри щодо кровотечі, яке може припинити тільки хірургічне втручання, лапаротомія, безсумнівно, показана і в більшості випадків рятівна (Б. С. Розанов, Тіксье і Клавель).
ОПЕРАТИВНА ДІАГНОСТИКА
Передумовами успіху операцій з приводу гострих шлункових кровотеч є: 1) утримання від введення морфію, так як звичайні дози (0,01 мл) для таких різко ослаблених хворих виявляються токсіческімі- 2) масивні краплинні переливання крові до, під час і після операції-3 ) місцева анестезія і 4) можливо рання, не пізніш перших 24-48 годин, операція. Участь хворого вирішує не стільки кількість втраченої крові, скільки час, протягом якого відбувається кровотеча.
Лапаротомія відразу ж дає деякі орієнтують вказівки: відсутність у вільній черевній порожнині рідкого шлункового вмісту виключає наявність кровоточить проривної виразки. Яскрава розлита забарвлення внаслідок судинної гіперемії брюшінноі поверхні шлунка і кровоточивість при розрізі відразу ж дають підстави припускати запальний характер цієї гіперемії і запідозрити геморагічний гастрит інфекційної природи. Наявність збільшених запалених лімфатичних вузлів в малому сальнику і шлунково-ободової зв`язці ще більше підтверджує цю впевненість.
В інших випадках шлунок і дванадцятипала кишка представляються напочвенной і розтягнутими вилилась в їх просвіт і просвічує через їх стінку кров`ю, а іноді вдається промацати в товщі їх і самий джерело кровотеч виразку.
Локалізація збільшених лімфатичних вузлів часто відповідає розташуванню виразки.
Іноді (по Ю. Ю. Джанелідзе, 1 випадок на 5 операцій) пошуки джерела кровотечі виявляються безуспішними, а положення хірурга - скрутним. Описані випадки (Ю. Ю. Джанелідзе, А. П. Кримов, Фінстерера і ін.), Коли навіть на резектованого шлунку не вдалося встановити місце і джерело кровотечі.
Це дає можливість оглянути, оком слизову шлунка, дванадцятипалої кишки, встановити джерело кровотечі і в залежності від цього намітити методику і вид конкретного хірургічного втручання.
Якщо виникають сумніви в характері змін в стінках шлунка і їх патогенетичної ролі в походженні внутрішньошлункових кровотеч (виразка, рак), завжди краще вирішити питання на користь більш радикального методу - резекції шлунка.
