Джерела виникнення та шляхи проведення болю - діагностика "гострого живота"
У питанні про джерела виникнення та про шляхи проведена болів при захворюваннях внутрішніх органів багато залишається неясним.
Різкі болі при здутті кишечника спостерігалися і при розкритому животі, коли виключалося тиск петель його на пристеночную очеревину. Була також спростована спроба Вільямса пояснити кишкові кольки натягом відповідних брижеек, так як сильні болі можуть спостерігатися не тільки при розтягуванні кишок, а й при сильному спазмі їх.
Помилковість думки Леннандера і його прихильників про патогенез болю при захворюванні внутрішніх органів пояснюється нерозумінням ними закономірностей еволюції нервової системи.
Еволюція шкірних екстерорецепторов йшла в напрямку сприйняття таких подразнень, як дотик, тиск, уколи, холод, тепло. Ці подразнення є для них адекватними. Інтерорецептори же еволюціонували в напрямку сприйняття хімічних подразнень, механічних - тиску в порожнистих органах у зв`язку з розтягуванням або спазмом їх стінок, а в паренхіматозних - в зв`язку з гострим розтягненням їх капсули.
Саме ці подразники є для интерорецепторов адекватними.
Помилка Леннандера в основному полягає в тому, що він закономірності, що відносяться до екстерорецепторов, механічно переносить на інтерорецептори.
Заслуга встановлення істинного патогенезу болю при захворюванні внутрішніх органів в основному належить вітчизняним дослідникам. І. П. Павлов першим встановив, що від внутрішніх органів до кори головного мозку притікає потужний люток подразнень, і вказав на провідну роль кори в діяльності організму. К. М. Б и к о в, розвиваючи вчення І. П. Павлова, довів за допомогою методу умовних рефлексів наявність тісного зв`язку між внутрішніми органами і корою мозку,
регулюючої всі функції цих органів. У вчення про представництво внутрішніх органів в корі мозку багато вніс В. М. Бехтерєв. Істотні доповнення в це питання внесено також А. М. Грінштейном.
Положення І. П. Павлова про потік імпульсів від внутрішніх органів до кори може бути ілюстровано на електроенцефалограмі. Наприклад, Шпігель, дратуючи сечовий міхур, спостерігав ті ж коливання електричних потенціалів чутливої зони кори, що і при впливі на соматичні рецептори.
Б. І. Лаврентьєв, А. А. Заварзін і багато інших вітчизняних автори ілюстрували тісний зв`язок між корою і внутрішніми органами, морфологічно довівши наявність в останніх численних і різноманітних рецепторов.1 В експериментах на тваринах доведено, що внутрішні органи і їх судини забезпечені нервами больової чутливості. Наявність больових провідників в сполучних гілках прикордонного симпатичного стовбура доведено також і на людях. У момент перерізання сполучних гілок, а також при подразненні електричним струмом частини їх, з`єднаної зі спинним мозком, як правило, з`являються різкі болі (А. В. Бонд а р ч у к, І. Я. Р о з д о л ь з до і й). Нарешті, хірургічні та фармакологічні втручання на вузлах прикордонного симпатичного стовбура і на нервах, що відходять від нього до внутрішніх органів, а також на превертебральних симпатичних вузлах, повністю усувають або різко зменшують болі при захворюваннях внутрішніх органів.
Таким чином, можна вважати міцно встановленим, що болі при захворюваннях внутрішніх органів залежать від роздратування рецепторів, закладених в їх брижі і стінках, а в паренхіматозних органах - в капсулі, причому адекватним подразником цих рецепторів є тиск, що виникає в порожнистих органах при гострому спазмі або розтягуванні їх стінок, а в паренхіматозних прі розтягуванні капсули. І. К. І щ е н к о і Мюллер допускають, що, крім цього, причиною болів може бути ішемія внаслідок спазму судин, що живлять внутрішні органи.
У разі залучення до патологічного процесу пристінкового листка очеревини до виходить із внутрішніх органів болю приєднується біль в результаті роздратування закладених в очеревині больових рецепторів спинномозкових нервів.
1 Обидва дослідника вважають, що вони є закінчення не симпатичних, а соматичних нервових волокон, клітини яких закладені в міжхребцевих вузлах.
Згідно панівної точки зору, чутливі клітини, що іннервують внутрішні органи, закладені в міжхребцевих вузлах (клітини Догеля II типу) - периферичний волокно
їх направляється до внутрішнього органу, а центральне вступає і спинний мозок у складі задніх корінців і закінчується в бічному розі сірої речовини.
Останнім часом ряд авторів вважає -можливість існування в спинному -мозге спеціальних симпатичних больових провідників, що закінчуються, як і соматичні нервові проводпікі, в корі тім`яної частки великих півкуль. Ця точка фенія, безсумнівно, має певний грунт, так як еволюція нервової системи йшла по шляху формування спеціальних нервових шляхів для проведення окремих видів нервових імпульсів (наприклад відчутних, больових, температурних, глибокої чутливості) до кори і шляхів від кори, від стриарной системи до спинного мозку і т. п.
