Флегмона кишечника - діагностика "гострого живота"

Гостре гнійне запалення кишечника зустрічається порівняно рідко. Хоча перші повідомлення про флегмонах кишечника з`явилися ще в середині минулого століття, В. І. Мушкатин в 1936 р зміг зібрати з російської та іноземної літератури тільки 121 випадок цього захворювання і приєднав до них свої 5 спостережень. У наступні роки число їх значно зросла. Заслуговують на увагу огляди матеріалів окремих великих лікарень за 10 років, як роботи Л. А. Одеса (Обухівська ім. Нечаєва лікарня в Ленінграді) і Г. М. Фраткіна (лікарня «В пам`ять жертв революції», там же).
З літератури відомо, що процес може захопити як дванадцятипалу кишку, так тонкі і товсті кишки. За Каушен (дані Хельштрёма), з 31 випадку флегмон кишечника, при описі яких була точно вказана локалізація запалення, в 13 процес розлучився в дванадцятипалій кишці, в 9 - у верхньому відділі тонкої кишки і тільки в 3 - в товстій кишці.
Патогенетично, мабуть, правильно розділяти флегмони кишечника на первинні - ентерогенниє, і вторинні - гематогенні. Ентерогенниє флегмони розвиваються через впровадження мікробів в кишкову стінку через який-небудь дефект в її слизовій оболонці, гематогенні виникають метастатичних (Г. М. Фраткін).
Частоту цієї форми захворювання кишечника в рядових хірургічних відділеннях характеризують дані хірургічного відділення лікарні ім. Леніна. За 10 років роботи цього стаціонару флегмона кишечника зустрілася тільки 6 разів.
Рідкість цього захворювання, малий досвід у окремих хірургів є, мабуть, причиною крайньої недостатності розробки симптомокомплексу флегмон кишечника і їх поганий діагностики, так як до сих пір флегмонозні дуоденіти, ентерити і коліти розпізнавалися або на операційному столі, або лише на секціях.
Прикладом клінічної картини і перебігу флегмонозного ентериту може служити наступне спостереження.
Хворий, 42 років, доставлений в лікарню ім. Леніна о 19 годині 20 хвилин 11 / IV 1938 року з діагнозом - гострий апендицит. Захворів напередодні, 10/04, відчувши поступово наростаючу по всьому животу біль. З приводу цих болів сам почав лікуватися проносним, грілками, але без успіху. Всю ніч з 10-го на 11-е не спав. У 1919 р переніс черевний тиф, потім кілька разів хворів на грип. Харчувався весь час регулярно, вдосталь, випивав мало. З 20/03 по 1 / IV знову хворів на грип. З 1 / IV був виписаний на роботу, але відчував себе погано. Вечорами нічого не їв, лихоманило (до 37,2 °).
При надходженні в клініку болю зосередилися навколо пупка. Характер болів був переймоподібний з віддачею в праве яєчко. Блювота з кров`ю.

Об`єктивно. Загальний стан задовільний, язик вологий, обкладений. Зів гиперемирован. Температура в пахвовій западині 37,4 °, в прямій кишці 37,6 °. Пульс 96. Число подихів 22. Тони серця злегка глухуваті. У легких везикулярне дихання. Передня черевна стінка в диханні бере участь. Поле перкуторной чутливості по Роздольського відповідає аппендикулярной зоні, але кілька розширено досередини. У правої клубової області черевна стінка різко ригидна. Хворобливість зосереджується в нижній частині живота, але, головним чином, справа. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Ампула прямої кишки різко роздута. У сечі виявлено сліди цукру. Діагноз чергового хірурга - гострий апендицит.
При термінової операції в черевній порожнині знайдено велику кількість серозного ексудату. Клубова кишка протягом 30 см різко гіперемована, стінки кишки потовщені, брижових залози ущільнені. Нижня межа змін на кишці не доходить до баугиниевой заслінки на 8-10 см. Червоподібний відросток набряклий і гиперемирован. Черевна порожнина зашита наглухо.
17 / 1V хворий помер.
На розтині виявлено двосторонній тонзиліт, фібринозно-гнійний илеит, дифузний гнійний перитоніт, гіперплазія пульпи селезінки, дегенерація печінки, нирок і серцевого м`яза, гемолітична імбібіція аорти і ендокарда, сепсис.
Розбираючи цю історію хвороби post factum, видно, що мало типовими для гострого апендициту були поступове наростання болю в черевній порожнині, переймоподібниххарактер їх, локалізація в області пупка і блювота з кров`ю. Всі інші симптоми, анамнез і дані об`єктивного дослідження вказували на гострий апендицит. З таким діагнозом хворий і був оперований. Перевіряючи, однак, з літератури сталість ознак, які зустрілися в цьому випадку, ми не могли переконатися в тому, що кривава блювота, переймоподібні болі в області пупка і інші симптоми патогномонічні для флегмон хоча б клубової кишки.
Не менш цікавим є інше спостереження, що відноситься до флегмони товстої кишки.
Хвора, 37 років, прийнята в хірургічне відділення лікарні ім. Леніна о 9 годині 30 хвилин ранку 25 / VI 1941 по направленням лікаря поліклініки заводу з діагнозом - гострий апендицит. Напередодні, приблизно о 10 годині ранку, почалися раптові болі в надчеревній ділянці. Незважаючи на це, хвора продовжувала працювати. Виміряна в цей ранок в пахвовій западині температура була нормальною. Після робочого дня хвора повернулася додому, але ніч провела без сну, так як її мучили переймоподібні болі, які зосередилися в цей період в правому нижньому квадранті черевної порожнини. Вранці хвора знайшла в собі сили дійти до заводської поліклініки, звідки отримала направлення в стаціонар.