Особливостями іннервації внутрішніх органів пояснюється також утруднення, яке відчувається і хворим, і лікарем при віднесенні вісцеральних болів до того чи іншого внутрішнього органу, т. З. локалізації джерела їх виникнення.
Так як різні внутрішні органи отримують частково або повністю іннервацію від одних і тих же сегментів, наприклад нирки, тонкі кишки, матка і її придатки, то і болю, що виникають при важких захворюваннях їх, мають не тільки дифузний характер, але і локалізуються приблизно в одних і тих же областях. Саме ця обставина і створює нерідко великі труднощі для лікаря при вирішенні питання про те, який же з цих органів є джерелом болю.
Для захворювання внутрішніх органів характерно поява гипералгезии шкіри і м`язів, а також напруження м`язів у відділах тіла, що іннервуються тими ж сегментами спинного мозку, що і хворий орган. Прийнято думати, що виникнення гипералгезии шкіри і м`язів спостерігається лише при захворюваннях внутрішніх органів. Але це невірно. Вони можуть виникати при захворюванні і інших глибоких тканин. Наприклад, П. І. Страдиня виявив різку гипералгезию шкіри в області уражених суглобів.
На підставі результатів численних експериментів нашими вченими висунута ідея про адаптаційно-трофічної функції симпатичної нервової системи. Відповідно до цієї теорії, симпатична нервова система впливає на збудливість рецепторів і ефекторів, в тому числі і соматичних ефекторів і больових рецепторів. Це вплив здійснюється через гілки, що відходять від симпатичних волокон, що йдуть до внутрішніх органів. При захворюваннях внутрішніх органів імпульси, що йдуть від них по симпатичних волокнах, переключаються на гілочки їх, що прямують до больових рецепторів, закладених в шкірі, і до м`язових ефекторів, закладеним в поперечносмугастих м`язах. В результаті впливу на больові рецептори виникає гипералгезия шкіри і м`язів, на рухові Ефектори - тонічне напруження м`язів. Встановлено, що адаптаційно-трофічну вплив викликають тонкі симпатичні безміеліновие волокна (волокна Тимофєєва), обплітають закінчення чутливих і рухових соматичних волокон.
Вплив симпатичної нервової системи на збудливість великих соматичних рецепторів доведено також і методом хронаксиметрія.
Іноді усунення патологічного вогнища у внутрішньому органі не призводить до усунення больового синдрому. Збереження його зазвичай розглядалася як прояв істерії, як уявна, а не дійсна біль. Іноді хворі звинувачувалися в аггравации своїх відчуттів і навіть в симуляції. Тим часом випадки цього роду знаходять своє пояснення в світлі вчення І. П. Павлова.
Відсутність болю є винятком із загального правила. Не завжди скаржаться на болі в животі при прориві кишкових виразок черевнотифозні хворі, які перебувають у важкому стані, не можуть повідомити про початок болів хворі, поранені і контужений, що знаходяться в несвідомому стані, маленькі діти, старезні старікі- безрезультатні спроби отримати вірні дані про початок болів у недоумкуватих. Виключивши все це, в загальному слід визнати, що симптому болю всередині черевної порожнини повинні надавати велике значення. Аналізуючи скарги хворих на болі всередині живота, іноді відразу вдається правильно орієнтуватися в характері захворювання. Однак було б неправильно обійти увагою скарги `хворого на інші болі, відчуваються за межами черевної порожнини (болі, иррадиирующие в шию, плече і лопатку) і турбують хворого одночасно з внутрішньочеревного болями. Болі при сечовипусканні і болю в яєчках допомагають встановити диференційний діагноз між деякими гострими урологічними захворюваннями та окремими формами «гострого живота».
Наступним за частотою симптомом, на який хворі вказують при захворюванні «гострим животом», є блювота. Блювота може виникнути або в самому початку захворювання, або в період найбільш тяжкого перебігу хвороби, а саме в період розлитого гнійного перітоніта- в останніх випадках блювота іноді приймає каловий характер.
До самого останнього часу вважалося, що в стадії розлитого гнійного перитоніту блювота настає внаслідок подразнення блювотних центрів відповідними токсинами. Однак в роботах окремих авторів виникнення блювоти в результаті інтоксикації взято під сумнів. Цим авторам вдалося показати, що при експериментальному перитоніті у ваготомірованних і сімпатактомірованних тварин блювота, незважаючи на інтоксикацію, не настає.
Сумнівним видається наступ блювоти внаслідок застою шлунково-кишкового вмісту при обтураційній непрохідності шлунково-кишкового тракту. У деяких тварин, наприклад у кроликів, навіть при найвищій непрохідності тонких кишок ніколи не настає блювання, незважаючи на надмірне переповнення і розтягнення шлунка.
З останніх спостережень, нам здається, слід зробити висновок, що для настання блювоти необхідний відповідний рефлекс і що у всіх випадках «гострого живота» блювота завжди буває рефлекторної. Але механізм цього рефлексу далеко не завжди один і той же. На початку захворювань і пошкоджень блювота може наступити від механічного або хімічного подразнення відповідних рецепторів і аферентних провідників нервової системи-при розлитих перитонитах агентом,
чинним дратівливим чином на ці ж провідники, є, очевидно, бактеріальні токсини. Прикладом блювоти від механічного подразнення аферентних провідників може служити блювота при заворотах органів або при ущемленіях- блювота від хімічного роздратування тих же провідників може бути .при перфораціях порожнистих органів і зіслання їх вмісту в брюшіну- прикладом блювоти від роздратування інтерорецептори токсинами, звичайно, є блювота при перитоніту, як місцевих, так і розлитих, прогресуючих.
Блювота при розлитому гнійномуперитоніті має каловий характер, майже постійна, є найчастіше, як уже про це згадувалося, симптомом точним, але пізнім.
Скарги хворого на блювоту на початку захворювання або пошкодження органів черевної порожнини без наявності інших характерних симптомів позбавлені істотного значення для диференціального діагнозу тому, що блювота на початку хвороби спостерігається при найрізноманітніших захворюваннях, які не мають майже нічого спільного з «гострим животом».
Необхідно враховувати, що блювота при «гострому животі» з`являється завжди від початку болю в черевній порожнині, а при інших захворюваннях цього може і не бути.
У деяких, рідкісних, випадках хворі «гострим животом» скаржаться на напади болісної гикавки, що протікають важко і вказують на подразнення діафрагмального нерва.
Третім симптомом, на який звертають увагу самі хворі або який виявляється після відповідних лікарських розпитувань, є симптом розладу нормального відходження кишкових газів і калу. Як відомо, відхилення від нормального відходження калу і газів може полягати в учащении випорожнень або затримки їх. З цих двох розладів моторної діяльності кишечника при «гострому животі» найчастіше спостерігається інше, й саме затримка відходження як калу, так і газів.
Припинення відходження кишкового вмісту при «гострому животі» відбувається або від механічного або від паралітичного ілеусу. При будь-якому перитоніті той відділ кишечника, який знаходиться в межах запалення очеревини, обов`язково впадає в стан паралітичної непрохідності внаслідок впливу бактеріальних отрут як безпосередньо на мускулатуру кишечника, так і на його нервові вузли (сплетіння Дуербаха). Велике значення має рівень кишкової непрохідності, так як при високій тонкокишковій непрохідності нижні відділи кишечника часто продовжують функціонувати.
У рідкісних випадках невідкладні хірургічні захворювання черевної порожнини (гострий апендицит у дітей, пневмококової перитоніт) з самого початку протікають з прискореним рідким стільцем, що призводить до неправильної діагностики. Іноді проноси спостерігаються при важких розлитих перитонитах в пізні терміни захворювання. Механізм виникнення цих проносів не зовсім ще зрозумілий.
При механічній непрохідності, а також у випадках «гострого живота», що протікають при явищах паралітичної кишкової непрохідності низькій локалізації, скарги хворих на припинення відходження кишкового вмісту спільно з іншими симптомами набувають великого значення, але в перші години після виникнення «гострого живота» неотхожденіе газів і калу не може вважатися патологічним.
Хворі іноді вказують на характер стільця, темне забарвлення калу, домішка свіжої крові і т. Д. Такою роду відомості є надзвичайно цінними та мають велике значення для розпізнавання.
Інші скарги хворих (втрата апетиту, сну, відрижка, нудота, утруднене дихання, загальна слабкість, млявість і ін.) Не є в будь-якій мірі специфічними для «гострого живота», а тому і не підлягають розгляду в цьому спеціальному керівництві.
При збиранні анамнезу необхідно отримати відомості про застосований під час захворювання лікуванні. Велике практичне значення має прийом різних внутрішніх засобів, головним чином проносних і болезаспокійливих. Останні, як відомо, ускладнюють діагностику, стримуючи скарги на болі, пом`якшуючи деякі об`єктивні ознаки. Застосування проносних вельми небезпечно, і, отже, виявлення такого факту змінює в деяких випадках подальшу терапію.
Бауер і Кларк встановили, що серед померлих від ускладнень гострою апендициту 92,3% хворих лікувалися під час нападів тими чи іншими проносними. І. Д. Анікін і Н. Н. Самарін, за матеріалами хірургічного відділення лікарні ім. Мечникова, також відзначили велику частоту важких перфораций червоподібного відростка у хворих, які приймали проносне. Неприпустимість такою роду терапії не вселяє сумніви. Слід зазначити, що завдяки санітарнопросветітельной роботі серед населення і доступності безоплатної лікарської допомоги в СРСР число хворих, які намагаються лікуватися домашніми засобами, досить невелика, чому і прийом проносного без призначення лікаря в разі «гострого живота» зустрічається все рідше і рідше.