Часто хворіла ангінами і інфлуенцамі- з 1937 р страждає на туберкульоз легень. Загальний стан задовільний. Подихів-18 в хвилину. Пульс 72, ритмічний, доброго наповнення. Температура в пахвовій западині 36,7 °, в прямій кишці 37,3 °. Мова вологий, але обкладений білуватим нальотом. Зів гиперемирован. Живіт нормальної конфігурації майже на всьому протязі, за винятком правої клубової області. На цьому місці в період загострення переймоподібних болів ясно вимальовується ніби сліпа кишка, «роздута і перістальтірующего».
При вислуховуванні живота спереду «бурчання» помітити не вдалося. Передня черевна стінка слабо ригидна справа в епігастральній ділянці. Хворобливість є в надчеревній і в правої клубової областях. Праворуч і внизу живота демонстративний симптом Щоткіна - Блюмберга. Симптом Ровзінга негативний. При пальцевому дослідженні через пряму кишку патології не виявлено. При рентгеноскопії кишечника чаш Клойбера, не знайдено. На верхівках легенях жорстке дихання. Тони серця ясні, чисті. Лейкоцитів - 9000. Діагноз чергового хірурга - непрохідність кишечника.
Екстрена операція під ефірним інгаляційним наркозом (Г. Д. Про б р о з ц про в). Розріз справа параректальної довжиною близько 20 см. Сальник і правій половині різко запалений. Сліпа кишка і частина висхідній кишки запалені і різко набряклі. Відросток без істотних змін. Права половина товстих кишок рухлива через наявність брижі. Проведена резекція флегмонозного відділу правої половини товстої кишки з анастомозом клубової кишки з поперечної «бік у бік». Зашивання черевної порожнини наглухо.
Гладке одужання.
Після мікроскопічного дослідження прозектором К. Волкової ураженого відділу резецированной частини кишечника дано наступний висновок: «флегмона стінки кишки з поверхневим вторинним виразкою слизової оболонки».
7 / VII оперированная виписана з лікарні.
Навіть при ретроспективної оцінки всього симптомокомплексу справедливість вимагає визнати, що ясних даних про флегмонозном запаленні частини правої половини товстих кишок не було. Ознаки були досить суперечливі, так як первісна біль в надчеревній ділянці, яка перемістилася потім в праву клубову область, вказувала найбільше на гострий апендицит, а переймоподібні болі і перистальтичні хвилі на кишці - на кишкову непрохідність. Стан хворої, яка надійшла до заводську поліклініку з нормальною температурою при нормальній частоті пульсу, спонукало хірурга направити хвору до терапевта. Дійсно в цій історії хвороби не можна знайти ні ознак, ні симптомокомплексу, які б запам`яталися і іншим разом допомогли хірурга правильно поставити діагноз.
За літературними даними, захворювання в більшості випадків починається раптово, різкими болями, іноді без точної локалізації. Температура може відразу підвищитися до високих цифр, але може і залишатися досить тривалий час субфебрильною.
При флегмонах дванадцятипалої кишки буває блювота жовчю, кров`ю, а іноді навіть каловими масами. Живіт помірно роздутий. На грунті набряку в дванадцятипалій кишці швидко розвивається жовтяниця, а при дослідженні живота вдається іноді навіть промацати стовщену хворобливу дванадцятипалу кишку.
При локалізації флегмонозного процесу протягом тонких і товстих кишок хворобливість може відповідати ураженому відділу, але може і не відповідати. Л. А. Од е с, наприклад, спостерігав біль у правій клубової області при флегмонах сигмовидної тазової кишки. При локалізації процесу в нижніх відділах тонких кишок і особливо товстих кишках, в пізніх стадіях буває пронос. З цих уривчастих, іноді прямо протилежних даних видно, що точний діагноз надзвичайно важкий.
Г. М. Ф р а т к и н, однак, вважає, що ентерогенниє флегмони кишечника мають до певної міри специфічні симптоми. З цього автору, характерний симптомокомплекс може складатися з таких ознак: «черевна стінка не напружена зовсім або напружена незначітельно- в той же час при м`якій черевній стінці пальпація викликає різку хворобливість, причому в різні моменти обстеження найбільша хворобливість знаходиться в різних ділянках черевної порожнини. Перкусія живота, навіть найлегша, зазвичай буває також надзвичайно болюча. У деяких випадках при огляді живота вдається спостерігати і асиметрію його і дуже нерізку перистальтику ».
Поставити діагноз у стадії розлитого перитоніту, коли всі місцеві симптоми затушовуються загальною картиною запалення очеревини, майже неможливо.
Оперативна діагностика не представляє великих труднощів. При розтині черевної порожнини знаходять зазвичай значна кількість мутносерозного або навіть гнійного ексудату. Вид ураженого відділу кишечника дуже різноманітний, не тільки в залежності від стадії захворювання, а й взагалі. Спочатку кишка сіро-червона, червона і потовщена, явища швидко прогресують і колір переходить в темно синьо-червоний. Кишка в деяких випадках тверда, а в інших тестоподобной. Серозна поверхню незабаром покривається частково або цілком фібринозними нальотами, які рано чи пізно стають гнійними (Каушен).